医学正确认识超说明书用药1

正确认识超说明书用药

unlabeleduse

是指临床所用药物超出药品说明书所规定的剂量、年龄、给药方式、适应证和禁忌证等范围,也称超范围用药。

1992年美国医院药师协会(ASHP)明确药品说明书之外的用法〔off-labeluse〕的含义：适应证、给药方法或剂量在FDA批准的药品说明书之外的用法2

超药品说明书用药3“超说明书用药〞包括了两种情形：(1)被纳入诊疗标准的；(2)未纳入诊疗标准的。第2种情况是当前立法、监管的盲点,也是很多医疗纠纷产生的主要原因存在原因药品说明书的限制医学科学是实践科学，药品说明书总是滞后于医学的实践与开展。药品注册说明书的注册信息不一定代表该类药物目前的治疗信息。药品说明书并不是为了设立一个判别良好医疗的标准。特殊人群儿童：经常被排除在新药临床试验之外，因为政府和社会对儿童暴露于一些平安性和有效性没有经过考证的制剂持谨慎态度，因而药品上市时往往缺乏儿童人群的平安性和有效性数据。肿瘤病人：抗肿瘤药物临床试验局限性商业利益考虑上市后药品假设要更改说明书，制药公司也要为药品新的用法提供大量的平安性和有效性数据，FDA对这些数据进行严格审查，方可做出决定，这个过程即费时又费钱，许多制药商出于商业或经济方面的考虑，选择放弃对说明书修改的申请。管理规章的缺陷根据我国SFDA?药品说明书和标签管理规定?第九条：药品说明书应当包含药品平安性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导平安、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。管理规章的缺陷根据?药品说明书标准细那么(暂行)?规定：“化学药品说明书格式〞中所列【孕妇及哺乳期妇女用药】、【药物相互作用】两项不可缺少，应如实填写，如缺乏可靠的实验或文献依据，应注明“尚不明确〞。【药理毒理】、【药代动力学】、【不良反响】、【禁忌症】、【本卷须知】、【儿童用药】、【老年患者用药】、【药物过量】项可按该药品的实际情况客观、科学地书写，其中有些工程假设缺乏可靠的实验或文献依据，可以不写，说明书中不再保存该项标题。

说明书权威性缺乏目前我国药品说明书中临床指导性工程内容缺乏之处有:①规定内容不够具体、全面;②药品平安性工程缺失严重;③内容主次不够清楚;④临床可操作性不强。药品说明书由于这些信息的缺乏，不能起到指导平安、合理使用药品的目的。结果相当一局部的“unlabeleduse〞已得到医药同行间的认可，并经过了反复的临床实践验证，其存在具有合理性并被广泛推广，这些用法大多数都是根据临床经验以及大量的文献报道等而被采用的。但药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，导致临床医生在用药过程中常处于进退两难的地步，一方面因为病情需要使用某种药物，而该药说明书中并无适应症，另一方面如果使用了该药导致了医疗纠纷，自己又拿不出相关法律依据。这就需要有相关法律法规对“超药品说明书用药〞进行标准，以免产生一系列的伦理道德、医患纠纷等问题。存在具普遍性儿科用药意大利PandolfiniC等人对1985年至2004年间Medline和Embase上所报道的儿童的off-label/unlicenseddruguse的文献进行汇总分析:off-label/unlicensedruguse的处方约为11%-80%。

儿科用药BajceticM等人调查了儿科心血管病房2年内的off-label/unlicenseddruguse：共涉及病人544位，年龄在4h到18岁之间，共有414〔占76%〕位病人被给予了1种或多种off-label/unlicensedprescriptions；47%的处方为off-labeluse。儿科用药多方面的研究认为儿童群体中off-labeluse/unlicenseddruguse比成人群体更为常见。在儿童和青少年中使用的很多药品没有被批准用于18岁以下的儿童〔如喹诺酮类、氨基糖苷类〕，或给药途经没有得到批准。肿瘤治疗一项在澳大利亚PeterMacCallumCancerCentre进行的对住院肿瘤病人的off-label/unlicenseddruguse的调查显示：共涉及1351份处方和130位病人，调查期间85%的病人接受过一个或以上的off-label/unlicensed的药物治疗;off-labeluse和unlicenseduse各占18%和4%，其中，剂量与说明书不符合占全部处方的10%，适应症不符合占9%，给药途径不一致占3%。.

