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文档简介

门诊医生门诊笔录制度1.目的和适用范围本制度旨在规范门诊医生在门诊就诊过程中的笔录行为，确保医疗记录的准确性、完整性和可追溯性。适用于医院门诊部全部临床科室的门诊医生。2.笔录的定义和要求2.1笔录是门诊医生对患者就诊情况进行书面记录的行为，包含但不限于患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。2.2笔录应具备准确性、客观性、完整性和规范性，不能随便涂改和遗漏紧要信息。2.3笔录应使用规定格式和规定的术语，遵从相关医疗规范、法律法规和医院制度要求。3.笔录的制作流程3.1门诊医生应当在患者就诊时，及时记录患者的面诊、问诊、检查和诊断等关键步骤。3.2门诊医生应使用规定的电子病历系统进行笔录，确保记录的完整性、准确性和可追溯性。3.3门诊医生应依照医疗记录书写规范，填写个人信息、患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗方案等必需内容。3.4门诊医生对关键步骤和治疗方案的录入应及时完成，并经过患者本人确认和签名或指纹验证。3.5门诊医生应及时上传和备份门诊笔录，确保数据安全和可查性。4.笔录的保管和归档4.1门诊医生应依照医院规定的时间要求及时将门诊笔录进行保管和归档。4.2笔录的保管应遵从数据保密原则，确保患者个人隐私不被泄露。4.3门诊笔录的归档应依照医院制度要求进行分类、整理和存档，便于后续查阅和管理。4.4门诊笔录的保管和归档期限应遵从相关法律法规和医院制度的规定，不得随便销毁或泄露。5.笔录的审核和反馈5.1门诊医生的笔录应定期进行内部审核，确保记录的准确性和规范性。5.2审核人员应依照医院制度要求对门诊笔录进行逐条审核，发现问题应及时提出看法和建议，并进行整改和反馈。5.3门诊医生应接受审核人员的引导和培训，提高笔录的质量和准确性。6.笔录的违规处理6.1如发现门诊医生违反规定进行虚假记载、擅自涂改或遗漏紧要信息等行为，一经查实，将受到相应的纪律处分，并承当相应的法律责任。6.2违反规定的门诊医生应立刻进行整改，并接受相关培训和引导。6.3医院将建立违规行为的记录和档案，用于日后评优、晋升和考核。7.监督和考核7.1医院将定期对门诊医生的笔录进行抽查和审核，以确保记录的质量和准确性。7.2监督人员应及时向医院管理层汇报审核结果，并提出改进建议。7.3门诊医生的笔录质量将作为绩效考核的紧要指标之一，对于记录质量较低的医生将采取相应的激励或惩罚措施。8.宣传和培训8.1医院将组织相关宣传活动，让门诊医生充分了解和掌握门诊笔录制度的内容和要求。8.2医院将定期组织培训，提高门诊医生的医学文书写作和规范化记录的水平。8.3医院将连续关注门诊医生的培训需求，不绝完善培训内容和方式。9.附则9.1本制度的解释权归医院管理层全部，医院保存对本制度的最终解释和修改的权利。9.2本制度自颁布之日起施行，有效期为5年，届满后需重新评估和修订。9.3本制度如与其他医院制度存

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