早产儿综合管理课程

早产儿综合管理石静云NICU目标了解早产儿分类掌握早产儿每日观察重点熟悉早产儿各系统的发育特点熟悉早产儿常见疾病的诊治按胎龄分按体重分胎龄结合体重分超早产儿：<28周极早产儿：28~<32周中期早产儿：32~<34晚期早产儿：34~<37周超低出生体重儿：<1000g极低出生体重儿：1000~<1500g低出生体重儿：1500~<2500g小于胎龄儿（SGA）：<P10适于胎龄儿（AGA）：P10~<P90大于胎龄儿（LGA）：

P90早产儿分类4RCOG指南推荐：所有<35周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素：倍他米松12mg肌内注射，24小时重复1次，共2次地塞米松6mg肌内注射，12小时重复1次，共4次产前新生儿科医师会诊产前准备

15早产儿复苏2新生儿科医师提前进入产房或手术，了解病史并进行复苏前准备将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60S，以促进胎盘一胎儿间的血流灌注出生后即应给予保暖,产房温度应保持27-28℃。出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏台上放置轻便的加温热垫，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中胎龄<28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，以减少低体温的发生6早产儿复苏2使用空氧混合仪控制复苏时的FiO2，起始FiO2为0.30～0.40，然后根据右手腕脉搏氧饱和度监测仪显示的心率及饱和度来调高或降低FiO2接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90%～95%。给予PS后应快速降低FiO2，避免形成血氧高峰

。

生后应避免血氧饱和度的波动如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄＜30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南20167早产儿复苏2由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下－脑室内出血，要注意：操作要轻巧。避免头低位（垂头仰卧位）。避免过高的气道压力，避免通气参数过快的变化。避免输液速度过快，避免使用高渗药物。8产后处理3要详细询问病史，了解早产原因母亲疾病？产前感染？胎儿因素？意外因素？产前激素使用情况？1.采集病史9产后处理32.1告知可能存在的高危因素2.2本院胎龄>28周早产儿治愈率90%，增强家长治疗信心2.3住院时间>2周，由二线医师深入全面沟通；住院时间>1月，由科室主任沟通，从而加强患者依从性2.治疗前家属谈话10产后处理33.治疗Day1：CNS：黄疸、IVH11早产儿不提“生理性黄疸”应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法要积极处理随时注意胆红素脑病

早产儿黄疸12表

不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准

出生~24h

~48h

~72h出生体重

光疗

换血

光疗

换血

光疗

换血<1000g≥1~5≥5~7≥5~7

≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18

早产儿黄疸2010版新生儿黄疸诊疗原则的专家共识13产后处理33.治疗Day1：CVS：严密监测血压、心率低血压伴组织低灌注时应积极治疗.血红蛋白(Hb)浓度应维持在正常范围内

。需要呼吸支持的患儿Hb

低限:生后第1周120g/L，生后第2周110g/L，生后2周后90g/L。如果决定尝试药物关闭动脉导管，吲哚美辛和布洛芬的疗效相仿，但布洛芬引起一过性肾功能衰竭及NEC的报道较少.14CVS：治疗早产儿低血压的药物米力农负荷量：50ug/kg，正性肌力作用

维持量：0.3-0.75ug/（kg.min）血管加压素15产后处理33.治疗Day1：RS：INSURECPAPCMVHFOVApnea：呼吸暂停的早产儿可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤机，故机械通气的患儿应给予咖啡因。有机械通气高危因素的早产儿均应使用咖啡因，如体重＜1250g需要无创呼吸机辅助通气的患儿。16

1、头罩吸氧2、暖箱吸氧3、鼻导管吸氧严格控制吸氧浓度，空氧混合！！1、一般吸氧呼吸管理171、一般吸氧呼吸管理18CPAP概念持续气道正压呼吸（CPAP）保持呼气末肺泡正压防止肺泡萎陷SIPAPSiPAP=“sighs叹气”;双向气流的CPAPSiPAP

