平顶山心医堂心理咨询工作室：《儿童青少年社交焦虑症》-许允刚(临床心理学博士)

儿童青少年社交焦虑症的教育干预和心理辅导

——心医堂科学家庭教育专题系列课程主讲许允刚临床心理学博士焦虑症介绍

社交恐惧症又名社交焦虑症、见人恐怖症是恐怖症中最常见的一种约占恐怖症病人的一半左右，社交恐惧症是一种对任何社交或公开场合都会感到强烈恐惧或忧虑的精神疾病患者，对于在陌生人面前或可能被别人仔细观察的社交或表演场合有一种显著且持久的恐惧，害怕自己的行为或紧张的表现会引起羞辱或难堪，有些患者对参加聚会、打电话到商店购物或询问权威人士都感到困难。

焦虑症介绍

近年来，成人社交焦虑障碍受到了前所未有的广泛关注，但有关儿童青少年社交焦虑障碍的研究相对较少。回顾当今人们对儿童青少年社交焦虑障碍的诊断、评估、治疗，以及有关流行病学的基本知识和观点。儿童社交恐惧的病因

a、教养方式：虽然新近的研究着眼于社交恐惧症，但无论那一类恐惧症皆与心理成长中的教养方式有关。如：过分严厉和教条化的教育，会使人理成长单一，使其社会理解和适应相对较低，难于对客观事物做出判断；过分粗暴或压抑的环境，也会使人的心理发育受到扭曲，对外界事物出现错判或误判。b、遗传及因素：此症与人的特征有关。比如，3岁表现胆小、羞怯者，成年往往较发生社会交往恐惧症。遗传因素在恐惧症中的也日益受到。c、生物学因素：有人推论，恐惧症存在突触后5-HT能受体超敏感的。精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、广泛性焦虑症等所致。儿童社交恐惧的临床表现：在陌生环境中表现为过分害羞、尴尬，对自己的行为过分关注、或进入新环境时自己到和，或出现哭闹、不语、退缩。儿童社交恐惧的诊断标准：儿童社交恐惧症的诊断标准(CCMD-3)[F93.2]一、症状标准：1.与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，有社交回避行为；2.与陌生人交往时，患儿对其行为有自我意识，表现出尴尬或过分关注；3.对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出；4.患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。二、严重标准：显著影响社交（包括与同龄人）功能，导致交往受限。三、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已1个月。四、排除标准：不是由于分裂症、心境障碍、癫痫性精神障碍、广泛性焦虑障碍等所致。儿童社交恐怖症的治疗一般采用综合治疗,以家庭疗法和行为疗法为主。1.家庭治疗内容为:①改变父母的教养方式;②解决家长自己的心理问题;③改变孩子的成长环境。2.行为治疗—系统脱敏疗法的步骤:①先由父母陪同去接触陌生人,特别是同龄的小朋友,由陌生—认识—熟悉,扩大交往范围,达到降低与人交往时恐惧、焦虑的目的;②通过玩具、书等吸引其他小朋友主动和他交往,让孩子独立的、被动的交往;③鼓励孩子和相对熟悉的小朋友主动交往,增加交往的次数;④通过大量人际交往的学习、锻炼,增强自信心,能主动去和小朋友交往,面对陌生环境焦虑、紧张消失。诊断和评估注意事项：对未成年人进行社交焦虑障碍的评估是一个复杂的过程：

评定标准并不能完全解释不同年龄段的儿童青少年在社交焦虑和社交恐惧方面的发育水平。要把社交焦虑障碍的症状与那些以焦虑和回避为特征的其他儿童期焦虑障碍进行区别，常常是很困难的。用来诊断儿童青少年社交焦虑障碍的有效评估技术仍处于初级发展阶段。如果注意这些问题，得出准确的诊断也是有可能的。诊断和评估注意事项：诊断儿童青少年社交焦虑障碍的标准与成人不同：

发育过程的作用被更多地考虑进去。儿童受到多种社会交往的相互影响，并对于自身心理障碍的认知能力比成人更有限（Beidel,1998）。诊断和评估注意事项：诊断儿童社交焦虑障碍，应具备的条件：

