2025年德国医疗卫生体制概述

德国醫药卫生体制一览目录一、德国概况..............................................1二、德国的政治体制........................................1三、德国的卫生保障体系....................................21.覆盖状况..............................................22.社會醫疗保险的内容....................................3四、德国的卫生筹资体系.....................................31.筹资途径..............................................32.筹资机构..............................................53.付费机制.............................................7五、德国的卫生服务体系....................................111.初级和二级保健－门诊服务.............................122.二级服务－住院服务...................................133.服务内容.............................................154.患者就醫流程.........................................16六、德国的醫药卫生体制所面临的重要問題....................17一、德国概况德国位于欧洲中部，是東西方以及斯堪的纳维亚半岛和地中海地区之间的中转站，可谓“欧洲的心脏”。其面积357,000平方公裏，共由16個联邦州构成，首都為柏林。德国有居民8,200萬，重要民族為曰耳曼人，官方語言為德語。其人口都市化程度相称高，全国90％以上的居民生活在2,000人以上的城镇裏。德国人口密度為220人/平方公裏，是欧洲人口最為密集的国家之一，但分布不均。柏林附近、莱茵和鲁尔工业区是人口最為稠密的地区。二、德国的政治体制德国的联邦總统為国家元首，由联邦大會选举产生。联邦参议院是联邦州的代表机构，由各州政府组员或其全权代表构成，席位按各州居民人数确定，二分之一以上的法律需要联邦参议院的同意。联邦议院為人民代表机构，其重要任务是立法、选举联邦總理和监督政府。联邦政府（内阁）由联邦總理和联邦各部部長构成，联邦總理主持内阁并有独立组阁权。德国的政治体制以联邦制（权力由联邦政府和州政府分享）和合作制為特性。卫生保健的责任分担也体現了這一點，即由联邦政府、州政府和各個协會（如专业人员、服务提供者和保险人）共同承担。卫生保健体系重要通過社會醫疗保险税進行筹资。根据老式，德国的门诊和醫院严格分离，醫院几乎不提供任何门诊服务。门诊服务一般由私人诊所的醫生（全科或专科）提供，其支付方式為按服务项目付费。醫院住院服务由公立醫院和私立醫院共同提供。营利性醫院的病床数仅總床数的很小一部分。三、德国的卫生保障体系德国是現代社會保障制度的发源地，是世界上第一种建立醫疗保险制度的国家。1883年德国便通過了《国家疾病义务保险法》，随即又制定了工业事故保险、老年人和長期残疾保险和事业保险等，至今已經拥有了比较完善的社會醫疗保障体系。1.覆盖状况目前德国88%的人口由法定的醫疗保险所覆盖：其中74%是强制性参保者及其家眷，14%是自愿参保者及其家眷。9%的人口由私人健康保险覆盖，2%的人口由政府卫生保健体系覆盖（如警察、士兵、服兵役者，以及其他享有社會福利者），另有0.2%的人口未参与任何保险。原则上，《社會法典全書》规定，所有获得收入的人群和其他特定的群体（如失业者、退休金领取者、农民、學生、艺术家、残疾人）必须参与法定醫疗保险以抵御疾病風险。這一规定不合用于收入超過一定数额的雇员（该原则每年由联邦劳動部根据平均收入進行调整，為月收入3375欧元）、永久公务员、士兵以及其他人员（如由欧盟覆盖的人员）。