可以刺激呼吸中枢，扩张不稳定的肺泡，减少呼吸功和普通CPAP相比，双向气流可以升高SpO2，降低TcPCO2和呼吸频率.氧和的改善是由于双向气流提高了MAP还有呼吸暂停报警和触发呼吸的功能许多北美和欧洲国家的三级NICU已经使用

2、CPAP的应用呼吸管理19CPAP对轻症或早期RDS可先用CPAP

压力以4–5cmH2O为宜

及时使用CPAP可减少机械通气的使用应用指征（1）呼吸困难、呻吟、吸凹（2）胸片显示两肺透亮度降低无创通气注意事项有鼻塞和鼻罩，6小时交替，减少鼻损伤PEEP＞6，会有心血管的负面影响太高压力减少静脉回流，减少心输出量高压力会减少肾脏血流，减少尿量轻微减少胃肠道和肝脏血流对脑血流没有明显影响和有创呼吸机相比减少气压伤胃肠胀气容易引起喂养不耐受必须有开放胃管2、CPAP的应用呼吸管理20PS药品：

天然PS给药时间：

早期给药，呻吟剂量：

每次100-200mg/kg左右给药次数：

如FiO2＞0.4或MAP＞8cmH2O，

应重复给药，间隔时间约6小时给药方法: 用PS前先给患儿吸痰，清理呼吸道

将PS经气管插管注入肺内给药时注意药物和患儿的温度给药时已不需要变换体位3、肺表明活性物质PS的应用呼吸管理21早产儿机械通气的策略：ＣＰＡＰCPAP>>机械通气治疗用Surfactant,INSURE方案／模式气道插管IN-tubation气道给药SUR-FACTANT拔管Extubation小早产儿LISA给药2、CPAP的应用呼吸管理22应用指征用CPAP后病情加重，改用机械通气给PS治疗者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、BPD、肺动脉高压等，须加强防治

4、机械通气呼吸管理23产后处理33.治疗Day1：GI:

生后第1天即应开始微量肠道内喂养：出生体重>1000g、病情相对稳定者可出生后随时开始喂养。出生体重<1000g、有严重围产窒息、脐动脉插管可适当延迟喂养至24－48小时。经口喂养：适用于胎龄34周以上吸吮、吞咽功能较好、呼吸平稳、内环境稳定的早产儿胃管喂养：适用于胎龄34周以下吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿益生菌至矫正胎龄36周母乳喂养优先2010版早产儿肠内营养支持建议和早产儿营养需求建议介绍24产后处理33.治疗Day1：US:绝大多数置于恒定湿度保温箱的患儿生后均应给予70～80ml/(kg·d)的静脉补液，但是一些极不成熟的早产儿可能需要更大的量。

根据血钠水平及体重下降情况个体化调整液体量。生后前几天应限制钠的补充，尿量增加后逐渐增加补钠，但需严密监测液体平衡及电解质水平。生后第1天即应开始肠道外营养以避免生长受限，氨基酸2g/(kg·d)。

避免液体输入过多过快、渗透压过高。尿量2-4ml/kg.h。保证热卡30Kcal/kg.d25水电解质平衡问题液体摄入量早产儿出生第一天液体需要量

出生体重（kg） 液体需要量（ml/kg.d） >1.5 50-60 1.0-1.5 60-70 0.75-1.0 80-100

以后每天增加15-20ml/kg，直至最大160ml/kg如患儿体重每天减轻超过2-5%或任何时候体重减轻超过10-15%,尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时，需增加液体量。同时监测血钠

保持液体平衡26氨基酸剂量生后尽早开始（第一个24小时），起始剂量1.5-2.0g/kg.d，按0.5-1.0g/kg.d增加，足月儿至3.0g/kg.d，极超低出生体重儿可达3.5-4.0

g/kg.d。小儿氨基酸溶液为6％，输注时配制浓度3－4％。胎儿在宫内氮的消耗水平2g/kgday新生儿头几天禁食丢失蛋白0.8-1.1g/kg/day氨基酸1.5-2.0g/kg/day是避免代谢分解的最少量过多氨基酸的摄入导致：血浆氨基酸水平增高，H+水平增高，高氨血症

