胸痛+腹痛 医学专业课学习资料

胸痛、腹痛临床学院卢锦华讲师

教学要求：掌握：胸痛、腹痛的病因、临床表现熟悉：发病机制及伴随症状了解：问诊要点

胸痛P23

概述胸痛是胸部疾病的常见症状之一，主要由胸部疾病（胸壁、胸膜、肺、心血管和纵隔等病变）引起。

胸痛的剧烈程度与病情轻重不一定完全一致。

胸痛的病因：

1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。如：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病:胸骨压痛、多发性骨髓瘤等。

胸痛的病因：2.心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌病、二尖瓣病变、主动脉瓣病变、急性心包炎（干性）、肺梗死、肺动脉高压。

胸痛的病因：3.呼吸系统疾病：胸膜炎（化脓性,结核性）、自发性气胸、支气管肺癌、胸膜肿瘤等。（肺结核只有在累及到胸膜时候才引起胸痛）

胸痛的病因：4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

胸痛的病因：5.其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿等等。

放射痛(牵涉痛):

除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称为放射痛.

如:心绞痛产生放射痛原因:

内脏病变与相应区域体表传入神经进入脊髓同一节段后并在后角发生联系.

来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应体表区域的痛感.

胸痛的临床表现(一)发病年龄

1.青壮年胸痛

结核性胸膜炎

自发性气胸

心肌炎:感冒后

心肌病

风湿性心瓣膜病:二尖瓣狭窄及关闭不全

2.40岁以上:

心绞痛

心肌梗死:

支气管肺癌

胸痛部位

1.局部炎症疼痛:

红、肿、痛、热

2.带状疱疹：

分布于一侧肋间神经伴局部剧痛

3.肋软骨炎：

第一、第二肋软骨处单个或多个隆起局部压痛无红肿表现

4.心绞痛、心肌梗死

胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可放射至：

左肩

左臂内侧

无名指

小指

左颈

面颊：误认为是牙痛

5.夹层动脉瘤

胸背后痛：多见可放射至：

下腹

腰部

两侧腹股沟

下肢6.胸膜炎：疼痛在侧胸部

7.食管和纵隔病变：胸骨后痛

8.肝胆疾病、隔下脓肿

右下胸

可放射至右肩部9.肺上沟癌（肺尖部肺癌）

疼痛多在肩部、腋下为主

放射至上肢内侧左肺尖后段外带肿块

3.胸痛的性质带状疱疹

刀割样或灼热样剧痛肋间神经痛灼痛或刺痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼热感（吃热豆腐，火锅，喝开水）心绞痛压榨样痛，可伴有窒息感（绞榨性疼痛）心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感

3.胸痛的性质气胸撕裂样痛胸膜炎隐痛、钝痛、刺痛夹层动脉瘤突发撕裂样剧痛或锥痛肺梗死胸部剧痛或绞痛（伴呼吸困难或发绀）

4.胸痛持续时间（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；（2）心绞痛——发作时间短暂；（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解。

5.胸痛的诱因与缓解因素（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。（神经官能症转移精神，注意力）（3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

5.胸痛的诱因与缓解因素

（4）食管炎：进食疼痛加剧

（3）胸膜炎、心包炎：咳嗽或用力呼吸疼痛加剧

胸痛伴随症状1.胸痛伴咳嗽、发热：

气管疾病

支气管疾病

肺部疾病2.胸痛伴咯血

肺栓塞

支气管肺癌：3.胸痛伴呼吸困难提示：病变累及范围大

大叶性肺炎

自发性气胸

渗出性胸膜炎

肺栓塞4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克多见于：

心梗

夹层动脉瘤破裂

主动脉窦瘤破裂：

大块肺栓塞

5.胸痛伴吞咽困难

食管疾病返流性食管炎

问诊要点

1.了解一般资料

发病年龄：40岁以后考虑心血管疾病、肿瘤

急缓

诱因

加重方式：情绪紧张、劳累：易导致心绞痛

缓解方式：食管炎服用抗酸剂

2.胸痛表现：

部位、性质、程度、持续时间、有无放射3.伴随症状

呼吸快慢、咳嗽

心血管系统疾病症状

消化系统症状：恶心、呕吐、返酸

练习题1、某患者胸部发现成簇水泡沿一肋间分布，并有剧烈灼样胸痛，提示()。2、某患者胸骨后压窄性窒息感，发作时间短暂，休息或含服硝酸甘油可缓解，提示该患者为()。