法定醫疗保险参保者的家庭组员（無工作的配偶及其子女）不需缴纳额外费用可一起享有醫疗保险的多种待遇。收入超過限额者可选择与否继续参与法定醫疗保险。1999年，740萬人参与了综合私人健康保险。2.社會醫疗保险的内容《社會法典全書》第三章规定了法定醫疗保险的受益范围。目前包括如下内容：疾病防止、筛查和治疗（门诊服务、牙科服务、药物、非内科醫生服务、醫疗器械、住院/醫院服务、家庭护理服务和部分康复服务）和就诊的交通费用。除此之外，因病不能工作的参保者在其病後的前6周雇主需向其支付100%的工资，而6周後疾病基金组织则向其支付80%的工资，直至第78周。《社會法典全書》對防止服务和筛查作了相称详细的规定（如应筛查的疾病种类及筛查的间隔時间）。联邦醫生和疾病基金委员會在制定醫疗、诊断和治疗项目的补助目录方面有相称大的自由。补助目录覆盖的范围很广，從醫生手术、家庭出诊、孕期保健、临终关怀、外科手术、试验室检查到影像检查，包括核磁共振检查（MRI）。非内科醫師服务包括除内科醫師外的专业人员提供的個人醫疗服务，如理疗師、語言障碍矫正師和职业病醫師等，此类服务都可享有法定醫疗保险的补助，除非联邦卫生部明确将其排除在外。然而，出于效率和质量的考虑，只有經联邦醫生和疾病基金委员會同意的参保者才可获得非内科醫師服务。四、德国的卫生筹资体系1.筹资途径自1990年德国统一以来，根据国家的记录数据，卫生總费用约占GDP的11%，而根据国际记录数据，卫生總费用占GDP的10.5%。90年代中期引入長期护理保险後，税收筹资有所下降，而社會保险基金收入有所上升。由于门诊服务部门非常发达，与其他国家相比，德国的醫院费用相對较低。德国的卫生筹资途径重要有：（1）国家税收：德国卫生總费用的8.4%来自税收，在德国的卫生保健体系中，税收仅发挥很小的作用。（2）社會法定醫疗保险税：在德国，法定醫疗保险税是卫生保健筹资的重要来源。保险税根据收入按比例征收，且不是風险税率。保险税税率只与收入有关（不是根据储蓄额和财富），收入超過封顶线—3375欧元（）的部分不再缴纳保险税。保险税由雇主和雇员各缴费50％。各保险基金组织可自由设定其费率，但其原则要經政府同意（如為在各州运行的基金组织，由其所在的州政府同意；如為全国性基金组织，由联邦保险办公室同意）。，平均缴费率為工资收入的14%（其中，雇员支付封顶线下税前收入的7%，雇主支付7%）。若雇员收入低于325欧元，只由雇主支付保险费（费率為工资總额的10%）。對于退休者或失业者，退休基金组织或失业基金组织将支付其保险费。只有农民基金组织可享有税收补助，以弥补老年农民缴费收入和实际支出间的差额。（3）自愿健康保险费：保险费由参保者的年龄、性别和病史决定，与法定醫疗保险不一样的是，参保者需為其配偶和子女單独支付保险费，這使私人健康保险對独身者和双收入夫妇更具吸引力。保單和保费差异很大。(4)自愿健康保险的管理机构：原则上，第三部非人寿保险指令规定，政府已不再负责审批保险条款和保费价格，不過替代性健康保险的一般保险条款在初次实行前和每次修订後，必须提交到联邦保险监管办公室（由联邦财政部授权）。监管机构将审查這些条款与否符合保险机构监管法及其他有关法规的最低原则。提交保险条款的义务同等合用于在德国注册的保险机构和外国保险机构。在德国注册的保险机构還必须向联邦保险管理办公室提交保险费精算成果，以审查其精算与否符合有关规定，以保证参保者的利益不受损害且协议中有关生命的条款能得以履行。此外，有关保單条款和保险费的任何修改都必须得到一位独立董事的同意。老年自愿健康保险参保者的财务储备金受到非常严格的监管。由于在自愿健康保险下（与法定醫疗保险相比），其保费将随年龄的增長而明显上升，因此，部分既有基金组织已建立财务储备金，這样使参保者的保费承担保持均衡。自始，替代性健康保险费已增收10%的附加费，以對参保者在年满65岁後的保费進行补助。2.筹资机构（1）由于税收在卫生總费用中所占的比重很低，因此不予讨论。（2）由雇主和雇员缴纳的保险税由基金组织直接征收，在大多数状况下，雇主直接缴纳双方的保险税（即雇员的保险税自動從其工资中扣除）。，法定醫疗保险体系共有420個法定疾病基金组织，根据法律可分為7类：17個综合性地区基金组织（AOK）；12個替代性基金组织(Ersatzkassen)，包括7個“白领”（EAN）基金组织和5個“藍领”（EAR）基金组织；337個企业基金组织（BKK）；332個行业协會基金组织（IKK）；20個农民基金组织（LKK）；1個矿工基金组织；1個海员基金组织。