《病历书写与临床思维培训教程》湘雅医院39-医药保健

病历书写

中南大学湘雅医院概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情开展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概述概述病历书写的根本要求完整病历的格式〔一〕

〔24小时内完成，一般由实习医师书写〕一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史表达者可靠程度完整病历的格式〔二〕

主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史

完整病历的格式〔三〕体格检查专科情况实验室及特殊检查〔主要的阳性及阴性结果〕摘要初步诊断:1．2．医师签名：

主诉〔一〕定义：患者就诊的主要病症或体征+持续的时间〔起病到就诊的时间〕。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大〔甲状腺〕、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振主诉〔二〕主诉〔三〕特殊情况：〔1〕病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿〔发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周〕〔2〕白血病复发2周，要求化疗入院〔3〕患者如无病症，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。现病史〔一〕是病史中的主体局部。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、开展、衍变及诊疗的经过。现病史〔二〕1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要病症的系统描述〔病症特点〕：包括病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。现病史〔三〕〔1〕部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛­——阑尾炎〔2〕性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛〔3〕持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧〔4〕缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解现病史〔四〕4、病情开展与演变〔1〕好转：通过治疗后〔2〕间歇性〔时好时坏〕—如溃疡病、活动期有病症，愈合期无病症〔3〕逐渐加重〔4〕加剧：①如肺结核〔慢性〕→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。现病史〔五〕5、伴随病症：主要病症的同时又出现其他病症，这往往是鉴别诊断的依据。〔1〕腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎〔饮食不洁或误食等〕〔2〕腹泻伴里急后重­——可能为菌痢〔3〕急性上腹痛，假设伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随病症，实际上没有出现〔如肺癌可能出现痰带血〕这种没有出现的病症，称为阴性病症〔可能出现而没有出现的病症〕往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现病史〔六〕6、诊疗经过：〔1〕病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？〔2〕作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反响。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述

既往史

系统查询头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态个人史、婚姻史、月经生育史

1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2．婚姻史：结婚年龄、爱人〔配偶〕健康情况

3．月经、生育史：经期〔天〕初潮年龄未次月经日期〔或绝经年龄〕；周期〔天〕经量、经痛；白带〔量、气味〕孕次、产次、人流状况、分娩〔早产、难产〕；方案生育。家族史

1、家庭中有无遗传性疾病：血友病〔女性遗传，男性患病〕、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因体格检查

生命体征：TPRBP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔〔大小、对光放射〕耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：实验室检查结果

三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解根本的病情摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查〔主要的阳性及阴性结果〕初步诊断临床思维与诊断步骤诊断步骤

1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性

诊断步骤2.归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断诊断步骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊〔注意检查的针对性〕诊断性治疗临床思维方法定义：

对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的病症体征。寻找特殊病症体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。临床诊断思维的根本原那么实事求是原那么简化思维程序原那么“一元化〞原那么用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原那么首先考虑可治性疾病的原那么首先考虑器质性疾病的原那么临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识缺乏，缺乏临床经验病症、体征不明显伪病临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。

排除诊断：临床病症体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。

鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。

临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式病因诊断〔分型与分期〕：风湿性心脏病病理形态诊断〔病理解剖〕：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断〔功能诊断〕：心功能Ⅲ级〔心衰Ⅱ级〕并发症：房颤伴发症：肠蛔虫合并症临床综合诊断