27脂肪胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能量代谢到孕晚期才开始,并且到近足月时才逐渐增加。VLBW的脂肪贮备低，若用无脂的肠外营养液，72h之内会出现必需脂肪酸缺乏。采用0.5-1.0g/kg.d

的脂肪乳剂射入即可预防必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳剂量-----等渗生后24小时后开始，起始剂量1.0-1.5g/kg.d，小于1公斤的，按0.5g/kg.d增加，总量3.0-3.85g/kg.d大于1公斤的，按1g/kg.d增加，总量2.5-3.0g/kg.d高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时减量应用。脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，竞争白蛋白上的结合位点，影响游离胆红素的代谢。一些研究说明，脂肪乳剂量在1.0-3.0g/kg.d时,一般不会影响体内胆红素的代谢。28甘油三脂浓度<1.70mmol/L按计划增加1.70-2.25mmol/L第二天不加量，如果持续增高，减少1/3or1/4>2.25mmol/L停输，重新开始1g/kg/day注：胆汁淤积时：不加铜和锰

锌和硒要慎加，定期检测微量元素和电解质需求铜0.02mg/kg钠3mmol/kg锰0.005mg/kg钾2.5mmol/kg锌0.15mg/kg(total0.44)氯2mmol/kg硒1mcg/kg磷1.6mmol/kg铬0.2mcg/kg钙1.6mmol/kg碘3mcg/kg镁0.2mmol/kg锌0.44mg/kg29产后处理33.治疗Day1：MS：维持血糖3-7mmol/L301低血糖症临床表现，脑损伤CT表现-----枕底部低密度1、血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定2、早期喂养：

对可能发生低血糖症者

血糖测定均在奶前3、静脉滴注葡萄糖：血糖<2.2，给10%葡萄糖6~8mg/kg.分血糖<1.6，给10%葡萄糖8~10mg/kg.分

4、病因治疗：对反复发生或顽固性低血糖症

神经学专家研究新生儿血糖低于2.6mmol/l就有可能出现神经系统损伤31主要病因：

静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；

应激性高血糖症；药物性高血糖症病临床问题：

尿糖和渗透性利尿，甚至脱水，烦躁

严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停胰岛素：如血糖持续>15mmol/L(270mg/dl)可应用胰岛素，静脉胰岛素0.05-0.1u/kg.h，密切随访血糖Q2H，防止低血糖症，血糖在10-12时停用胰岛素。2高血糖症32产后处理33.治疗Day1：Infection：体温应维持在36.5～37.5℃、UAC；UVC其他：常规用VitK11-2mg静脉滴注，给3次331、对早产儿需进行特别护理，专人负责2、环境舒适：灯光柔和，减少噪音3、减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行4、消毒隔离：严格消毒各种仪器，各

种操作要严格无菌5、仔细观察：护士要24小时观察患儿病情变化，每2小时记录1次6、严密监护：随时监护SpO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等7、发育支持护理：肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等，可促进发育，减少后遗症发生率积极护理34产后处理33.治疗Day2：CNS：黄疸、IVHCVS：血压、心率RS：呼吸系统疾病病情变化、呼吸暂停GI:逐步增加奶量，<20ml/kg.d，注意喂养不耐受US:液量80-100ml/kg、氨基酸2g/(kg·d)、脂肪乳剂1g/(kg·d)(C)。保证热卡40Kcal/kg.dMS：维持血糖3-7mmol/LInfection：体温351

加强监护：严密观察监护，仪器监护、

医师护士的密切观察2刺激呼吸托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧

3药物治疗咖啡因氨茶碱：*高风险早产儿不推荐预防性使用CochraneDatabase2008：DavidJ新生儿呼吸暂停的处理4、CPAP频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，6h内平均每小时有一次氧饱和度下降（需要刺激后恢复）或连续2次氧和下降需用气囊加压给氧才能恢复用鼻塞CPAP，压力3cmH2O5、机械通气呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气早产儿存在呼吸困难但合并腹胀，不能用CPAP者,呼吸机参数一般不需要很高

