分布性休克的诊治

分布性休克演讲人：医学生文献学习概述01一、定义定义：因各种原因致使容量丢失，进而造成有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱以及功能受损的病理生理过程。二、循环容量丢失类型显性丢失：循环容量丢失到体外。失血：像创伤、外科大手术、产后大出血，还有消化道溃疡、食管静脉曲张破裂引发的急性大失血。体液丢失：呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因导致的体液丢失。非显性丢失：循环容量丢失到循环系统外。血管外渗出：循环容量向血管外渗透。体腔内积聚：循环容量进入体腔。其他非显性体外丢失：通过其他不易察觉的方式丢失到体外。病因、临床特点与诊断02存在容量丢失过多或补充不足病史：创伤失血呕吐腹泻补液不及时等一、病史精神状态：改变（烦躁、淡漠、昏迷等）皮肤表现：湿冷尿量指标：<0.5ml/(kg·h)心率情况：>100次/min血压变化：收缩压<90mmHg或较基础下降40mmHg以上，脉压<20mmHg二、症状与体征心排血量：减少前负荷充盈压：降低外周血管阻力：增加DO₂：降低三、血流动力学特征全身灌注指标：血乳酸、碱剩余血乳酸：最常使用的反映组织缺氧的高灵敏度指标，常先于其他休克征象出现。需留意肝肾功能损害、药物（二甲双胍和磺脲类药物、氰化物中毒）对其的影响。乳酸初始水平和高水平乳酸持续时间与预后紧密相关，24小时内血乳酸降至2mmol/L以内或者6小时血乳酸清除率>10%，预后较好，乳酸清除率可作为血流动力学治疗的导向指标。碱剩余：反映全身组织酸中毒的严重程度，碱剩余加重大多与活动性出血有关对于碱剩余增加但病情看似平稳的患者，需仔细排查有无进行性出血。四、组织灌注指标局部组织灌注指标：胃黏膜pH、胃肠黏膜二氧化碳分压（PgCO₂）胃黏膜pH（pHi）和PgCO₂：能反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，间接反映全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和胃肠道黏膜内的氧代谢情况具有一定临床价值。四、组织灌注指标氧输送（DO₂）、氧耗量（VO₂）：正常时，DO₂改变，VO₂因氧摄取率变化保持不变但DO₂下降到临界值时，VO₂依赖DO₂变化，氧摄取率增加也无法满足组织氧合，会发生无氧代谢。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）或者中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）：反映DO₂和VO₂的平衡，是评估全身氧代谢状况的较好指标。静-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO₂）：是上腔静脉与动脉的二氧化碳分压差值。全身血流灌注充足时，可完全清除组织产生的CO₂，脓毒症患者ScvO₂达标后仍可能存在组织灌注不足，Pcv-aCO₂≥6mmHg时提示复苏不充分可作为早期液体复苏治疗后ScvO₂>70%的脓毒症患者需继续液体复苏治疗的指标。五、氧代谢指标监测监测与复苏评估03低血容量性休克患者症状表现多样：生命体征：血压正常或降低，心率加快。肢体皮肤：肢端湿冷，病情严重时皮肤呈花斑样改变。泌尿系统：少尿，尿量＜0.5ml/(kg・h)。精神状态：神志淡漠或烦躁。一、一般临床监测患者血流动力学呈现以下特点：压力参数：血压正常或降低，CVP动态降低，PAP、PAWP降低。心功能参数：心排血量降低。阻力参数：外周血管阻力升高。容量参数：GEDV和ITBV降低

。其他指标：SVV、PPV、PLRT通常阳性。二、血流动力学监测血液指标：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）数值变化，可判断血液浓缩或稀释情况，辅助诊断低血容量性休克以及判断是否存在继续失血。凝血功能：休克早期监测凝血功能意义重大，常规监测指标有血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D-二聚体有助于选择合适的容量复苏方案及液体种类。三、实验室检查血液指标：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）数值变化，可判断血液浓缩或稀释情况，辅助诊断低血容量性休克以及判断是否存在继续失血。凝血功能：休克早期监测凝血功能意义重大，常规监测指标有血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D-二聚体有助于选择合适的容量复苏方案及液体种类。三、实验室检查治疗04尽快纠正容量丢失病因是根本。出血部位明确且有活动性出血，应尽快手术或介入止血。出血部位不明、有活动性出血的患者，迅速用超声、CT等检查评估。一、病因治疗晶体溶液：常用生理盐水和乳酸林格液。生理盐水等渗但含氯高，大量输注会引发高氯性代谢性酸中毒大量输注乳酸林格液要考虑对血乳酸水平的影响。胶体溶液：主要有天然胶体白蛋白和人工胶体羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐，都能实现容量复苏。但因理化性质和生理学特性不同，在应用安全性方面，如对凝血功能、肾功能损害等，需密切关注。液体选择：目前没有足够证据表明晶体溶液和胶体溶液在低血容量性休克复苏疗效与安全性上有明显差异。二、液体复苏治疗浓缩红细胞：一般围手术期，血红蛋白≤70g/L是输注指征。血小板：适用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向的患者，血小板计数<50×10⁹/L或确定血小板功能低下可考虑输注。新鲜冰冻血浆：目的是补充凝血因子，大量失血时输注红细胞的同时应注意使用。冷沉淀：含纤维蛋白原、凝血因子等，适用于特定纤维蛋白原、凝血因子缺乏疾病及肝移植围手术期、肝硬化食管静脉曲张等出血。大量输血后凝血异常的患者，及时输注可提高凝血物质含量，缩短凝血时间。三、血液制品输注低血容量性休克患者一般不常规首选升压药。先进行液体复苏，对充分液体复苏后仍低血压或未输液就严重低血压的患者，才考虑用升压药。四、升压药严重失血性休克合并体温过低是病情严重的表现。体温过低（<35℃）影响血小板功能、降低凝血因子活性、影响纤维蛋白形成，增加创伤患者严重出血风险，是出血和