与熟人已建立一种相称的社会关系的能力，这将有助于排除发育障碍，如孤独症或阿斯伯格（Asperger’s）综合征。确定社交焦虑是发生在与同龄人相处的背景下而不是在和成人相处时，因为许多孩子有时在成人面前很害羞和拘谨。与成人不同，有社交障碍的儿童没有自主能力来选择逃避令其害怕的场合，他们也不能辨认导致焦虑的拘谨本性。尽管诊断成人社交焦虑障碍时，要考虑自身对过度社交焦虑的自我认识能力，但对儿童进行诊断时不需考虑这方面的认知能力。症状持续的时间起着决定性的作用（一）

对于鉴别心理障碍和短暂的害羞。区分社交评价性恐惧和伴随儿童青少年在性格发育时的社交抑制。症状持续的时间起着决定性的作用（二）

18岁以下未成年人，症状持续时间必须至少有6个月，但成年人不需要以此作为诊断的标准。年幼儿童中，其早期发作和慢性病程往往提示这一障碍是作为一种未能达到预期功能水平，而不是一种理想功能水平的下降。当青少年发生此类障碍时，常表现为社交能力和学习能力的下降。儿童社交焦虑障碍的症状（表1）

DSM-IV(APA)(1994)Beidel

等(1991)Albano(1995)Schneier&Welkowitz(1996)

哭泣哭泣哭泣（幼儿）对陌生人易产生持续的恐惧（学龄前）

依赖回避行为反应依赖（幼儿）依赖（学龄前到小学3年级）

拒绝上学拒绝上学避免成为注意的中心（年长儿童）社交接触时退缩拒绝讲话，尤其在学校中（特别是学龄前到小学4年级）

发脾气在班中朗读或到黑板上书写时感焦虑抱怨胃痛抱怨胃痛（尤其是幼儿园到8年级儿童）

冷漠抱怨胃痛消极的自我中心和自我贬低拒绝上学（幼儿园到8年级）

紧随熟人有较低的认知能力异常的兴趣极少或无朋友（所有年级）

考试焦虑较高的特质焦虑口吃回避在别人面前换衣服（6~8年级儿童）

躲避教室烦躁长时间独自室内活动（尤其6~12年级）

班级表现下降极少与人眼神接触回避约会及其它社会团体活动（高年级）

人际交往时封闭甚

至缄默症讲话咕哝长期独居活动（5~12年级）

在不熟悉的社交情

景中特别胆小语音颤抖考试时过度焦虑（所有年级）

拒绝参加团体活动害怕大声在班上讲话（所有年级）

回避适合其年龄的

社交活动和约会咬指甲

与正常儿童或有过度焦虑障碍的儿童相比，患有社交恐怖症的儿童（Beidel1991）：

具有较低的自知力。有较高的特质和在正式场合表现焦虑。有更多的行为退缩和抱怨身体不适。严重社交焦虑障碍的儿童，在班级中有拒绝到黑板上书写或对朗读的出现焦虑。社交焦虑障碍的儿童还表现出消极的自我中心和自我贬低，会经常抱怨有胃痛和不适，对同龄人很少感兴趣，还有口吃、烦躁，极少与别人有眼神接触讲话咕哝、语音颤抖、咬指甲等。（Albano1995)DSM-IV诊断标准的不足

虽然提出了儿童社交焦虑障碍的临床表现，但没有详细描述这种障碍在不同年龄儿童中是如何表现的。在儿童发育过程中出现的问题对于诊断本病却是关键的。例如学龄前儿童对陌生人产生焦虑是正常的，但对于青少年来说，就与其年龄发育的水平是不相称的。鉴别诊断

正常的社交焦虑：

人们一般都会经历短暂的社交羞怯和焦虑，这是在某些正常发育阶段的特征。遇到陌生人后，年幼儿童常会经历一段时间的焦虑，而青少年则总是关注别人对自己的社交评价。研究指出，儿童社交恐惧与其它的儿童期恐惧不同，它并不是短暂的，而常会持续其整个青春期（Achenbach,1985；Kagan&Moss,1962）。

在临床鉴别时要区分正常生长发育过程中的恐惧和具有临床诊断意义的恐惧：

一般认为，病理性的焦虑具有不随时间延长而减轻症状或减少对日常生活影响的性质，但目前仍缺乏客观的标准供临床工作者来评估这些状况（Albano等，1995）。在许多病例中，评定儿童青少年的社交焦虑障碍时，考虑其发育水平是很重要的。回避反应

