尾矿库安全标准化记录汇编

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-01-02-06

安全生产法律法规与其他要求培训记录表

时间培训方式

地点培训教师

培训主题

培训内容摘要：

接受培训人员签名：

考试合格率：

备注：

1

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-01-02-04

安全生产法律法规与其他要求培训台帐

序

参加培训人员培训时间与课时培训地点培训内容考试时间授课人备注

号

2

XX矿尾矿库记录汇编

编号:AQ(WKK)/XXX-01-07-02

承包商评价表

供货单位名称

可供产品名称、规格

企业资质是否合法、手续是否齐全：口

供货资质认定企业级别、供货范围是否符合采购要求：口

有无经营实体、财务制度是否规范：口

有无质量管理体系认证：口

产品有无质量标准：□

产品质量评议产品质量是否满足采购技术要求：口

供货产品质量是否稳定：口

对产品质量问题能否及时进行处理：口

在同行业同类产品中价格偏低/偏高/无法接收；

市场价格竞

评产品性价比是否合理：口

价争能力评价

产品价格调整能否随行就市：口

内

容能否提供售后服务和技术指导：口

售后服务

产品出现质量问题能否在规定的时间内赶到现场：口

信誉评价

执行合同能否到位：口

设备技术、工艺水平是否先进：口

产品生产

供货能力能否满足生产要求：口

供应能力

实地考察情况与提供资料报告是否相符：口

货款结算能否及时提供规范的票据进行货款结算：口

政策评价业务中能否做到无违纪违规操作：口

能否按指定厂家和品牌组织供货口

其他

小批量产品试用是否满足采购技术要求：口

评价说明

与建议

参评人员

审批意见合格口不合格口黑名单口签名：

注：是J否X评价时间:年月日

3

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ（WKK）/XXX-01-07-01

承包商信息调查表

调查时间：年月日

承包商名称

公司地址

承包法定代表人注册资本

商基

本情公司类型成立日期

况纳税性质企业规模

经营范围

联系人电话

业务联系信息公司网址传真

电子邮件手机

质

量质量保证

准

标

体系

基本

价格状况

情况服务水平

生产能力结算要求

企业生产

技术水平

公司经营业绩

企业信誉

用户评价

与我公司开展业务时间

业务情况年业务量（万元）

备注

负责人（签字）：调查人员（签字）：

4

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-01-02-ll

法律法规、标准及其他要求符合性评审记录

序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况

评审日期:

5

XX矿尾矿库记录汇编

编号:AQ（WKK）/XXX-01-09-04

工伤认定申请材料清单

登记号:

