新生儿常见院内感课件

新生儿常见院内感染的问题及对策概论院内感染是重要的公共卫生问题，目前没有专为新生儿设定的NICU院内感染的定义。卫生部颁发的院内感染诊断标准，是指住院病人在医院内获得的感染，为住院48小时后及出院48小时内发生的感染称为院内感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始和入院时已存在的感染。概论随着医疗技术的现代化发展，应用侵入性诊疗手段、化学或放射治疗、激素及抗生素疗法等日益广泛，国内外的院内感染发生率均明显上升。不仅给患者增添额外的痛苦，而且延长住院时间，增加医疗费用，造成不必要的医患纠纷。概论新生儿因其生理特点，是医院感染的高危人群，应予特别关注。控制和降低新生儿病房尤其NICU的医院感染的问题，应成为未来我国新生儿医学发展的重要问题。概论国外NICU的医院感染率为11.4%,国内新生儿科院内感染率为4.1%,但不同的地区，不同级别的医院报道新生儿医院感染率远高于此数，达9.05%-15.95%。可能与诊断标准掌握的严格程度不一致，收治的病种不同有关。概论

新生儿院内感染可由细菌、病毒、衣原体、支原体等引起。在此，仅对以下几个敏感性问题加以讨论。新生儿病房医院感染的特点1、易感因素多，感染来源广2、爆发性，聚集性，传播快，病情变化快3、病死率高4、社会影响大医院感染临床特点1、散发感染：呼吸道感染多见2、流行性感染：轮状病毒感染3、爆发性感染：消化道感染为多，如鼠伤寒（一）机械通气相关性肺炎

机械通气相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是经气管插管行机械通气48小时后所出现的医院获得性肺炎为NICU中最常见的并发症，发生率为5.0-69.5％，尤其是在重症监护室(ICU),VAP的发病率显著高于医院其他病区。（一）机械通气相关性肺炎

据国际院内感染控制协会对墨西哥和秘鲁等8个发展中国家NICU中VAP的发病率进行了调查，结果显示发病率为10.6/1000呼吸机使用日，且29例VAP患儿中7例死亡，死亡率为27.1％（一）机械通气相关性肺炎

诊断标准：符合下列条件即可诊断VAP①发热＞3天。②外周WBC计数持续＞20.00x109/L,或较原增加25％，或CRP＞10mg/dl.③气道分泌物涂片G染色发现细菌，或细菌培养阳性。④X线检查出现与原发病灶明显变化的炎性改变（如病灶扩大，新炎性浸润影，局限性肺炎，肺不张）其中肺部X线改变为诊断的必要条件，加上其他3条中符合2条以上即可诊断。（一）机械通气相关性肺炎

董力杰等报道VAP发生率为71.1%(64/90例),其中≤3d患儿感染率为35.7%(10/28),>3d为87%(54/62)。严纯雪等报道VAP的发生率为40.56%(73/180例)。我院阳性率为69.8%(52/81例)机械通气3d以上培养阳性率持续升高。因此,通气的时间越长,发生VAP的机率就越大。（一）机械通气相关性肺炎

呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严,医护人员不注意洗手是造成外源性感染的重要原因,有创性操作，经鼻或口插管,增加了将口咽的微生物直接接种于下呼吸道的危险性;气管插管会破坏会厌部正常屏障,减弱咳嗽反射及纤毛运动;气管导管气囊周围分泌物的淤积和下漏,使细菌极易进入支气管和肺内。（一）机械通气相关性肺炎

近年来细菌生物膜在VAP发病中所起的作用被越来越多的学者所认识。机械通气时细菌易在气管导管表面定植形成细菌生物膜(biofilm,BF),由细菌和自身分泌的胞外基质组成。这类细菌群体耐药性极强,可以逃避宿主免疫作用和抗生素杀伤,导致感染迁延不愈;且细菌还可自BF处向外播散,引起急性感染。如何预防BF的形成以降低VAP的发病率，目前仍是研究的难点与热点。（一）机械通气相关性肺炎

VAP病原菌在不同医院，甚至在相同医院的不同科室都有差别。国内对新生儿NICU中VAP的病原分析指出，新生儿下呼吸道感染以革兰阴性菌为主，可达92.6％感染的前五位病原菌依次是：肺克雷伯菌、大肠埃希菌、念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌属。各个地区、各个时期病原菌可能不同。（一）机械通气相关性肺炎

VAP的病原菌、越来越成为多药耐药菌及难治性病原菌。所以应针对性地使用抗生素，尽量避免长期、滥用广谱抗生素，尤其三代头孢菌素类，可采用降阶梯疗法、序贯用药和轮换用药等方式，以防多重耐药和泛耐药菌株的产生。（二）产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌感染