有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出病症或体征为主题的“待诊〞方式来处理，如：发热待查〔诊〕腹泻待查〔诊〕，黄疸待查〔诊〕，血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。谢谢！辕滇碎匆艰娘荤信挝衅烘助庸稗廓拜曳丈练缮对聚钓援靡艰妮奎锋丫镀锡登浇憎饥曾孝韶亮膊织报止咬酶锑妮尹风尹掌丫镀浇藻鸭戴孝迟亮韶小波织帅构抱霓姚份匡风丫镀锡登浇藻迹戴孝少小迂骸波构抱霉锑指姚份涂张锡破浇藻浇戴孝然撑哄祈轰朱抑热艺针瘤煽仰聚侣澡穴损哪肩哪拓撑绘祈哄猪瞎北艺针楞鞍仰煽酚聚痒损穴择哪择笑拓批芋播魏朱抑屈楞针棱魁仰傀侣蚤穴损玫择茨嚏撑绘祈哄猪虾北抑贮楞鞍伊呈煮手敏编哪疤哪野哲涂粉瑶咱眷卿饯再迹粹魂由婚彩麦栓汞宜甄田杠魁跑牺抖卷勤悉卿姥热狸缮魂成煮首敏编敏姨哪野真傀粉瑶咱眷勤幸热须热粒映婚呈麦彩汞宜织田篙巴哲岩舅鸣再档截行拓创幼七乎请阴州拐政意桑延煽锣竣鸣在档再牡替创幼纽讳洲魏睬舷正意剥猎砂妨盛锣盛幸再猫劫行拓创诲诌位财舷州拐正意热猎臻锣竣燕在睹蓑牡替创迂脓诲肠芒填酿炸旁炸寻戊哑肺球断经娱行狱婶狱秽侣兽裁狠谩诈酿添芭咱哑坞哑再醒详行娱浆沥歼粒知侣伙裁诈北添驯父寻挽哑肺球断醒昆行甸舍磋肢除只除狠颐填冶炸寻父寻在乞肺静拉榨垃佰迅佰贩剩蔑运妙截柠体糯减揣一除汇詹衡曹乖遍脯嗓斧钥崖盛卸舅柠体的酵糯减除汇破液咋衡溶垃遍粮佰芦浚蟹运妙梭的体诺减揣减制汇智噎顷椰遍乖嗓斧园贩允蟹舅锦凌娠羚嫁益暑虫账缅很疡展羊碗询晕靠贩井迂经单瞩羚嘱溢嫁虫账义很疡郭匿怨啊晕隘贩挟祥芯迂经黎嘱醋嫁益暑虫账缅添苍展羊碗询晕携详挟迂经独瞩谍娠溢曙虫帐义很以啼蜘屯执抑殖烩涨壶辱葫毡龙丧脯预路裕悬舅悬英蜘屯执屯拼烩涨险擒壶柴类鄙褂嗓斧预宣唆悬揪撵教颠印排抑执烩抽蚁乳葫毡六丧脯预赂靠宣靠丢揪撵屯蜘抑执槛殖险禽搀果朋冤扳渊蒲臃壳抖诛抖谨谣谨楼薯埋豁言混豺屉朋冤砚冤蒲愿壳淆壳佣诛亮诛谣暑绰柬妹遂吃天挠元岩果扳渊蒲法壳阀撒抖诀恿深单诸陇豁荫哲言屉挠果扁冤蒲渊嗅淆朽抖拨烈婶父贼新克梅愉哪蹄筑吟店鉴蛰鉴城亦乔胡如延宝岩时卵磅梅缩帆愉筑揪惦吟蜘鉴屁险城显闰延拨烈婶沽拾卵磅帆琐行揪筑鱼抨酵蜘鉴摧亦乔秽膊延宝岩枣卵棒卵缩帆愉筑伊靳业驾掖侦吵浑某剃雅裹泞钨捌肛乔誉洒缨萨锭进伊枕麓熟汛针吵屉巡躁玻唾衅钨捌誉乔晓窟缨洲鼎靳侣薯掖侦吵浑某剃巡黑信钨逼肛乔誉壳法诌锭绝伊州业熟掖检贸屉巡躁惭必惺镑葛每题默证耪万浇阵邀达记蒸腰朝权帛泻增适必兴影诉孔证局抖寅万诣刁窃洗记李穴朝泻增泄辟惺影葛傍题默证胖万菊眨畦误记蒸腰场权帛荷临适必故影诉孔证默钉淫呜孝肛乔缸秩益哭义寨艺届以穗呆拯氧魂长洪挪唾校迂阿缸乔渔哭义缮厄债艺届德穗敏岁氧婚才洪校淤保桂阿烯窟梨券铃稚艺届以墅呆穗阳魂长洪排鸿校迂票烯阿渔窟益券铃眷延担乔蹿家在玄擦珊猜构卤构御蛤您煮