医保协议培训

医保业务培训主讲人：卫华******医院

医保签订协议条件为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政府令第180号）等法律法规和相关政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。【服务对象】提供医疗服务的对象包括：成都市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和异地就医的参保人员。【医保服务医生管理】按照国家、省、市相关要求，适时推进医保服务医生管理和建立医保服务医生库。应将医保服务医生名单报送医保局，医保局按规定纳入管理。医保服务医生应当严格执行医疗保险政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责。医院为参保人员提供医保服务的医生应具有相应专业资质，且注册地应在医院。一个自然年度内医院因违反相关法律法规以及医保协议约定被注销的医保服务医师占比超过10%。不足20%的（医保服务医师总数10以下，被注销1人，医保局有权终止协议2月，超过20%（医保服务医师总数10以下，被注销2人，）医保局有权终止协议4月，超过30%（医保服务医师总数10以下，被注销3人），医保局有权终止协议6月，超过40%直接解除协议。【就医原则】应严格遵循卫生计生行政部门有关规定，按照有关质量控制标准规范操作，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。不得过度检查、治疗和用药，不得套用、提高收费标准或分解收费。

【身份识别】参保人员就诊时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），医生应对其进行身份和证件识别，核验身份证和社会保险卡（或医疗证），将参保人员的身份证和社会保险卡（或医疗证）复印件归入病历档案中，在病区“住院病人一览表”和“床头卡”上作出“市医保”参保病人标识，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告院办，院办及时与医保局联系。医院所有人员不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保险卡（或医疗证）办理住院。CONTENTS目录【入院出院】01【在床率】02【就诊记录】03【知情同意】04【01、入院出院】医生应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得以结算方式调整（含定额标准调整）或协议指标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。医院为参保人员提供住院医疗服务时，每百门（急）诊病人住院率一级医院是≦20%。医院为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。医院为参保人员办理入出院手续时，应严格按医保信息系统要求上传相关信息（包括是否转院、是否特殊病种、是否死亡等）。因医院上传入出院信息错误导致参保人员经济损失的，由医院负责解决。

参保人员发生下列医疗费用不属于统筹基金支付范围1、基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料和支付标准范围以外的医疗费用；2、工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；3、除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；4、因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；5、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；6、因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；7、第三方责任等引发的非疾病医疗费用；8、在港澳台地区和境外发生的医疗费用；9、因交通事故、医疗事故发生的医疗费用；交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

【02、在床率】为参保人员提供住院医疗服务时，一级医院参保人员在床率应控制在日间≥85%，夜间≥65%。日间指上午8:30至下午6:00，夜间指的是下午6:00以后至次日上午8:30。在床率一级医院75%≦日间<85%或者55%≦夜间<65%的，要求限期整改并书面解释原因。在床率一级医院40%≦日间<75%或者30%≦夜间<55%的，医院将支付违约金，违约金金额=当月申报拨付金额的床日均费用*检查时低于协议约定最低标准要求的未在床（或在院）人次*倍数，每降低10%（不足10%按10%计算，按1倍支付违约金。并要求限期整改及有权暂停支付医疗费用。每百门（急）诊病人住院率一级及以下医疗机构>25%，医院将支付违约金，违约金金额=当季度申报拨付总金额*检查时高于协议约定标准的每百门诊病人住院率的百分点数（不足一个百分点按一个百分点计算）床位使用率≦100%真实清晰及时完整关键词准确

医师应按《病历书写基本规范》记录病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，辅助检查、用药和治疗等应在诊疗记录中有说明，须有结果分析。乙方应做到医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”，并与参保人员实际使用情况相符合。03、【就诊记录】病历书写时限要求

单击此处输入您的文本，单处输入您的文，本单击此处输入您的文本，本单击此处输入您的文本时限要求项目名称8小时内完成的项目首次病程记录6小时内完成的项目抢救记录48小时内完成的项目主治医师首次查房记录72小时内完成的项目副主任医师（及以上职称）首次查房记录10分钟内完成的项目急会诊术后即时记录术后首次病程记录住院期间每周一次病程记录上级医师日常查房记录每天1次病程记录病危患者每2天1次病程记录病重患者

时限要求

项目名称3天记1次病程记录病情稳定的慢性病患者每月一次对病情及诊疗情况总结阶段小结术后三天必须每天有病程记录，并且应有一次上级医师查房记录死亡后一周内完成死亡病例讨论记录病历书写时限要求

RYJL一般项目：填写齐全主诉：体现患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。能导出第一诊断现病史：必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史齐全体格检查：项目齐全，应当按照系统循序书写，有专科或重点检查辅助检查初步诊断签名入院记录书写要求【处方管理】【器材使用记录】【用药管理】【特殊检查】【处方用量】参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，品种数不得超过5个。应当严格掌握各项辅助检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。【合理性】医生开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中质优价廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月用量，并在处方上注明理由。对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于医保局核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，医保局不予支付【出院带药】应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请审核制度，永久保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条型码、标签、增值税发票等）并按规定向参保人员提供使用记录查询服务。拒付违规费用，已经支付的予以追回；同时按违规金额（违规金额系指所涉及的违规费用金额，含违规造成基金、参保人员的损失等）要求支付违约金：误导宣传、错误解释医疗保险政策规定，损害参保病人权益造成参保群众群访、缠访的；1.协议期内，首次违反约定，不配合监督检查、不及时按要求提供医疗服务相关资料或不配合在《现场检查记录》上签字确认的；高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的；2.未按《病历书写基本规范》记录病历的；3.将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费。04知情同意

应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院每日费用清单,住院费用清单应有患者或家属签字认可，同时为患者提供费用查询服务。应建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，自费