DSM-III-R(APA,1987)将社交焦虑障碍和儿童期回避障碍列为两个相互独立的诊断，但两者的症状有重叠，后者在DSM-IV中被略去。然而回避社交活动也是重性抑郁症、恶劣心境和弥漫性发育障碍的特征。确定回避反应是因社交焦虑而不是由其它因素引起，这对于诊断儿童和青少年社交焦虑障碍也是很关键的。选择性缄默症

不是一种独立的心理障碍，而是社交焦虑障碍的变形。这两种障碍都表现为过度羞怯、胆小、社会退缩、害怕社交窘境等症状。两者对药物的治疗反应也相似，但两者的鉴别诊断较复杂。建议病例中如有明显恐惧、回避社交场所、特殊场合中拒绝讲话等症状时，可同时下这两种诊断。拒绝上学

社交焦虑儿童常会拒绝上学，但拒绝上学有许多原因（如分离性焦虑），应仔细评估儿童拒绝上学的动机。更应注意的是，儿童社交焦虑障碍的症状不仅限于学校中，也可在其它社交情景中出现。特异性恐怖症

有许多原因可能造成恐惧，要确定如害怕在外人面前换衣服的儿童恐怖症的起因是较困难的。如果儿童对社交焦虑和躲避仅是因为害怕被别人评论以及害怕由此可能引发的困窘不安和羞辱感，那就可以诊断为社交焦虑障碍。社交焦虑障碍的儿童的起病年龄比患特异性恐怖的儿童更低，其功能失调更严重，更可能具有抑郁障碍的病史。广泛性焦虑障碍(GAD)

GAD儿童比社交焦虑障碍儿童有更广泛的焦虑范围。即使在独处或没被他人注视、评论时，也会感到焦虑不安。

GAD儿童比社交焦虑障碍儿童较少回避那些会被别人评论的场合。对考试和学校活动有广泛焦虑是GAD儿童的特征，但只对正式考试场合有特殊焦虑的儿童应被归在社交焦虑障碍一类。评估社交焦虑障碍的一些症状是可以观察到的，但另一些自身内心体验只能通过儿童的自我报告才被发现。要确保能得到最综合的客观评定，必须对知情人（包括儿童、父母、老师等）进行多方面的了解。儿童和青少年社交焦虑障碍常用的评估工具（表2）评估工具

工具的类型

儿童恐惧评定修订表

(FSSC-R:Ollendick,1983)

在80种不同情景中，对恐惧严重性的自我评定（其中5项是学校背景）

惧怕否定性评价量表

(FNE;Watson&Friend,1969)

适用于青少年的自评

社交回避及社交窘迫量表

(SAD;Watson&Friend,1969)

适用于青少年的自评

儿童社交焦虑修订表

(SASC-R;LaGreca&Stone,1993)

社交焦虑严重性自评

儿童社交恐怖症、焦虑症调查表

(SPAI-C;Beidel等,1995)

在社交焦虑障碍DSM-IV标准基础上经验派生出的自评

儿童自知测验

(SPPC,Harter,1982,1985)

有分别测量社交、认知、身体和一般自我价值四个分表的自评

马特松少年社交技能评定表

(MESSY;Matson等,

1983)

对社交技能五个因素的自评，并行有教师所做的评价

评估儿童和青少年焦虑障碍的重要方面还包括焦虑症状的发生、发展和具体表现，以及儿童的发育史、医疗史、上学和社交史、家族精神病史、儿童的心理状况、学校表现（美国儿童、青少年精神病协会，AACAP,1997）。这些信息对于鉴别诊断社交焦虑障碍和一般社交焦虑及儿童期其它焦虑障碍是很关键的。自我监测（如记日记）、行为观察、认知评定、精神生理学评定和家庭评定，对鉴别诊断具有更深远的辅助意义。流行病学总体患病率：焦虑障碍是儿童和青少年中最常见的精神障碍，也是他们拒绝去精神卫生机构就诊的重要原因。但文献中极少报导儿童和青少年社交焦虑障碍的患病率，也难以被证实。一项对美国210名8岁、12岁、17岁儿童的流行病学研究(Kashani&Orvaschel,1990)发现，1.1%的儿童符合社交焦虑障碍的诊断标准。新西兰的一项流行病学研究(Anderson,Williams,McGee&Silva,1987)报导了11岁儿童中的患病率为0.9%。