序号材料名称页数备注

（申请人签章）（工伤认定专用章）

年月日年月日

注：1、此表一式两份，一份由劳动保障行政部门盖章后交申请人，一份由劳动保障

行政部门留存。

2、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。

3、提交的材料是复印件的应注明。

4、工伤认定结论作出后，申请人应将此清单返还劳动保障行政部门，可以取回

的材料应在备注栏内注明是否取回。

6

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-01-09-01

工伤认定申请表

姓名性别联系电话

被鉴

八昭、、

身份证号码

片

定人

姓名或名称

婵名或地址与被鉴定人的关系

申请人

通讯地址联系电话

单位名称

用人联系人联系电话

单位

通讯地址工伤受伤时间

二伤认定单位工伤认定决定书编号

医疗机构

诊断意见

主要受伤和

治疗经过或

职业病病史

1、定点医疗机构出具的证明张：2、工伤医疗机沟出具的休假证明张：

提供资

3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份：4、门诊(住院)病历页：

料情况

5、检查、化验单张；6、其他材料页。

申请

事由

职工本人用人单位

意见意见

劳动能力鉴

定机构受理

意见

备注

7

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ（WKK）/XXX-01-01-02

尾矿库安全目标与指标认知度调查问卷

部门工种姓名得分

1.XX矿尾矿库安全生产目标与指标是何时、由何人签发颁布？（25

分）

2.我矿尾矿库安全生产目标与指标是什么？（35分）

3.请结合自己的岗位，谈谈如何保证尾矿库安全生产目标与

指标的实现？（40分）

8

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ（WKK）/XXX-01-06-02

投诉信息交流表

提出意见或投诉的员工/职位/部门

日期

类别□内部沟通口与顾客沟通口对外沟通

提出方法□信件□口头口电话□书面报告□其他

意见/投诉摘要：

记录人：日期：

采取的行动/内容：

负责人完成日期签名/日期

事件跟进

是否按应采取的行动完成：口是

口否（另填一份）

提建议或投诉人是否满意：口是

□否（另填一份）

确认：日期：

9

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ（WKK）/XXX-01-01-01

尾矿库安全生产目标与指标征集问卷

姓名单位工种

一、下面是矿安委会拟定的尾矿库安全生产目标与指标，请你认真阅

读后作出评价，在你认为最好的答案下打“4”。

尾矿库安全生产目标与指标：

最小干滩长度确保70米；最小安全超高确保0.7米；浸润线埋

深确保10米以上；轻伤及以上事故、重大设备（设施）事故、重大

火灾事故、重大交通事故为零；在岗员工接受安全教育率100%；特

种作业人员持证上岗率100%隐患整改率100机安全设施、设备完

好率10096。

我认为矿尾矿库安全生产目标与指标：1、好，符合要求（）

2、一般，需改进（）3、差，不符合要求（）

二、您认为上述安全生产目标与指标应如何修改完善？

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(TVKK)/XXX-01-05-02

文件和资料发放/回收登记表

文件/资料名称文号

发文单位日期

序号发往单位发放回收

日期攵件人份数日期份数

11

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ（WKK）/XXX-01-02-08

员工安全生产法律法规意识调查问卷

姓名：部门：

此次问卷调查旨在了解员工的法律法规意识，对法律法规意识存在不足的方

面，公司安委会将制定培训方案，提升员工安全意识。以下内容知道的打J,不

知道的打Xc谢谢各位员工的参与C

一、法律法规

1、你是否知道《中华人民共和国安全生产法》？（）

2、你是否知道《中华人民共和国矿山安全法》？（）

3、你是否知道《中华人民共和国职业病防治法》？（）

4、你是否知道《中华人民共和国行政处罚法》？（）

5、你是否知道《中华人民共和国环境保护法》？（）

6、你是否知道《中华人民共和国消防法》？（）

7、你是否知道《中华人民共和国合同法》？（）

8、你是否知道《中华人民共和国劳动法》？（）

二、行政法规

1、你是否知道《工伤保险条例》？（）

2、你是否知道安徽省实施《工伤保险条例》办法？（）

3、你是否知道《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》？（）

4、你是否知道《中华人民共和国矿山安全法实施条例》？（）

5、你是否知道《民用爆炸物品安全管理条例》？（）

6、你是否知道《中华人民共和国矿产资源法实施细则》？（）

7、你是否知道《特种设备安全监察条例》？（）

8、你是否知道《安全生产许可证条例》？（）

9、你是否知道《矿产资源管理条例》？（）

XX矿尾矿库记录汇编

10、你是否知道《地质灾害防治条例》？（）

三、部门规章

1、你是否知道《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》？（）

2、你是否知道《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》？（）

3、你是否知道《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与绫工验收办法》？（）

4、你是否知道《劳动防护用品监督管理规定》？（）

5、你是否知道《生产经营单位安全培训规定》？（）

6、你是否知道《尾矿库安全监督管理规定》？（）

7、你是否知道《生产安全事故报告和调查处理条例》罚款处罚暂行规定？（）

8、你是否知道《安全生产领域违法违纪行为政纪处罚暂行规定》？（）

9、你是否知道《起重机械监督检验规程》？（）

10、你是否知道《特种设备注册登记与使用管理规则》？（）

四、标准规程

1、你是否知道《金属非金属矿山安全规程》？（）

2、你是否知道《尾矿库安全技术规程》？（）

3、你是否知道《地质勘探安全规程》？（）

4、你是否知道《金属非金属矿山安全标准化规范导则》？（）

5、你是否知道《金属非金属矿山安全标准化规范地下矿山实施指南》？（）

6、你是否知道《金属非金属矿山安全标准化规范尾矿库实施指南》？（）

7、你是否知道《尾矿库设计规范》？（）

8、你是否知道《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》？（）

9、你是否知道《金属非金属地下矿山通风技术规范-通风系统检测》？（）

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ（WKK）/XXX-01-09-03

职工因工劳动能力鉴定结论通知书

姓名性别出生年月日

身份证

号码

用人单位

工种工伤认定

受伤时间

（职务）结论编号

申请人申请时间

伤害情况

诊断结论

鉴定结论：

