医院病历书写基本规范与管理制度

医院病历书写基本规范与管理制度一、前言

为加强医院病历管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《医院病历书写基本规范与管理制度》。本制度适用于全院所有医务人员，旨在规范病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历质量。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

3.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式。电子病历应及时上传至医院信息系统，纸质病历按照规定归档存放。

4.病历保存场所：设立专门的病历存放室，确保病历的安全、保密和便于查阅。

5.病历保存要求：病历应保持清洁、整齐、完好，防止遗失、损坏、篡改、泄露等情形发生。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，按照规定程序进行销毁。

7.病历保存责任人：科室主任为病历保存的第一责任人，负责本科室病历的保存管理。

8.病历保存检查：医院定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

9.病历保存异常处理：如发生病历遗失、损坏、篡改等情况，应立即报告院领导，并按照规定程序处理。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）及时性：医务人员应当及时书写病历，记录患者的就诊、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。

（3）完整性：病历内容应全面、详细，不得遗漏重要信息。

（4）逻辑性：病历书写应遵循医学逻辑，确保记录的合理性和连续性。

（5）清晰性：病历书写应字迹清楚、表述准确，避免使用模糊、含糊的词语。

2.病历书写规范

（1）病历格式：按照国家卫生健康委员会规定的病历格式书写。

（2）病历内容：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等。

（3）签名要求：医务人员应在病历上签名，明确责任。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）及时归档：病历应在患者出院或就诊结束后及时归档。

（2）分类归档：按照病历类型、患者就诊时间等分类归档，便于查阅。

2.归档流程

（1）整理：医务人员负责整理病历，确保病历的完整、顺序正确。

（2）审核：科室主任或指定负责人对病历进行审核，确保病历质量。

（3）归档：将审核合格的病历按照规定顺序、地点进行归档。

（4）登记：对归档的病历进行登记，记录归档时间、地点等信息。

3.归档要求

（1）病历归档应按照规定顺序摆放，便于查阅。

（2）病历归档场所应保持整洁、干燥、防火、防盗等条件。

（3）定期检查归档病历，确保病历安全、完好。

4.病历归档责任人

（1）科室主任为病历归档的第一责任人，负责本科室病历的归档管理。

（2）指定专人负责病历归档工作，确保归档工作的顺利进行。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）合规性：病历查阅需遵循相关法律法规及医院管理制度，确保患者隐私权。

（2）必要性：查阅病历需与医疗活动、医学研究、教学、质量控制等相关，不得随意查阅无关病历。

（3）权限管理：根据查阅人员的职责和需求，设定不同的查阅权限，严格控制病历信息的使用。

2.查阅流程

（1）申请：查阅人员需向医务部门提出书面申请，注明查阅目的、范围和期限。

（2）审批：医务部门对查阅申请进行审批，批准后方可进行病历查阅。

（3）查阅：查阅人员在规定的时间、地点进行病历查阅，不得擅自带走病历。

（4）登记：查阅人员需在病历查阅登记簿上签名，记录查阅时间、目的等信息。

3.查阅要求

（1）保护隐私：查阅病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者信息。

（2）保持原状：查阅过程中，不得涂改、损坏病历，确保病历的完整性。

（3）信息安全：查阅病历时，应注意信息安全，防止病历信息泄露。

4.查阅范围

（1）医疗活动：医务人员为患者诊疗需要，可查阅患者病历。

（2）医学研究：研究人员在获得批准后，可查阅相关病历资料。

（3）教学：教学活动需使用病历时，经医务部门批准，可查阅相关病历。

（4）质量控制：医疗质量管理部门可查阅病历，以评估医疗质量。

5.查阅责任

（1）查阅人员：查阅人员需对查阅的病历内容保密，不得泄露患者隐私。

（2）医务部门：医务部门负责病历查阅的审批、监督和管理，确保病历查阅合规。

（3）病历管理部门：负责病历的保管和提供查阅服务，确保病历查阅的顺利进行。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）合法性：病历复制需符合国家法律法规及医院管理制度，尊重患者隐私权。

（2）必要性：复制病历应出于医疗活动、医学研究、法律诉讼等正当需求。

（3）审批程序：病历复制需经过医务部门审批，严格按照规定程序进行。

2.复制流程

（1）申请：申请人向医务部门提交书面申请，注明复制病历的目的、范围和数量。

（2）审批：医务部门对复制申请进行审批，批准后方可进行病历复制。

（3）复制：申请人按照审批内容进行病历复制，确保复制内容的准确无误。

（4）登记：申请人在病历复制登记簿上签名，记录复制时间、数量等信息。

3.复制要求

（1）准确性：确保复制的病历内容真实、准确，不得篡改或遗漏。

（2）安全性：复制过程中应采取措施，防止病历信息泄露。

（3）保密性：申请人需对复制的病历内容保密，不得擅自传播或泄露。

4.复制范围

（1）医疗活动：医务人员为患者诊疗需要，可复制相关病历资料。

（2）医学研究：研究人员在获得批准后，可复制相关病历资料。

（3）法律诉讼：因法律诉讼需要，可复制相关病历资料作为证据。

（4）患者本人或授权代理人：患者本人或授权代理人可申请复制病历。

5.复制责任

（1）申请人：申请人需对复制的病历内容保密，不得泄露患者隐私。

（2）医务部门：医务部门负责病历复制的审批、监督和管理，确保合规。

（3）病历管理部门：负责病历的保管和提供复制服务，确保病历复制工作顺利进行。

6.复制费用

根据医院规定，病历复制可能产生一定费用，申请人需承担相应费用。具体收费标准由医院财务部门制定并公示。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）必要性：在特定情况下，如医疗纠纷、法律诉讼等，为保护病历的真实性和完整性，需要对病历进行封存。

（2）及时性：发现需要封存的病历时，应立即采取措施，防止病历被篡改或损坏。

（3）合规性：病历封存应遵循相关法律法规和医院管理制度，严格按照程序进行。

2.封存流程

（1）申请：由申请人向医务部门提出书面封存申请，说明封存原因和范围。

（2）审批：医务部门审查申请，批准后通知相关部门执行封存。

（3）封存：在医务部门监督下，由病历管理部门对指定病历进行封存，并加贴封条。

（4）记录：封存后，应在病历封存登记簿上详细记录封存时间、原因、封存人等信息。

3.启封管理

（1）申请：需要启封病历时，申请人应向医务部门提出书面申请，说明启封理由。

（2）审批：医务部门审查启封申请，批准后方可进行启封。

（3）启封：在医务部门监督下，由病历管理部门执行启封，并记录启封时间、原因等信息。

4.封存与启封责任

（1）封存责任人：病历管理部门负责封存工作的执行，确保病历安全。

（2）启封责任人：启封时，申请人及相关人员需对病历内容保密，防止信息泄露。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）标准化：遵循国家和医院病历书写标准，确保病历质量。

（2）持续改进：通过病历质量检查，发现问题及时整改，不断提高病历质量。

（3）全员参与：全院医务人员共同参与病历质量管理，形成良好的病历书写氛围。

2.质量管理措施

（1）培训：定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力。

（2）监督：设立病历质量监督小组，定期检查病历质量，发现问题及时反馈。

（3）评价：建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化评价，激励医务人员提高病历质量。

3.质量问题处理

（1）发现问题：在病历质量检查中发现问题，应及时向相关医务人员反馈。

（2）