ESBLs是一类对包括第三代头孢菌素和氨曲南在内的β内酰胺类抗生素具有强大水解作用的酶;携带ESBLs基因的质粒容易在G-杆菌中传播而引起细菌耐药性的扩散。携带ESBLs耐药基因的质粒往往还带有其他抗菌药如氨基糖苷类的耐药基因,从而形成多重耐药,使临床治疗难度大大增加。（二）

ESBLs感染产ESBLs的G-菌株日益增多,ESBLs阳性菌株属于目前临床上具有重要意义的4种主要耐药菌株之一,其治疗困难,病死率高。（二）

ESBLs感染ESBLs引起医院感染是一个全球性问题,可引起医院感染的暴发流行。尤易发生于大的教学医院及ICU等病房中。这些场所广谱头孢菌素尤其是第三代头孢菌素的使用量高,对革兰阴性菌产生的选择性压力大,导致ESBLs产生株增多。此外接受手术和损伤性操作的患者,局部或全身防御机制受损,引起ESBLs交叉感染。

（二）

ESBLs感染国内曾有报道，产ESBLs细菌流行株带有23.1KB质粒，质粒中带有多重耐药基因，在新生儿室内可通过暖箱水传播。有报道新生儿重症监护室内ESBLs的阳性率高达40-60％

（二）

ESBLs感染根据中国耐药菌监测网2007年的统计数据提示，从临床标本中分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs酶率均在50％左右目前NICU中感染的肺炎克雷伯杆菌以产ESBL为主，对常用的青霉素类、头孢菌素类耐药率很高；β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂的敏感性较好，临床上常作为经验性用药，碳青霉烯类是治疗产ESBL菌株感染的首选药物，然而近年药敏率亦有下降趋势。（三）新生儿真菌感染随着广谱抗生素的广泛应用，近年来真菌感染逐渐增加，是NICU院内感染的常见病原菌新生儿深部真菌感染后果严重，但临床表现不典型，容易与败血症等重症感染混淆。需要警惕当感染中毒症状重,应用抗生素治疗效果不佳时,需除外真菌感染可能。应早期诊断和及时治疗。其中念珠菌感染最常见，常并发侵袭性深部真菌感染，治疗较为困难，死亡率高。（三）新生儿真菌感染国外报道白色念珠菌是主要的真菌致病菌,占35.8%～85.6%早产、出生体质量<1500g患儿出生72h,抗生素治疗(特别是三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素)、液体疗法>7d及中心静脉置管>7d、住院时间长、插管术等是真菌感染的高危因素早产和极低、超低出生体质量儿其感染的发病率分别为5%～10%、7%～20%。（三）新生儿真菌感染在NICU，新生儿真菌败血症发生率为0.4‰～2‰，其中极低体重儿(VLBW)为3.8%～12.9%。深部真菌感染发病率在近30年增长了约36倍，以全身性念珠菌病为例，VLBW发病率达0.6%～20%，病死率为11.4%～44%，真菌感染已成为引起VLBW败血症的第三大原因（三）新生儿真菌感染

治疗：氟康唑（大扶康）仍作为首选，具有广谱抗真菌作用，对念珠菌属、新型隐球菌等均有效。是唑类药物中唯一能渗入脑脊液者。其血浆半衰期长，一日1次给药即可如不敏感可改用二性霉素B脂质体，但毒性大、不良反应多。其余抗真菌药物如氟利康唑等在新生儿应用较少。（三）新生儿真菌感染美国新生儿药物治疗手册推荐：首剂12mg/kg，后改为每次6mg/kg，口服或静脉滴注，静脉滴注需30分钟左右。对于在NICU中高风险VLBW预防用量为3mg/kg。该药在早产儿血浆半衰期较长，可达30～180小时，故用药间隔时间随胎龄而异：足月儿出生7天以内，隔日用药1次，7天以上，一日1次；（三）新生儿真菌感染早产儿胎龄30～36周，出生14天以内，隔日用药1次，14天以上，一日1次；胎龄≤29周，出生14天以内，隔2日用药1次，14天以上，隔日1次。用药期间应密切监测肾功能、转氨酶和血常规。（三）新生儿真菌感染