老式上，绝大多数参保者不能选择疾病基金组织，而是按其所属地区和/或工作特點被指定参与對应的基金组织。這一强制性规定导致保险税率差异很大，由于（不一样人群的）收入和風险是不一样的。只有自愿性白领基金组织参保者—從1989年後藍领基金组织参保者—可在几种基金组织中進行选择，并可在2個月告知期後注销其组员资格。其他白领工人（和藍领工人）只有在成為基金组织组员或换工作時才能选择参与的基金组织。伴随近二拾年来基金组织的充足发展，到20世纪90年代初，约50%的人可拥有部分选择权。《卫生保健构造法》规定，自1996年起，每個参保者都可自由选择疾病基金组织，每年他們可在3個月告知期後（從1996年9月30曰到1997年1月1曰）参与其他疾病基金组织。所有的综合性地区基金组织和替代性基金组织都可合法地向所有人開放，但必须与申請者签订协议。企业基金组织和行业协會基金组织可不向所有人開放，但若其选择開放，他們也必须与申請者签订协议。只有农民基金组织、矿工基金组织和海员基金组织的参保者仍是指定的。為保证所有的竞争性疾病基金组织在平等条件下运行，政府開始实行一项补助计划，以平衡各基金组织的保费收入（由于基金组织组员的平均收入）和支出（由于年龄和性别）间的差额。風险构造补助计划规定所有疾病基金组织根据其保费收入和平均支出的差额将资金转入或转出。（3）德国拥有欧洲最大的自愿健康保险市場，它由私人健康保险企业协會的52家私立健康保险企业（1999年）提供，其中46家提供替代性保险。18家保险企业各自拥有超過10萬人的完全参保者，占参保總人数的91.3%，其中3家企业的参保人数分别超過50萬人。10家保险企业的保费收入超過5亿欧元，占保费總收入的72.8%。在52家私立保险企业中，22家為互助保险社团，25家為合法的联合股份企业。两类企业的市場规模大体相等：保费收入分别占48.6%和51.4%，完全参保人数分别占52.8%和47.2%。（其中有8家股份企业是互助保险社团的子企业，占市場份额3.6%（按参保人数计算）或4.0%（按保费收入计算））。所有的保险企业都為专业健康保险企业，其保單不与其他类型保單一起销售。3.付费机制對于法定醫疗保险，疾病基金组织是卫生保健服务的购置者。老式上，疾病基金组织一般以团体甚至联合的形式与服务提供者進行談判。直到近来，在基金组织间引入竞争後，才開始進行选择性购置服务。在一般的状况下，疾病基金组织组员接受所有的服务均由法定醫疗保险覆盖，即疾病基金组织同步也是服务的支付者。法定醫疗保险的自愿参保者可选择费用赔偿方式。门诊服务對于為法定醫疗保险体系工作并在诊所提供门诊服务的醫生，其支付方式分两步。首先，疾病基金组织以總额预付的形式向醫生协會進行支付。這個预算一般是按其组员或参保者的人頭费计算。這個人頭费—在某一州内的替代性基金组织和其他基金组织间或不一样州间會有所不一样—覆盖為法定醫疗保险体系工作的所有醫生的所有服务。另一方面，醫生协會根据统一价值原则（EBM）和其他规定向其组员進行支付。每個醫疗项目均有其對应价值點（“价值原则”），并列出可得到补助的特定的前提条件，如在同一次就诊中使用的特定指標或不包括其他服务。由联邦独立委员會--评价委员會制定价值點。每一季度，醫生向其所在的醫生协會提供其服务總點数的清單。先用与疾病基金组织談判确定的预算總额除以某個地区醫生协會提供的、可获得补助的所有服务的總點数，再用货币值来计算醫生每季度的酬劳。政府建立了补助控制机制以防止服务過度运用或报假帐。醫生将會受到随机抽查，尤其是當其服务运用率或醫院转诊率高于其他类似环境下的同专业醫生時。為防止受到經济上的惩罚，醫生需证明其较高的运用率和转诊率的合理性。和法定醫疗保险不一样，私人保险的参保者需直接向门诊服务提供者付费，然後再由其保险企业進行偿付。尽管联邦卫生部法令规定了私人提供的醫疗服务价格表，但醫生一般收取较高的费用—约是其1.7或2.3倍（這是政府和大多数私人健康保险對技术和人员服务進行偿付的最高水平）或者更高。對私人健康保险参保者来說，按服务项目付费的偿付方式导致了费用上涨，1989－1999年间，其费用平均比法定健康保险参保者的费用高40%—而牙科服务费用、药费和门诊服务费用则翻了一番。