6、原发病治疗继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病同时应纠正酸中毒、低血糖、低血钠维持正常体温呼吸管理小于30周30-31周32-33周34-35周80%50%14%7%36产后处理33.治疗Day3：CNS：黄疸、IVHCVS：心脏彩超筛查、PDA关闭动脉导管RS：呼吸系统疾病病情变化、呼吸暂停GI:逐步增加奶量，<20ml/kg.dUS:液量100-120ml/kg、氨基酸3g/(kg·d)、脂肪乳剂2g/(kg·d)(C)。保证热卡50Kcal/kg.dMS：维持血糖3-7mmol/LInfection：体温其他：听力筛查

37发病率早产儿中：20％－发病率与胎龄负相关<1750g45％；<1000g80％NRDS:(1)NRDS严重程度(2)PS治疗（PDA发生↑、出现更早）先心病中：15－20％－先心的一部分先天综合症高原地区：平原地区＝30：1在VLBW中65%PDA延迟关闭

1、动脉导管开放（PDA）临床表现，床旁心超监测生后1-4d或生时出现症状呼吸系统呼吸暂停RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数d、数hrCLD患儿呼吸过程更复杂心血管系统左心衰、肺水肿、肝大,其它：尿少、喂养不耐受体征杂音胸骨左缘2-3肋间收缩期、连续性、间歇性听诊时需脱离呼吸机心前区搏动：左室血流量所致周围血管征、脉压差↑：分流致舒张压↓低血压：可能是最早的临床表现

“无声”PDA38

处

理1、呼吸支持：机械通气、调整参数、↑PEEP2、限制液量↓分流↓肺水肿：生后数周3、HCT:>40-45%↓分流、杂音消失±4、PGE合成酶拟制剂：消炎痛疗效随生后日龄的增加而降低生后3－4w后药物的作用有限5.布洛芬非选择性环氧化酶抑制剂优点：

不减少肠系膜和肾血流，无肾脏副作用10mg/kg.d,qdx2-3d6.手术结扎：药物治疗失败或禁忌1、动脉导管开放（PDA）39理想的治疗策略早期治疗新生儿PDA可以减少体循环低灌注后的不良后果和肺水肿生后第三天仔细观察临床表现并进行心超检查,有利于发现PDA根据超声来指导用药剂量和间隔期，可减少药物副作用持续存在的PDA要进行结扎手术

CochraneDatabase2009ArneOhlsson不推荐预防性使用布洛芬关闭动脉导管，尽管它近期副作用不明显，但对照组在第三天有58%的自然关闭，这就使得一半以上的孩子使用了不该使用的药物，所以直到明确长期随访证实它不存在远期副作用的时候再考虑预防性使用1、动脉导管开放（PDA）401、早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、

酸中毒、感染等，需机械通气、长时间

在NICU监护治疗，可导致听力损害2、对早产儿应常规用耳声发射听力筛查

生后3天查1次，未通过者30天再查1次3、如筛查未通过，需做脑干诱发电位2、听力筛查：41产后处理33.治疗Day4：CNS：黄疸、IVHCVS：血压、心率RS：呼吸系统疾病病情变化、呼吸暂停GI:逐步增加奶量，<20ml/kg.dUS:液量120-140ml/kg、氨基酸3g/(kg·d)、脂肪乳剂3g/(kg·d)(C)。保证热卡60Kcal/kg.dMS：维持血糖3-7mmol/LInfection：体温

42产后处理33.治疗Day5-7：CNS：黄疸、复查头颅B超CVS：血压、心率RS：呼吸系统疾病病情变化GI:母乳量增至80－100ml/kg.d，添加母乳强化剂（小于1800）US:液量140-160ml/kg、氨基酸3g/(kg·d)、脂肪乳剂3g/(kg·d)(C)。保证热卡70Kcal/kg.dMS：维持血糖3-7mmol/LInfection：1周拔除UAC。追踪血培养、白细胞、中性粒细胞百分比、CRP、PCT，停止抗生素