面对真菌感染的日益增加，目前许多学者建议将氟康唑用于NICU中的VLBW的预防性治疗，可能有助于预防念珠菌败血症的发生，并显著降低死亡率，但仍然需要大规模临床研究以确定该方案的安全性和有效性（四）导管相关感染血管内导管应用是NICU一项很重要的技术。经外周中心静脉置管(PICC)、脐动、静脉置管以其操作简单、耐高渗、易护理、保留时间长等特点已普遍应用于早产儿的治疗。它为早产儿的救治提供了重要的血管通路,但同时也增加了局部和全身感染的风险。血管内导管的长时间使用,使NICU导管相关感染的机率明显增加。（四）导管相关感染血管内导管相关感染(intravascularcatheter-relatedinfection)包括：局部感染和导管相关性血液感染(catheter-relatedbloodstreaminfections,CRBSI)。CRBSI已成为早产儿不可忽视的院内感染。（四）导管相关感染Chien等对加拿大17个NICU中19507例新生儿进行研究表明,中心静脉导管的使用率为22.5%。院内感染中36.8%为CRBSI。脐静脉置管者CRBSI的发生率为7.2/1000d,使用PICC者CRBSI发生率为13.1/1000d,而未使用者院内血液感染的发生率为2.9/1000d。（四）导管相关感染出生体质量CRBSI的发生率≤1000g13.6/1000d1001～1500g,10.83/1000d1501～2500g,7.69/1000d>2500g8.46/1000d。（四）导管相关感染国内崔其亮等报道使用PICC者导管相关感染的发生率为4.92%。随着经外周中心静脉置管的普遍开展，导管相关感染的发生率可能会愈来愈高。诊断血管内导管相关感染应根据临床表现,导管培养,血培养结果,结合血管内导管相关感染的定义进行。（四）导管相关感染CRBSI的致病菌以革兰阳性球菌为主。念珠菌引起的CRBSI呈上升趋势。Chien等报道NICU中126例脐静脉插管者发生CRBSI,病原菌中凝固酶阴性葡萄球菌占72.2%,其他革兰阳性菌占11.1%,革兰阴性菌占8.7%,真菌占6.4%。322例经皮中心静脉置管者发生CRBSI,病原菌中凝固酶阴性葡萄球菌占79.8%,其他革兰阳性菌占9.6%,革兰阴性菌占3.4%,真菌占6.2%。（四）导管相关感染国内有报道，重症监护病房血管内导管相关血流感染(CRBSl)常见的致病菌依次为:真菌(36.12%),革兰阳性球菌(34.10%),革兰阴性杆菌(29.18%);其中非白念珠菌为主要的致病真菌(13/17株),真菌所占的比例呈逐年上升趋势;应引起我们的关注。。导管感染的部位局部感染穿剌点的皮肤软组织导管行程周围的管壁及皮肤全身性感染脓毒血症静脉导管相关菌血症细菌性心内膜炎（五）重视消毒隔离国内外均提出严格执行消毒隔离制度是预防新生儿感染传播的关键，其中最强调ICU内手卫生的重要性。医务人员在接触每个新生儿前后均要洗手，这是控制院内感染的关键措施，而不是穿隔离衣和戴帽子、口罩。5步感染途径病原体存在于患儿皮肤或周围物品转移到医护人员双手病原体手上生存至少数分钟未洗手、洗手不充分或洗手液不足医护人员手接触第2个患儿或其周围物品（五）重视消毒隔离在新生儿病房尤其NICU因医疗护理程序多，医护人员接触患儿的机会比其他病房多，因此，手卫生在新生儿医院感染中起了至关重要的作用。在一次全国性的调查中发现，医护人员手卫生的执行率＜60％，而接触患者前进行手卫生的仅35．6％。在工作繁重的条件下，手卫生的依从性下降，也就增加了接触传播的机会（五）重视消毒隔离中华预防医学会医院感染控制分会提出了应严格执行的手卫生标准，并要求在5个关键时刻进行手卫生：接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。因此，新生儿科的医护人员应该严格地、自觉地、主动地做好手卫生。（五）重视消毒隔离洗手的依从性医护人员的手是病原菌的主要传播媒介，由手传播造成的院内感染占30％危重病人多、工作负担重、需要洗手最频繁的ICU工作人员比其他病房工作人员的洗手依从性差病房护士与家庭成员的手带菌状况不同（五）重视消毒隔离医务人员洗手比例

自己报告（五）重视消毒隔离医务人员洗手比例

同事报告（五）重视消毒隔离医务人员洗手比例

实际观察（五）重视消毒隔离NICU消毒隔离措施四大环节

1、工作人员2、NICU病室3、患儿自身4、医疗器械洗手的重要性大量流行病学资料表明，医院感染通常是直接或间接籍手传播，这一途径比空气传播更具有危险性。在阿根庭NICU进行一年的研究，结果表明提高洗手率使新生儿感染率从20/100012.4/1000(P<0.005)医务人员洗手时间实际：平均洗手时间为8.5—9.5s要求：最短洗手时间应为15s（30s）洗手时间不够，达不到除菌要求！影响洗手依从性的原因

皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重影响洗手依从性的原因

人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见流动水洗手正确的洗手方法正确的洗手方法正确的洗手方法手卫生后干手物有调查研究显示：擦手毛巾是储菌源，平均细菌总数