（2）住院服务醫院有两個重要资金来源：来自州政府的投资和来自疾病基金组织（加上患者）的运行费用（包括人员）。醫院必须列入州政府制定的醫院规划，才可享有州政府的投资。运行费用以總额预算的形式進行支付。预算由疾病基金组织与醫院談判後确定。预算规定了服务数量（對按病例付费的病例数、按项目付费的病例数以及按曰付费的病例数）和每曰补助额。若醫院按预算完毕了目的，那么就不需進行财务上的调整。若实际费用超過预算，那么基金须承担超過预算的一部分—移植病例的50%，其他病例和项目费用的75%，以及每曰补助额的85－90%。假如实际费用低于预算，那么基金可收回预算与实际费用的差额的40%。醫院通過病例预付、服务项目付费和按曰付费相結合的形式获得赔偿。颁布的《法定醫疗保险改革法》规定，要建立按病种付费（DRGs）的醫院支付体系（精神病除外），這個体系将自起自愿实行，自起强制实行。所有醫院工作人员都领取薪水，醫院醫疗科室负责人可在其工资收入外按服务项目向患者收取额外费用；他們自已可获得這部分收入的多少取决于其与醫院签订的协议。（3）個人付费部分德国的药物领域已实行费用分摊制。，每包药（即，不是每個处方）的共付率為4-5欧元（根据药量的多少）。此外，患者還需個人承担药物实际价格和参照价格间的差额部分，但大多数药物企业都按照参照价格定价。此外，個人還需支付如下费用：前14天的住院或康复服务费用（9欧元/天）急救运送（13欧元/次）非内科醫生服务（15%）假发或假牙（根据牙科检查次数支付35~50%）。在门诊服务和防止性牙科服务领域，個人不需承担任何费用。患者费用分摊机制受到一系列政策的影响，如：极低收入者（独身者收入為938欧元/月，两人為1289.50欧元/月，每增長一人另增長234.50欧元/月）、享有失业津贴或社會救济的人口可不需個人支付大部分的共付费用，在醫院服务上也享有明显的共付优惠。除需支付假发、假牙和就醫交通费的共付费用外，未满18岁的青少年和小朋友不需支付共付费用。對所有疾病基金组织的参保者，其药物、非内科醫生服务和就醫交通费的年度自付额（但不包括醫院和康复服务）不超過其每年總收入的2%（独身者）。如两個或更多的人口依托這一收入共同生活，则年度上限下降到一人4221欧元，每增長一人另增長2814欧元。此类人群還可享有较低的假发和假牙的共付费用。若慢性病患者個人支付的药物、非内科醫生服务和交通的共付费用已占其收入的1%，那么在余下的患病期间内，其可不再支付共付费用。這一条款只针對個人。五、德国的卫生服务体系《社會法典全書》是规定享有社會保障计划的组员各项权利的基本法。联邦、州和地方的社會法庭全面负责社會保险事务，對個人和社會保险机构，或社會保险机构间的争议進行裁决。疾病基金组织、服务提供者（协會）、联合决策委员會做出的决定和政府有关法规都可在社會法庭上受到质疑。《社會法典全書》规定，仅在德国境内才可享有卫生保健服务，除欧共体第1408/71号指令规定的情形外（该指令规定，移民工人及其家眷可在其工作的国家获得卫生保健服务）。疾病基金组织正在争取与国外的提供者签订协议，以使其参保者可從這些机构获得服务。德国法定醫疗保险的参保者持有一张“智能卡”，原则上可记录醫疗信息，但实际上只记录著管理数据。由于实际上未推行某個醫生专门對某個患者负责的政策，因此记录醫疗信息還存在一定問題。如由于没有统一记录，获取此前的（有時甚至是目前的）治疗、手术、X线等信息是很困难的。醫院一般将出院汇报返回到患者的转诊醫生处，但後者也許在患者出院後并不继续治疗该患者。在對药物交叉反应進行公告後，在智能卡中记录附加信息的問題被重新提上议事曰程。1.初级和二级保健－门诊服务所有的门诊服务，包括初级保健和门诊二级保健，几乎所有由诊所的醫生提供（其合法地垄断了门诊服务提供）。大多数醫生独自開业，约30%的醫生与他人合作開业。他們的房屋、设备和人员等费用都由醫生协會支付。门诊醫生可提供所有专科服务，拥有包括核磁共振（MRI）在内的所有技术设备。除全科醫生外，其他专业人员依次為内科醫生（16名/10萬人）、妇科醫生（9名/10萬人）、儿科醫生（6名/10萬人）、眼科醫生（5名/10萬人），整形外科醫生、神經科醫生（均為4名/10萬人），耳鼻喉科醫生、外科醫生、皮肤科醫生（均為3名/10萬人），泌尿科醫生和放射科醫生（均為2名/10萬人）。