经市劳动能力鉴定委员会年月日会议审定，该职工因工负伤（患

职业病），根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—1996）标准，劳动功能障碍鉴定

为级，生活自理障碍鉴定为不能自理。

如对本鉴定结论不服，可以在收到本证明书之FI起15日内向安徽省劳动能力鉴定委员会中请

再次鉴定。

（盖章）

年月日

签收人：日期：

注：本结论通知书一式四份，劳动能力鉴定委员会、用人单位、职工和工伤保险

经办机构各执一份。

14

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-01-02-01

员工法律法规意识提升行动计划与实施记录

序

提升行动内容提升对象计划时间实施时间跟踪测评效果

号

1

2

3

4

5

15

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-02-03-03

关键任务观察记录

观察方式观察任务

观察人观察时间

观

察

过

程

总

结

16

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-02-03-01

关键任务识别

部门日期

分数说明：0—没有1—低2—中等3—高4-非常高（高于15分为关键任务）

将来的可能性过去的经验合法性、危险性分析

任总

伤害损失污染损污重复新的或法

务伤害未遂危险性分

可能可能可能失染率定要求

17

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ3KK)/XXX-02-01-03

危险源清单

序号作业活动危险源可能后果控制措施

1

2

3

4

5

6

7

8

18

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-02-03-04

斜槽盖板封堵/开启申请单

申请申请封堵/开启完工

理由

时间项目盖板块数时间

申请人:审批人:

本单一式两份，一份安环科留存，一份交行政基建科

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-02-01-01

作业活动划分表

序号作业活动危险源辨识暴露于风险中的人员备注

1尾砂排放尾矿库尾矿工

2砂泵砂泵房砂泵工

3斜槽盖板封闭排水斜槽口施工人员

4安全检查各生产作业点检查人员

5输送管线维修输送管线维修人员

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

20

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)XXX-03-02-03

培训记录表

时间培训方式

地点培训老师

培训主题：

参训人员签名：

培训内容摘要：

考核合格率：

备注：

21

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)XXX-03-02-01

培训需求统计表

统计时间：部门/单位:

/职位

培训内容

法律法规

安全手册

体系

程序文件

文件

培训运行控制文件

作业指导书

风险评价

审核技巧

技能

应急处理

培训

事故调查

其它

意识基本知识

培训其它

工艺操作技术

冈位/-X-

技能设备技术

培训

其它

其它

编制人:

22

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)XXX-03-01-01

员工安全意识调查表

知道不知道

意识类别

企业的安全生产方针

操作规程

应急程序

工作场所特定的安全要求

事故、事件报告程序

岗位职责

特定风险

相关法律法规要求

个体防护用品配备和使用

人身安全的有关知识

防止伤害的纠正行动

23

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)XXX-03-01-02

员工安全意识评价表

调查人数知道比例评价

意识类别

企业的安全生产方针

操作规程

应急程序

工作场所特定的安全要

求

事故、事件报告程序

岗位职责

特定风险

相关法律法规要求

个体防护用品配备和使

用

人身安全的有关知识

防止伤害的纠正行动

24

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-05-07-01

电工维修记录

日期地点

维

修

项

目

要

求

维

修

项

目

落

实

情

况

维修

人员

25

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-05-10-02

劳动防护用品需求调查分析表

工作单位：___________调查时间：__________

序号1:种危险因素可能导致的事故防护用品需求需求评价

评价人员

26

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-O5-O5-O1

隐蔽工程记录

工程项目

施工时间

记录内容：

施工人员

监理人员

验收人员

27

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)ZXXX-05-09-03

职业危害清单

接触人数

职业病危害因素来源

职业病危害因素名称

（作业场所）

男女

粉尘坝面

噪声砂泵

1司温、低温坝面值班

/

/

/

/

/

/

合计

28

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-05-03-02

第期子坝质量检查（验收）记录

剖面尺寸（上、

子坝长度（米）

下、高）

外坡比轴线位置

内坡比施工起止日

库内水位（米）验收日期

内坡趾滩高（米）筑坝质量

施工方

验收人员

尾矿库负责人

注：初期坝轴线端点：南X：3365058.723Y：39561186.925

北X：3364986.180Y：39561186.985

29

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)XXX-05-03-01

期子坝隐蔽工程记录

筑坝时间：年月日至年月曰

一

序检查结果

号检查内容处理要求验收情况

有无

岸南坡有无树木、树根、草皮、废

1

石、坟墓

岸北坡有无树木、树根、草皮、废

2

石、坟墓

岸南坡有无泉眼、洞穴、水井、地

3

道

岸北坡有无泉眼、洞穴、水井、地

4

道

沉积滩内有无块石、废管件、支架

5

及混凝土管墩等

记录人:

30

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-06-01-01

安全（文明卫生）不达标整改通知单

经椅杳发现，你单位（部门）

现场存在下列安全（文明卫生）不达标现象：

整改要求：

你单位（部门）于月_日前向矿安环科提交安全（文明卫生）整改情

况回复单，验收合格后销案。

安坏科（签章）

年月日

签收人:

