2025年度工伤免责声明书编写规范与示例

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2025年度工伤免责声明书编写规范与示例本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：鉴于甲方为_______单位，乙方为_______单位，双方就2025年度工伤免责声明书的编写规范与示例达成如下协议：一、编写规范（1）甲方单位名称、乙方单位名称；（2）声明书编号；（3）编写日期；（4）声明事项：a.甲方单位对乙方单位员工在工作过程中发生的工伤事故，按照国家有关法律法规和政策规定，依法承担相应责任；b.乙方单位员工在履行工作职责过程中，因故意或重大过失造成他人人身伤害或财产损失的，甲方单位不承担赔偿责任；c.乙方单位员工在履行工作职责过程中，因违反国家法律法规、政策规定，或者违反甲方单位规章制度，造成他人人身伤害或财产损失的，甲方单位不承担赔偿责任；d.其他需要声明的事项。【甲方单位名称】工伤免责声明书编号：_______编写日期：_______一、甲方单位名称：_______二、乙方单位名称：_______三、声明事项：（一）甲方单位对乙方单位员工在工作过程中发生的工伤事故，按照国家有关法律法规和政策规定，依法承担相应责任。（二）乙方单位员工在履行工作职责过程中，因故意或重大过失造成他人人身伤害或财产损失的，甲方单位不承担赔偿责任。（三）乙方单位员工在履行工作职责过程中，因违反国家法律法规、政策规定，或者违反甲方单位规章制度，造成他人人身伤害或财产损失的，甲方单位不承担赔偿责任。（四）_______四、其他事项（一）本声明书自双方签字盖章之日起生效。（二）本声明书一式两份，甲乙双方各执一份。（三）本声明书未尽事宜，双方可另行协商解决。二、示例【甲方单位名称】工伤免责声明书编号：_______编写日期：_______一、甲方单位名称：_______二、乙方单位名称：_______三、声明事项：（一）甲方单位对乙方单位员工在工作过程中发生的工伤事故，按照国家有关法律法规和政策规定，依法承担相应责任。（二）乙方单位员工在履行工作职责过程中，因故意或重大过失造成他人人身伤害或财产损失的，甲方单位不承担赔偿责任。（三）乙方单位员工在履行工作职责过程中，因违反国家法律法规、政策规定，或者违反甲方单位规章制度，造成他人人身伤害或财产损失的，甲方单位不承担赔偿责任。（四）本声明书适用于甲方单位与乙方单位之间的所有合作项目。四、其他事项（一）本声明书自双方签字盖章之日起生效。（二）本声明书一式两份，甲乙双方各执一份。（三）本声明书未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________编写人：____________________编写日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定1.本合同中“第三方”指介入甲乙双方工伤免责声明书编写、审核、执行等环节的独立法人或其他组织，包括但不限于中介机构、专业评估机构、法律服务机构等。（1）具有独立法人资格或合法经营资质；（2）具备相关业务领域专业知识和技术能力；（3）无违法违规行为；（4）甲乙双方认可的其他条件。二、第三方责权利划分1.第三方责任：（1）第三方应按照甲乙双方约定，对工伤免责声明书的编写、审核、执行等环节进行专业、公正、严谨的处理；（2）第三方应遵守国家法律法规、政策规定，确保工伤免责声明书的合法有效性；（3）第三方在履行职责过程中，因故意或重大过失导致工伤免责声明书存在瑕疵，给甲乙双方造成损失的，应承担相应法律责任。2.第三方权利：（1）第三方有权要求甲乙双方提供相关资料，以便进行工伤免责声明书的编写、审核、执行等环节；（2）第三方有权对甲乙双方提供的资料进行核实，确保其真实、完整、准确；（3）第三方有权要求甲乙双方就工伤免责声明书的相关事宜进行说明、解释。3.第三方义务：（1）第三方应按照甲乙双方约定的时间、质量要求，完成工伤免责声明书的编写、审核、执行等环节；（2）第三方应保守甲乙双方的商业秘密，不得泄露给任何第三方；（3）第三方应积极配合甲乙双方，及时解决工伤免责声明书编写、审核、执行等环节中出现的问题。三、第三方责任限额1.第三方责任限额为本合同标的额的_______%，最高不超过_______万元。2.如第三方责任超过责任限额，超出部分由甲乙双方按照各自承担比例分担。四、第三方介入流程1.甲乙双方协商确定需要第三方介入的事项，并向第三方发出邀请函；2.