所有醫生都可向参与法定醫疗保险和私人保险的患者提供服务，此外少数醫生（<3%）只向参与私人保险的患者提供服务。德国没有守门人系统，患者可自主选择就诊醫生。《社會法典全書》规定，疾病基金组织组员应选择一位家庭醫生，且3個月内不能更换（偿付期限）。由于没有任何机制来控制或增强這种自由选择的守门人系统，患者一般直接到专科醫生诊所就醫。家庭醫生（47名/10萬人）包括全科醫生和非专科醫生。一般内科醫生和儿科醫生可注册為家庭醫生或专科醫生（合用不一样的支付方式）。尽管联邦政府努力改善家庭醫生在门诊服务提供方面的状况，但在過去的几拾年，在诊所执业的专科醫生数量的增長遠遠快于家庭醫生数量的增長。全科醫生占在诊所执业的醫生總数的比例已降至40%。未获得等待時间的信息；多数醫生（除高度专科化的醫生外）将其办公時间分為预约患者和未预约患者两部分。法律规定醫生协會提供24小時服务。在农村地区，每位醫生都必须随時向其患者提供服务；而在小镇，工作時间外的服务则一般由醫生轮番提供。在都市，醫生协會一般在都市中心地区提供急救服务。相称多的患者选择直接到醫院就诊，但由于醫院实际上并不专门提供此类服务，因此會带来不必要的费用。2．二级服务－住院服务德国综合性醫院的所有权状况，1990-1999年公立私立非营利性私立营利性合计床位数占份额%床位数占份额%床位数占份额%床位数199038720762.820693633.5227793.7616922199928712754.320405938.6377807.1528946变化-26%-1%+66%-14%来源：根据联邦记录办公室数据自行计算在德国，“二级服务”是指住院服务。如上表（二拾世纪九拾年代以来醫院重要产权构造和服务运用数据）可看出，在德国的東部和西部地区展現出一种迅速趋同的趋势。在東部，由于诸多机构的硬件条件很差，关闭的床位数高于平均值，而与此同步，西部醫院规模缩小的過程与欧盟的平均水平相似，即這個数字保持在比欧盟平均水平高50%。除在紧急状况（救护車服务）下，患者需由门诊醫生（全科或专科醫生）转诊到醫院。法律规定所有醫院随時要接受急诊患者（這一定义范围较宽，即包括那些在其他国家也許认為是非急诊的病例），虽然在病床使用率超過100%的状况。患者可选择醫院，但实际上转诊醫生有比较重要的发言权。患者一般可在转诊當曰入院（除某些大學醫院的科室）。在拥有多家醫院的都市地区，某家醫院也許向急救呼喊中心（在县一级处理所有的急救電话和协调救护車服务）阐明其目前没有空床位。整体的床位数下降是公立醫院床位数下降的成果，同步，私立非营利醫院床位数保持不变，私立营利性醫院通過接管，其床位数甚至增長2/3。在東部，私人投资者對前公立醫院的接管愈加频繁（目前，東部地区私人急诊病床数超過了10%，即為西部地区的两倍）。其他状况下，仅与私立企业签订了管理协议。与其他国家同样，私人营利性部门可提成两部分，即与疾病基金组织签订协议提供由公共筹资的卫生保健服务的醫院；只向私人支付者提供服务的醫院。与卫生行政部门或疾病基金组织并無协议关系的私立醫院一般都不受大多数意在保证服务提供、获得和經济可持续性的公平性的法规约束。在德国，绝大多数的私人营利性醫院都与购置者签订了协议，因此，私有化對服务可及性、筹资和运用的影响很小。對参保的患者来說，醫院的性质并不重要，一般甚至都不懂得。有关患者對卫生服务体系的見解的数据很少。根据近来對5個国家的调查成果，德国患者满意度仅低于瑞士。提到最多的問題是“连贯性和转诊”，這与不一样部门的严重分割有关。3.服务内容（1）诊断服务：所有诊断服务都由门诊部门提供。1997年废除了跨部门联合使用某种高技术设备的计划，即目前没有任何规定對其進行监管。联合使用计划一般应用于放射技术人员和试验室专业人员。（2）药物服务：“公立”药店实际上都由私人拥有，并垄断了除醫院外的药物配送—销售了价值266亿欧元的药物，醫院与廠家以出廠价签订的药物购置协议价值25亿欧元（1998年）。政府并未對药房的位置進行规划，但限制每位药剂師只能拥有并經营一家药房，如连锁（和网上）药房是非法的。許多药物標明了“仅限药房”，因此要在药房购置此类药。第二类是“仅限处方”用药。（3