体位性低血压与神经源性体位性低血压专家共识

直立性低血压与

神经源性直立性低血压

（神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识）直立性低血压（OH）WHOWHATOH的症状和体征包括体位性头晕目眩、黑朦感，以及伴有或不伴晕厥的跌倒。

较少见的症状包括直立性认知功能障碍（自主神经功能障碍患者在直立位时可能因一过性额叶低灌注而导致执行功能显著障碍）、精神迟钝、浑身无力、颈痛或枕骨下及颈旁不适（呈“衣架”式分布——低血压诱发颈带状肌缺血的表现）或斜卧呼吸（OH引起通气时肺尖灌注不足或通气灌注失调，导致直立位呼吸困难）。OH需常规筛查人群：HOW①怀疑或诊断为自主神经功能障碍相关的神经变性疾病患者，包括帕金森病（Parkinson'sdisease，

PD）、多系统萎缩（multiplesystematrophy,MSA）、单纯性自主神经功能障碍（pureautonomicnervefailure,PAF）、

路易体痴呆（dementiawithLewybodies,DLB）；②曾有过无法解释的跌倒或晕厥发作的患者；③已知有与自主神经功能障碍相关的外周神经病变患者（如糖尿病、淀粉样变性、HIV）；④身体虚弱或服用多种药物的老年患者（≥70岁）；⑤体位性（直立性）头晕或仅站立才发生非特异性症状的患者。疑似OH/nOH的筛查问题HOW筛查问题1你最近晕倒/黑朦过吗？2你站立时感到头晕目眩吗？3你站立时有视力障碍吗？4你站立时有呼吸困难吗？5你站立时有腿弯或腿软吗？6你站立时有过颈痛吗？7你坐下或躺下时上述症状有改善或消失吗？8这些症状在早晨或饭后是否会加重？9你最近有跌倒过吗？10在起立或站立3～5min时，你一般会不会出现其他一些症状，而坐下或躺下时症状会改善？注：任何肯定回答均应进一步行直立位血压测量直立性低血压定义（OH）HOWOH定义为“……在倾斜台上直立或头高位倾斜至少

60º时，3min内收缩压持续下降至少

20mmHg，或舒张压持续下降至少

10mmHg，或两者兼有”。

从仰卧位或坐位起立时，容量充足的健康人通常会发生收缩压适度下降（＜

10mmHg）、舒张压轻微升高（约

2.5mmHg）以及心率适度增快（10~20次

/min）。这些代偿性变化主要是由交感自主外周神经末梢的去甲肾上腺素释放增加所致。直立性低血压测量方法HOW

OH的建议黄金标准测量包括让患者仰卧位休息至少5min，然后站立3min，起立前即刻、站立1min和3min时分别测量血压。或使用坐位至站立位血压测量作为替代方案：患者静坐至少5min，然后站立3min，起立前即刻、站立1min和3min时分别测量血压。如果试验结果为阳性（即直立位血压降低≥20/10mmHg），则受试者为OH。

神经源性直立性低血压（nOH）WHOWHAT

神经源性直立性低血压（neurogenicorthostatichypotension,nOH）是老年人较常见的一种疾病，尤其多见于患有神经退行性疾病的患者。nOH是直立性低血压（OH）的亚型，主要见于患有与自主神经功能障碍相关的神经变性疾病或外周神经疾病的患者，前者包括帕金森病、多系统萎缩、单纯性自主神经衰竭以及路易体痴呆等疾病，后者则包括糖尿病、淀粉样变性、HIV等。其直立性症状的发生通常是多因素引起，即nOH的临床症状可能会因药物、血容量不足、心血管疾病及其他因素而恶化。单击此处添加标题WHOHOW测量从仰卧位（和/或坐位）到站立位的心率变化有助于鉴别nOH和OH。若个体在站立时发生OH，心率增加＜15次/min则提示nOH诊断。相反，非神经源性OH个体通常在站立3min内心率增快＞15次/min。目前暂无明确的nOH诊断标准，而是在

OH的基础上，通过排除药物和其他心源性、血管性或医源性病因，结合专科检查结果（各种自主神经反射试验、催汗功能试验、血浆儿茶酚胺水平测定等）而形成

nOH的综合性诊断。对于筛查阳性的患者，共识建议采用逐步方案诊断

nOH，包括：①在诊所内进行标准的卧立位血压和心率测量；仰卧位5min后监测BP/HR，站立1min、3min后复测BP/HR。替代方法：坐位5min后监测BP/HR，站立1min和3min后复测BP/HR②家庭监测卧立位血压和心率；仰卧位5min后或清晨起床之前监测BP/HR，站立3min后复测BP/HR，有症状时站立位复测BP/HR。就诊预约前7d检查直立位生命体征。OH筛查阳性个体的nOH诊断③筛查可能导致

OH的药物；OH筛查阳性个体的nOH诊断④排除可能导致OH的其他原因；OH筛查阳性个体的nOH诊断⑤nOH的专科检查OH筛查阳性个体的nOH诊断若有不明原因体位性症状、跌倒或晕厥的高风险患者进行标准直立位血压检查而未发现

OH，则适合采取下列任何措施：①进行长期的居家血压监测，由患者或看护者记录结果；②进行

24h动态血压监测，患者可注明仰卧或站立时间（以确定白天血压典型范围，患者注明体位有助于了解血压波动）；或③自主神经功能测试。一些个体可能会在站立超过3min后发生延迟OH，可通过延长站立位血压或延长头高位倾斜试验HUT鉴别。神经源性直立性低血压的治疗

WHOnOH的治疗目的在于减轻症状、延长站立时间、改善患者体能和增强日常活动能力，而非单纯地提高站立位血压。共识建议分

4个步骤进行循序渐进的治疗，并在每个步骤都进行2周的疗效评估：第一步，评估和调整目前用药，停用或减量使用可能加重直立性症状的药物（包括多巴胺能药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药及各种抗高血压药等）；第二步，非药物治疗措施；第三步，单药治疗；（若非药物治疗措施无法达到满意的疗效，或患者正在发生晕厥、近晕厥或跌倒，则须开始药物治疗。）第四步，联合用药。神经源性直立性低血压的治疗

WHO非药物治疗措施：

在非药物治疗措施中，若干小样本对照研究发现，充分的饮水可提高直立位血压，改善症状。nOH患者在5min内快速饮水500ml可使收缩压升高30mmHg；建议nOH患者每天至少饮水2L以确保正常或稍偏高的血容量；高钠饮食有利于nOH患者的症状改善，建议患者在每日正常饮食基础上增加2.3～4.6g盐；

神经源性直立性低血压的治疗

WHO非药物治疗措施：对于合并有仰卧位高血压的nOH患者，睡眠时床头楔形抬高15～23cm可同时改善仰卧位高血压和清晨低血压。而对于有餐后低血压症状者，少食多餐、低升糖指数饮食有益于减轻症状。

使用的弹力袜须高度需与腰齐平才能发挥最佳作用，而仅达膝部的弹力袜对nOH并无疗效。更推荐使用腹带，使用自动充气式腹带加压40mmHg治疗OH与米多君效果相同；神经源性直立性低血压的治疗

WHO药物治疗：神经源性直立性低血压的治疗

WHO药物治疗：

米多君、屈昔多巴和氟氢可的松都有导致仰卧位高血压的风险，不建议在睡前

5h内服用，且应慎用于有充血性心力衰竭或慢性肾功能不全的患者。吡啶斯的明不会加重仰卧位高血压，但可引起与胆碱能刺激相关的不良反应。但对于存在自主神经功能衰竭的nOH患者，这些不良反应可