抗惊厥药

一项在GeorgiaMedicaidpopulation进行的抗惊厥药的off-labeluse的流行病学的调查显示：off-labeluse的比例相当之高，到达了71%。外科

一项在成人外科监护病房的调查显示，共调查处方465份，off-labeldruguse占25.6%；抗生素、应激性溃疡的预防用药、维生素、抗癫痫药为最主要的说明书外用法的药物类别。药物说明书外的用法的主要原因为适应症不符合占66%、给药剂量不符合占27%、给药途径不一致占17%。超药品说明书用药常见的问题伦理道德问题伦理学认为“在对患者的治疗中,如果没有已被证明有效的预防、诊断和治疗方法,医师在得到患者的知情同意后应当不受限制地使用未经证实或新的预防、诊断和治疗方法,如果医师判定这种方法有望挽救生命、恢复健康和减轻痛苦。〞(赫尔辛基宣言)。医患间应行为互动，医生尊重患者人格，坚持对疾病治疗有利原那么，坚持知情同意原那么。这意味着医生可以在最大利于患者疾病治疗时选择自己的治疗方案，其中就包括超药品说明书用药。然而，医生具有告知的义务且患者具有知情同意的权益，，也就是说医生在选择新的治疗方案的同时应该将治疗的内容告知患者〔如病情、诊疗方案、预后及可能出现的危害等〕，要让病人在权衡利弊后，对医务人员所拟定的诊疗方案作出同意或否认。如果医生选择“unlabeleduse〞，那么就应该保证患者获得的利益大于危害，并让患者知情同意。医患纠纷问题

2021年9月6日，发生在上海市第一人民医院眼科的伐珠单抗事件也是涉及到了“超药品说明书用药〞〔国家食品药品监督管理局(SFDA)批准伐珠单抗用于晚期结、直肠癌，并未说明可用于治疗眼底黄斑病变〕；2021年9月19日SFDA发布第32期?药品不良反响通信报道?关于维C银翘片引起的不良反响事件中就表示：维C银翘片的使用存在超说明书使用现象。以上这些事例都是“unlabeleduse〞引起的医患纠纷。在这个时候，医生往往处于无力辩白的状态，因为他们无法拿出相关合法的依据来证明自己的用药情况是合理的。开展中国家问题更严重对药物unlabeleduse用法研究主要在欧洲、美国和澳大利亚，开展中国家尚未重视。医药代表〔detailmen〕向医生宣传药物unlabeleduse用法而不加说明，这在兴旺国家是禁止的。开展中国家问题更严重据报道：有22.86%的宣传资料与药品说明书的内容不符，主要表现为扩大适应证和用法用量不一致。--廖小铃等中国药房，2005，16〔2〕：132美国食品药品监督管理局(FDA)通过了有关文件确认了unlabeleduse的合法性并加以限制,其内容包括:(1)超说明书用药可能是合理的并可能是标准的治疗方案；(2)药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料；(3)不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究；(4)处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。25政策政策?药品未注册用法专家共识?存在的意义unlabeleduse转变为labeleduse随着临床经验的积累，临床试验的验证：ß-受体抑制剂治疗高血压、心绞痛、心律失常，已被批准成为充血性心衰的标准治疗，在20年前是禁忌的。酶酚酸酯治疗治疗肾小球肾炎存在意义满足临床治疗需要新药开发新途径药品资源充分利用我们需要做的

处方管理方法〔修订稿草案〕

〔2006年4月18日第三稿〕一、判断药品Unlabeleduses合理性2、有合理的医学证据申请扩大药品适应症的研究循证医学研究结果多年临床实践3、充分权衡风险和效益对药品不良反响、禁忌证、本卷须知应更为关注，谨慎使用。4、尊重患者的知情权充分告之用药教育5、确保以治疗为目的

而非研究需要现有的治疗方法不能满足患者的需要，或unlabeleduse更平安、有效、经济临床试验研究应符合有关规定二、建立药品unlabeleduse的数据库了解掌握常见的药品unlabeleduse平时注意收集药品unlabeleduse建立药品