Strauss和Francis（1989）发现，焦虑障碍门诊的儿童中几乎9%的人符合社交焦虑障碍的诊断，而与拒绝上学无关。

Last,Perrin,Hersen和Kazdin(1992)报导，有14.9%的儿童诊断为社交焦虑障碍，且终生患病率为32.4%。治疗

对焦虑障碍儿童的干预措施应当是多维的，包括心理治疗、对父母及儿童进行有关心理障碍本质的心理教育、和初级治疗医师及学校有关人员联络，必要时药物治疗(AACAP,1997)。心理治疗

当今用于儿童社交焦虑障碍的最常用的治疗手段。个体心理治疗认知行为治疗是目前唯一获研究数据支持的心理治疗干预方式。行为治疗，已被用于治疗儿童焦虑障碍达几十年，并有普遍较满意的结果。March和Albano指出，系统脱敏疗法对年长儿童及青少年的效果最好，而对年幼儿童，则很难做到生动想象和肌肉放松。Hope和Heimberg(1993)阐明了作为社交焦虑障碍特征性的、惧怕别人对自己作否定评价的恐惧，是一种认知结构，它需要通过直接的认知干预治疗进行矫正(Albano等，1995)。

已成功应用于治疗（被）评价焦虑、青少年羞怯、儿童期社交焦虑障碍的心理治疗：

重建认知技术(Cavallaro&Meyers,1986;Stevens&Pihl,1983)

解决社交问题技能的训练(Christoff,Scott,Kelley等,1985)

儿童社交效果治疗(SET-C；Beidel&Turner,1998)

精神动力性心理治疗着眼于潜在的恐惧和焦虑，也被应用于焦虑儿童的临床干预（AACAP,1997)

认知-行为疗法仍然是治疗儿童社交焦虑障碍的有效选择。家庭和父母的作用（一）

有必要让父母认识这种障碍的性质及治疗过程，懂得自己在帮助孩子恢复过程中所起的作用。确保父母能参与医疗，心理治疗过程中父母的参与是很重要的，因为家庭环境可能和其病因学及儿童症状的持续时间有关。由于父母会加重儿童的症状，如不鼓励孩子参加社交活动等，这样就会加重儿童对社交活动的回避反应，因此要对父母进行儿童管理培训，以便改变他们对孩子症状的影响。家庭和父母的作用（二）

有证据表明，个别心理治疗加家庭治疗，对父母进行意外事件处理策略的培训、沟通及解决问题技巧的培训，这样比单独进行个别心理治疗更有效，复发率更低(Barrett,Dadds和Rapee,1996)。侧重于家庭不良相互作用模式的间接家庭治疗，也对减少儿童焦虑症状起着重要的作用(McDermott等，1989)。

Beidel(1998)强调，父母的焦虑障碍会妨碍儿童的治疗进展，因此鼓励患病父母应首先对自己进行治疗，这是很有益的。团体治疗Albano,Marten和Holt(1991)已建立了一种对青少年社交焦虑障碍进行团体认知-行为治疗的模型(CBGT-A)，并论述了这种团体特殊认知发育的需要所在。这个模型兼有心理教育、技能训练和行为暴露，父母的参与起着重要作用。初步的研究资料很支持这种团体治疗的疗效（Albano等，1995）。药物治疗（一）

美国儿童青少年精神病学会（1997）指出，作为临床治疗准则，药物治疗不应被用作儿童焦虑障碍的唯一干预措施，应作为心理治疗的辅助。这将有助于防止药物治疗结束后出现的复发。药物治疗（二）

目前还没有对儿童社交焦虑障碍进行药物治疗的总结性研究。由于样本小，结论很有限。对许多儿童病例，儿童精神病学家只能求助于成人的标准来进行推断（Allen,Leonard&Swedo,1995），因此以往研究的意义也很有限。对成人社交焦虑障碍的研究提示MAOI类、氟西汀和其它SSRI类药物治疗社交焦虑障碍的一般亚型有效(Allen等,1995)。但对儿童青少年在这方面的研究很少。结论

对儿童、青