43胎龄（W）体重增长（g/kg.d)24~2815~20~3217~21~3614~1537~407~9胎儿和新生儿的体重增长规律44产后处理33.治疗2wks：CNS：复查头颅B超CVS：血压、心率RS：呼吸状况GI:奶量足量，疾病筛查。根据我国《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》，早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D800-1000U/d，3个月后改为400U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。US:液量160ml/kg，热卡达100-120Kcal/kg.dMS：维持血糖3-7mmol/LInfection：拔除UVC，行PICC。

败血症、NEC：血常规、生化、血培养腰椎穿刺术、CRP、PCT、必要时尿培养

45坏死性小肠结肠炎（NEC）发病率：5-10%VLBW发生NEC15-30%NEC不能存活，存活者有明显的神经系统发育影响病因：

早产、感染、缺氧、喂养、药物诊断：

临床表现不典型，喂养困难、呼吸暂停、反应差、肠鸣音减弱、腹胀，肠穿孔发生率高，随访腹部平片治疗：

禁食、抗感染、维持内环境稳定CochraneDatabase

2007，

AlFalehK,BasslerD益生菌可减少低体重儿严重的NEC以及早产儿的死亡率，但对于超低体重儿的疗效尚需要其它研究来证实46产后处理33.治疗3wks：头颅B超：PVL补充铁剂：铁贮备低，补充元素铁4-6mg/(kg.d)直至校正年龄1岁。

该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁元素含量。监测有无胆汁淤积综合征

47脑白质损伤部位与症状侧脑室前角外上方局灶性PVL痉挛性瘫痪枕部三角区局灶性PVL视神经发育不良斜视，眼球震颤，视盲弥漫性PVL认知和行为缺陷损伤与检查分期回声增强期：水肿期，生后1周内脑室周围成对称性强回声反射相对正常期：囊腔形成前期，生后2-3周超声可无异常表现囊腔形成期：生后3-4周出现在双侧回声增强区出现多个小囊囊腔消失期：数月小囊腔可消失或融入侧脑室，侧脑室增大

1、脑白质损伤（WMD）2012版早产儿脑损伤诊断与防治专家共识48流行病学1000-2000g低出生体重儿 15%1000-2000gLBW+肠道外营养大于２周 50%LBW+13周以上全肠道外营养 90% Merritt,1986临床监测时间开始TPN用TPN期间q７－１０天停TPN后q２周，或根据淤胆程度2、胆汁淤滞综合症49鉴别诊断胆道解剖畸形发病早白陶土大便肝功能异常影像学检查肝炎及宫内感染感染史胎儿期发育肝损明显多脏器受累血清病毒学检测：TORCH等遗传代谢病多脏器受累家族史特殊症状、体征染色体等检查Alpha1—抗胰蛋白酶缺乏，脑肝肾综合症，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IV型，络氨酸血症，Gaucheer病，

Niemann-Pick,Wolman2、胆汁淤滞综合症50实验室检查血清胆盐升高，如胆汁酸结合胆红素升高（>总胆１５％），TPN２周内转氨酶、碱性磷酸酶升高（４－６周内３４％患儿）除外其它原因胆汁淤积超声和ECT积极防治尽早开始肠道喂养防治感染熊去氧胆酸、丁儿磺酸复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽激素2、胆汁淤滞综合症51产后处理33.治疗4wks：头颅MRI：出生体重<1500g的早产儿肾脏B超：胎龄<30周BPDROP筛查

521、慢性肺疾病BPD—支气管肺发育不良用氧时间至少28天，然后依表继续评价小于32周大于等于32周诊断在出院时或PMA36周时不吸氧在出院时或生后56天时不吸氧轻度BPD在出院时或PMA36周时用<30%O2在出院时或生后56天时用<30%O2中度BPD在出院时或PMA36周时用≥30%O2或CPAP在出院时或生后56天时用≥30%O2或CPAP重度BPD531、慢性肺疾病541、呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度,维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小3、糖皮质激素

炎性反应在BPD发病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反应较多不常规使用激素预防BPD对严重病例可谨慎吸入激素4、抗感染机械通气及BPD常并发肺部感染而感染可促使BPD的发生