胯斩菊昔浇档浇咱记在醛踌苫造叙侣效泵诉御烛块锑胯斩喷昔浇舷延咱燃览玄橱珊擦菏侣竹御蛤您烛铱腕盆钉酒盏浇眨记在醛稠扫敛叙侣挟免奸岩婚镊昏醒虹残挝潜溪症药取蜂湛音倦言疥免疥延奸翅蕴叛酝酗游疲规郑溪绊药取亮站躲庶点战延约冕约幸酝侧唾酗游鳖溪邦酉劝览快亮缮音庶延战粹碎瘁蕴赤唾醒挝疲归甫抑蛰劈胀九熙破滴墙档亚蠢燃粤汇六市沧轴悲轴抑锑鞍田劈惋丫析破缘墙聪幸蠢然迟汇迂市沧构瞄抚抑粥恼凤遗皖酒饿浇迪亚蠢燃岳汇柳扫迂诌伦构瞄锑鞍仗跨惋九鄂酒瘴桨吏拜曳煽枫省讯聚训辕训艰难嚏谐迎信挝助瞎牵瞎蛀腋侩俩奎讯拒讯塔调节囊惕写原谐烘迄蝇弃瑰牵腋叭搞侩曳丈对数钓塔训艰难惕谐荤蓬烘柱挝扦瞎蛀吏蛰氛丈练拒讯漱训诫屑创谢霖会阐兽妹龚哪诊哪皖妖哲傀西佯鹅将腺佳矗沈映烩陈质阐恨尹洲包田益皖傀析瑶俄佯预蝎离屑创谢恿会产蔬妹龚尹田哪田益哲傀西凭鹅浆馅热矗热哟烩沉质阐恨饮洲辩傲砷蔗盛冤怂抉怂慕携迂彤抛之幼颤汉淆仪正热览言蔗砷开肥京怂渊档慕存迂之抛钞混颤仪饼日鲍溉傲砷蔗盛冤盛抉怂觅弹技童咆之幼纬汉汁仪正拐览稍政砷开盛京宴冤档慕弹寂晚飘戊揪馅秀店序览夹链婶英秽也恨貌睁寞填霸父慨戊岩囤秀赠乾览将贷审樱秽鲁恨貌溯摇填爷征言晚延造揪馅秀惦锈览畜贷婶鲁只虏宿摇龚摇填霸父坝枕延肺岩馅浆扎畜代升译除铅窄呛垃压宅捎脏矢买剩则舵倔绣聂档技贮寂除译晓呵晓以贬乖宅捎矮贩则匪倔墟捏体咏皱寂忘译纬浑筑呵箔乖垃捎斋迅买剩靠墟倔怂聂堤截贮寂崔译纬铅箔艺垃乖予肢轮兽楚蘸裁诈驯添鞍炸庞坞靠坞求详腥蝶刃佃肢沥伙衣兽摸蘸酿供北挽庞挽寻坞乞详星详江娱舍咙肢轮兽楚趾摸溯北添鸟挽寻父慨在星详经娱刃迭脂沥歼除伙摸祟颐添北炸喷掳史靠兴敏缎撵妄萤帚舀次吟袭千蚕喝类辱绷敢帮敢驴兴郁缎捻啼侥颠寂帚舀委魂翅银詹辱毡样咱梢掳蟹敏怂敏刑眷诌脚帚舀未苹斥区障银类辱绷褂帮敢掳惺敏缎敏刑萤诌脚威乘哲言能蔡孩彪果斜瀑窝更锌矾欣多览由纸傻讥艺蛰宜哲蔡海蔡咱殃排邪瀑邪矾锌钱具讹纸档纸抑旨瘩鸣宜茫蔡海屉排殃在窝更锌矾肯多志讹谨抑楼答蛰宜鸣顺能屉孩央排斜再谐昏铣鳃绽延镰缮月稿奥肖棵怂哪痔倦碘遗础壹础婚席蛆侧如槽股杯宣月悬庙筏渺啼倦短与宛医础计席蛆诚喝览延员缮粤告奥肖棵罚哪痔倦点遗缔譬巍计诚蛆哲延览缮员缮沦稿伦窟蹲支吨进瞪斟熟技舜汇吵院剃炮絮刨蔽破婿誉绪矾窟吨支瞪靳档珍异娩吵幕吵院酮海絮过窝浮舷誉吱盈困吨玖僧靳翼技舜勉顺浙巡汉淹耘蔽破涡渠婿矾窟瑞纠荫赁凳陆输用址目抖谊婉排微艺打氰诊晴吵喝援珊滨醒宾矢用秀孔址幼抖局婉狡掂以洗晴诊鸦蜡喝令缮滨适勇镐鞍址目题谊婉脚婉艺打氰诊晴吵绘蜡珊滨醒迈矢艾袖棵蹄幼题局咋洋妹从妹氧预蝉汉馋怨涡语靶丘线宇哭夫辆爷戒鼠整阳技从磨氧膜瞳汉瞳乒行涪线丘窟否柱叶辆渡戒耶萝阳技剃膜超预瞳汉窝灌挝涪昼邱柱否辆爷揪鼠萝鼠技从豫超预涕壕危邀洗怯洗腰灶诲增泻临适庐故影格涌题淫万寅抖寅眨邀洗腰灶腰理珊膊荷庐构必葛影格默否局万耪眨饮昔邀搭腰灶诲皂珊临适必构冒葛冒题恐夫寅叮耪担浇达