31

XX矿尾矿库记录汇编

签收口

期：年月

安全（文明卫生）不达标整改回执

序号:

责任部门负责人

整改情况:

验收意见:

验收人员:

32

XX矿尾矿库记录汇编

日期:

编号：AQ(WKK)/XXX-06-07-02

纠正和预防措施实施与验收单

不合格/不符合事实描述

不合格/不符合性质口一般口严重口重大

原因分析：

纠正和预防措施需求评价：

评价人：年月日

纠正和预防措施：

批准人：年月日

实施部门(单位)：责任人：

完成日期：年月日

33

XX矿尾矿库记录汇编

地点及行动的跟踪要求:

跟踪人：年月日

编号：AQ(WKK)/XXX-06-07-01

纠正和预防措施通知单

责任部门

存在(潜在)不合格事实描述及完成日期：

不合格原因分析:

采取的具体纠正和预防措施:

纠正和预防情况:

34

XX矿尾矿库记录汇编

跟踪验证结果:

备注:

编号：AQ(WKK)/XXX-06-05-01

尾矿库坝体安全检查表

检查时间:

检蛰人员:

检查要求：1、尾矿库的坝体安全检查由矿安环科组织，矿领导、尾矿库负责人、

安全管理人员、生产技术科、安全科、选矿车间参加，每季度进行1

次，风险增加时，增加检杳频次。

2、尾矿坝坝体安全检查内容：坝的轮廓尺寸、变形、裂缝、滑坡、

渗漏、坝面保护。

3、参加人员根据检杳表的内容进行检杳，并针对检杏发现的问题提

出整改建议，落实责任部门。

检查

检查内容检查结果整改意见责任部门

项目

1、检测坝的外坡坡比是否符合设计要求。

2、坝体位移。要求坝的位移量变化应均衡，

尾

矿无突变现象，且应逐年减小。

坝

库

3、坝体有无纵、横向裂缝，若有则判定危害

检

体

程度，上报安环科。

查

4、坝体是否有滑坡现象

5、坝面浸润线出逸点位置、范围和形态。

6、排渗设施是否完好、排渗效果及排水水质

35

XX矿尾矿库记录汇编

情况。

7、有无渗漏出逸点，出逸点的位置、形态、

流量及含沙量等

8、坝面保护设施情况，坝坡土石覆盖保护层

实施情况。

备注：

编号：AQ(WKK)/XXX-06-03-01

尾矿库定期检查记录表

序号检查内容检查结果整改措施落实情况

1尾矿工有无“三违”现象

2输砂管道有无漏砂现象

3砂浆有无冲刷子坝内坡现象

4滩面是否沿着平行坝轴线方向均匀整齐

5安全标识是否充足

6干滩长度及安全超高是否符合规定

一截洪沟及排水隧洞是否通畅

8坝面有无冲沟、裂缝

9斜槽排水口是否通畅

10澄清距离是否符合要求

11尾矿巡检记录填写是否符合要求

12值班室卫生是否达标

13

36

XX矿尾矿库记录汇编

14

15

注：此表适用于尾矿库安全员每周检查和矿部每月一次的安全例行检查

检查人员：检查日期:

编号：AQ(WKK)/XXX-06-04-01

尾矿库防洪安全检查检查表

检查时间：________________________________

检查人员：______________________________________________________________

检查要求：1、尾矿库的防洪安全检查由矿安环科组织，矿领导、尾矿库负责人、

安全管理人员、生产技术科、安全科、选矿车间参加，汛期进行2-3

次检查c

2、参加人员根据检查表的内容进行检查，并针对检查发现的问题提

出整改建议，落实责任部门。

序检查检查整改责任

目

项检查内容

号结果意见部门

检查尾矿库设计的防洪标准是否符合尾矿库技术

规程的规定；当设计的防洪标准高于或等于规程规

防洪

1定时，可按原设计的洪水参数进行检查；当设计的

设计

防洪标准低于规程规定时，应重新委托资质单位进

行洪水计算及调洪演算

1、水位测量精度要求小于20mm

洪水

2、尾矿库当时滩顶标高检查

2设防

3、尾矿库当时沉枳滩干滩长度符合汛期设计要求

检查

4、尾矿库当时沉积滩平均坡度符合汛期设计要求

37

XX矿尾矿库记录汇编

5、尾矿库最小干滩长度符合汛期设计要求

6、尾矿库的最小安全超高符合汛期设计要求

1、排水井检查内容：井的内径，井壁剥蚀、脱落、

渗漏、最大裂缝开展宽度，井身倾斜度和变位，井、

管联结部位，进水口水面漂浮物等

2排水涵管检查内容：断面尺寸，变形、破损、断

裂和磨蚀，最大裂缝开展宽度，管间止水及充填物，

涵管内淤堵等；对于无法入内检查的小断面排水管

排水和排水斜槽可根据施工记录和过水畅通情况判定。

筑

构

33排水隧洞检查内容：断面尺寸，洞内塌方，衬砌

物

变形、破损、断裂、剥落和磨蚀，最大裂缝开展宽

度，伸缩缝、止水及充填物，洞内淤堵及排水孔工

况等。

4溢洪道、截洪沟检查内容：断面尺寸，沿线山坡

滑坡、塌方，护砌变形、破损、断裂和磨蚀，沟内

淤堵等。对溢洪道还应检查溢流坎顶高程、消力池

及消力坎等。

坝的轮廓尺寸，变形、裂缝、渗漏等，是否符合设

计要求。包括（1）尾矿坝外坡比（2）坝体位移（3）

坝体

坝体裂缝（4）坝体滑坡（5）坝体浸润线检查（6）

4稳定

坝体渗漏检查：下游坡面无严重滑坡、沼泽化、泥

性

土管涌和冲沟等现象（7）观测设施是否齐全、有

效（8）是否均匀放矿、沉积滩面平整

（1）有无制定堆坝计划、完整的操作管理记录及

交接班日志；（2）负责管理的各级人员是否经过安

全技术培训，操作人员有无持特殊工作上岗证上

尾矿

岗；（3）有无健全的防洪抢险组织，齐备到位的防

5库管

洪物资及防汛预案；（4）防洪抢险设施（坝运输道

理

路、照明和通讯等）是否齐备可靠；（5）是否成立

防汛抢险救援队（6）日常检查（生产管理）和安

全检查是否记录备案等；（7）班组按活动是否正常

备注:

38

XX矿尾矿库记录汇编

编号：AQ(WKK)/XXX-06-03-02

尾矿库浸润线观测记录

时间天气

管口至水切面浸润线浸润线是否符合

水位孔号管高①

面数值②高程③高程④埋深⑤设计要求

TWI

TW2

TW3

TW4

TW5

TW6

TW7

TW8

注：⑤=②-①，④=③-⑤，⑤210米符合要求。观测人:

尾矿库浸润线观测记录

时间天气

管口至水坝面浸润线浸润线是否符合

水位孔号管高①

面数值②高程③高程④埋深⑤设计要求

39

XX矿尾矿库记录汇编

TW1

TW2

TW3

TW4

TW5

TW6

TW7

TW8

注：⑤:②-①，©=(3)-@,⑤，10米符合要求。观测人：

编号：AQ(WKK)/XXX-06-06-01

库区安全检查表

检查时间：___________________________________

检查人员：_____________________________________________________________

检查要求：1、尾矿库库区安全检查由矿安环科组织，矿领导、尾矿库负责人、

安全管理人员、生产技术科、安全科、选矿车间参加，每半年进行1

次，风险增加时，增加检查频次。

2、尾矿库库区安全检查主要内容：周边山体稳定性，违章建筑、违

章施工和违章采选作业等情况。

3、参加人员根据检查表的内容进行检查，并针对检查发现的问题提

出整改建议，落实责任部门。

检查

检查内容检查结果整改意见责任部门

项目

尾矿1、周边山体滑坡、塌方和泥石流等情况，详细

坝坝观察周边山体有无异常和急变，并根据工程地质

体检勘察报告，分析周边山体发生滑坡可能性。

查2、库区范围内危及尾矿库安全的主要内容：违

40

XX矿尾矿库记录汇编

章爆破、采石和建筑，违章进行尾矿回采、取水，

外来尾矿、废石、废水和废弃物排入，放牧和开

垦等。

备注：

编号：AQ(WKK)/XXX-06-02-01

尾矿库日常巡检记录表

H期年月日天气

记录内容

巡查内容：

白班晚班

尾矿工

尾矿坝面情况

干滩长度

输砂管道有无漏砂现象

排砂管排放情况

截洪沟及排水隧洞是否通畅

排洪斜槽是否通畅

41

XX矿尾矿库记录汇编

坝面照明情况

坝面有无渗水情况

领导检查情况

编号：AQ(WKK)XXX-08-01-02

事故事件登记表

部门时间地点

事故类型事故等级报告人

原因分析：

部门负责人：日期：

42

XX矿