第三方在收到邀请函后，向甲乙双方提交相关资质证明和业务能力证明；3.甲乙双方对第三方资质和业务能力进行审核，确认无误后，与第三方签订合作协议；4.第三方按照合作协议，对工伤免责声明书进行编写、审核、执行等环节；5.工伤免责声明书编写、审核、执行等环节完成后，甲乙双方对第三方工作成果进行验收，并支付相应费用。五、其他规定1.第三方介入期间，甲乙双方应保持沟通，及时解决工伤免责声明书编写、审核、执行等环节中出现的问题；2.第三方介入期间，甲乙双方应按照合作协议约定支付费用，不得拖欠；3.第三方介入期间，如因第三方原因导致工伤免责声明书编写、审核、执行等环节出现重大瑕疵，甲乙双方有权解除合作协议，并要求第三方承担相应法律责任。六、违约责任1.如甲乙双方违反本合同约定，导致工伤免责声明书编写、审核、执行等环节出现重大瑕疵，应承担相应法律责任；2.如第三方违反本合同约定，导致工伤免责声明书编写、审核、执行等环节出现重大瑕疵，应承担相应法律责任，并赔偿甲乙双方因此遭受的损失。七、争议解决1.甲乙双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、合同生效1.本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效；2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________编写人：____________________编写日期：_______年_______月_______日第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.甲方单位营业执照副本复印件要求：提供加盖公章的营业执照副本复印件，确保信息真实、完整。说明：甲方单位营业执照副本复印件用于证明甲方单位的合法性和经营资质。2.乙方单位营业执照副本复印件要求：提供加盖公章的营业执照副本复印件，确保信息真实、完整。说明：乙方单位营业执照副本复印件用于证明乙方单位的合法性和经营资质。3.第三方资质证明文件要求：提供第三方具备相关业务领域专业知识和技术能力的证明文件，如资质证书、专业评估报告等。说明：第三方资质证明文件用于证明第三方具备履行合同所需的专业能力和资质。4.第三方业务能力证明文件要求：提供第三方在相关业务领域的工作经验和业绩证明文件。说明：第三方业务能力证明文件用于证明第三方在相关业务领域具备实际操作经验和能力。5.第三方合作协议要求：提供甲乙双方与第三方签订的合作协议，明确双方的权利、义务和责任。说明：第三方合作协议用于明确第三方在合同中的地位、责任和义务。6.工伤免责声明书要求：提供符合编写规范的工伤免责声明书，内容完整、准确。说明：工伤免责声明书用于明确甲乙双方在工伤事故中的责任划分。7.工伤事故调查报告要求：提供工伤事故调查报告，详细记录事故发生的时间、地点、原因、后果等。说明：工伤事故调查报告用于分析工伤事故原因，为责任认定提供依据。8.第三方工作成果验收报告要求：提供第三方工作成果验收报告，记录验收时间、验收内容、验收结果等。说明：第三方工作成果验收报告用于确认第三方工作成果的质量和效果。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：（1）甲方单位未按时提供相关资料，导致第三方无法及时开展工作。责任认定：甲方单位应承担违约责任，向第三方支付违约金。示例：甲方单位未在约定时间内提供营业执照副本复印件，导致第三方无法进行资质审核，甲方单位应支付违约金_______元。（2）乙方单位未按时支付费用，导致第三方无法继续履行合同。责任认定：乙方单位应承担违约责任，向第三方支付违约金。示例：乙方单位未在约定时间内支付第三方工作费用，导致第三方无法继续履行合同，乙方单位应支付违约金_______元。（3）第三方未按时完成工作，导致工伤免责声明书编写、审核、执行等环节延误。责任认定：第三方应承担违约责任，向甲乙双方支付违约金。示例：第三方未在约定时间内完成工伤免责声明书的编写，导致甲乙双方无法及时使用，第三方应支付违约金_______元。（4）第三方在工作中出现重大失误，导致工伤免责声明书存在重大瑕疵。责任认定：第三方应承担违约责任，向甲乙双方支付违约金，并赔偿由此造成的损失。示例：第三方在编写工伤免责声明书时，出现严重错误，导致声明书无法使用，第三方应支付违约金_______元，并赔偿甲乙双方损失_______元。2.违约责任认定标准：（1）违约金：根据违约行为对甲乙双方造成的实际损失，按照合同标的额的