下列哪项是引起胸痛的胸壁疾病？（）

A、肺癌

B、肋间神经炎

C、自发性气胸

D、胸膜肿瘤

E、胸膜炎

下列哪项不属于疼痛的性质？（）

A、刺痛

B、刀割样痛

C、烧灼痛

D、绞痛

E、牵涉痛

下列引起胸痛的原因，其中哪项不是胸壁病？（）

A、胸膜肿瘤

B、肋间神经炎

C、肋间骨折

D、非化脓性软骨炎

E、带状疱疹

A、肺梗塞

B、肺癌

C、干性胸膜炎

D、心绞痛

E、食管炎

4.胸骨后的烧灼痛：（）

5.胸部绞痛见于：（）

6.突然胸部剧烈刺痛、绞痛伴呼吸困难与紫绀见于：（

）EDA

X型题7.胸痛应注意下列哪些临床特点：（）

A部位

B性质与强度

C放射部位

D诱发与缓解的因素

E发病年龄ABCDE腹痛P31

便秘推拿方向？下腹部女：卵巢、膀胱男：前列腺、膀胱

一.概念腹痛多数是由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。

（病人肚子痛，大夫脑袋疼，东西太多了）

一.概述

1.定义:

腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。

2.分类:急性与慢性腹痛。

3.“急腹症”:

属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。

了解：

腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。*按起病急缓分为急性和慢性腹痛；*按性质分为器质性和功能性腹痛；*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症；*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛。

二.病因(一)急性腹痛：

1.腹腔器官急性炎症：急性胃炎

2.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠

3.脏器扭转或破裂：卵巢扭转、胃穿孔

4.腹腔内血管阻塞：门静脉血栓盲肠扭转，肠扭转是肠的扭曲缠绕。

5.腹膜炎症:胃穿孔、自发性腹膜炎6.腹壁疾病:腹壁皮肤带状疱疹

7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛:

◆肺炎

◆肺梗死

◆心绞痛

◆心肌梗死

◆急性心包炎

◆胸椎结核

8.全身性疾病所致的腹痛◆腹型过敏性紫癜◆铅中毒

◆血卟啉病

:

血卟啉病又称血紫质病，是由卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病，多有遗传因素。本病多见于婴儿，成人也可发病，称为迟发性皮肤血卟啉病。◆尿毒症

（二）慢性腹痛

1.腹腔脏器慢性炎症

◆慢性胃炎

◆慢性胆囊炎

◆溃疡性结肠炎

◆Crohn病:

克隆（Crohn）病，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。

2.消化道运动障碍◆功能性消化不良

◆肠易激综合征（IBS）:功能性肠道疾病指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。

3.胃、十二指肠溃疡

4.腹腔脏器慢性扭转和梗阻◆慢性肠梗阻

◆十二指肠雍滞:

各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征

5.脏器包膜的牵张◆肝炎

◆肝脓肿

◆肝癌

6.中毒与代谢障碍◆铅中毒口内金属味，大便干结呈算盘珠状，腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时。◆尿毒症

7.肿瘤压迫及浸润◆结肠癌◆卵巢癌

三.发病机制(一)内脏性腹痛1.内脏某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。2.特点:◆疼痛部位不确切,接近腹中线；

◆疼痛感觉模糊

痉挛

钝痛

灼痛

◆伴恶心、呕吐、出汗等症状。

(二)躯体性腹痛

腹膜壁层及腹壁的痛觉信号

体神经脊髓神经根

相应脊髓节段所支配的皮肤出现疼痛

疼痛特点:◆定位准确

◆程度剧烈而持续

◆局部腹肌强直

◆咳嗽、体位改变而加重。阑尾炎被迫采取的体位：左侧卧位一方面减少阑尾和壁层腹膜的接触,

另一方面减轻腹腔脏器对阑尾的压迫。

（三）牵涉痛

1.定义:

指内脏疼痛牵涉到身体体表部位,也就是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段,引起该节段支配的体表部位疼痛.2.特点:◆定位明确

◆疼痛剧烈

◆有压痛、肌紧张、感觉过敏

不少腹痛涉及多种发生机制，如：阑尾炎早期于上腹部、脐周疼痛（牵扯痛），为内脏性疼痛；数小时后转至右下腹麦氏点，并固定，为牵涉痛；当炎症进一步波及腹膜壁层，伴压痛、反跳痛，为躯体性疼痛。

四.临床表现(一)腹痛部位◆中上腹部痛:

胃溃疡、十二指肠溃疡、胰腺炎

◆右上腹痛：胆囊炎、胆石症、肝脓肿

阿米巴肝脓肿

◆右下腹痛

阑尾炎

右侧附件炎

宫外孕破裂

伤寒

阿米巴痢疾

◆脐部、脐周：

蛔虫症

慢性肠炎

肠易激综合征肠易激综合征是胃肠运动功能紊乱的一种疾病，又叫“过敏性结肠炎”。主要表现为反复发作性腹痛，部位可在脐周或左下腹，可出现便秘与腹泻交替发作。大多排便前腹痛加重，排便后则减轻，每次排便量少，常带有黏液，呈胶冻状。

◆左下腹部疼痛

细菌性痢疾

左侧附件炎

左侧结肠病变◆腹部弥漫性疼或不定位痛

急性弥漫性腹膜炎

机械性肠梗阻等

（二）腹痛性质与程度1.中上腹剧烈刀割样痛、烧灼痛：

◆胃穿孔

◆十二指肠溃疡穿孔2.中上腹持续性隐痛◆胃炎◆胃溃疡

◆十二指肠溃疡

3.上腹部持续性钝痛或刀割样痛呈阵发性加剧:◆胰腺炎

腹痛

恶心、呕吐，迷走神经被炎性刺激

黄疸

脱水急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹，呕吐所致.

4.急性弥漫性腹膜炎

持续性、广泛性剧烈腹痛

伴腹肌紧张或板样强直（三）诱发因素◆油腻食物史

：胆囊炎◆酗酒、暴饮暴食：急性胰腺炎◆腹部受暴力：肝、脾破裂

三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛脐周、下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强胆绞痛右上腹，放射常有黄疸、发热、肝大致右背与右肩胛

Murphy阳性肾绞痛位于腰部并向下放常有尿频、尿急、小便射达腹股沟、外生红细胞、蛋白质殖器及大腿内侧

（四）发作时间◆餐后

胆道疾病

胃肿瘤

消化不良◆周期性、节律性、慢性上腹痛

胃溃疡

十二指肠溃疡

（五）与体位关系

◆左侧卧位疼痛减轻：胃粘膜脱垂

◆膝胸或俯卧位疼痛减轻和呕吐缓解:

十二指肠雍滞症

◆前倾位或俯卧位减轻:胰体癌

五.伴随症状(一)腹痛伴发热、寒战

◆急性胆囊炎

◆急性胆道感染

◆肝脓肿：

细菌性、阿米巴性

◆腹腔脓肿

(二)腹痛伴黄疸:

◆急性胆囊炎

◆化脓性胆管炎急性溶血性贫血

(三)腹痛伴休克:

◆肝破裂

◆脾破裂

◆宫外孕破裂

◆胃穿孔

◆绞窄性肠梗阻

◆肠扭转

◆急性出血坏死性胰腺炎

（四）腹痛伴呕吐、反酸、腹泻

◆腹痛伴大量呕吐:胃肠道梗阻

◆腹痛伴反酸、嗳气：十二指肠溃疡

◆腹痛伴腹泻：肠道炎症（五）腹痛伴血尿

◆肾结石

◆输尿管结石

腹痛的问诊要点腹痛部位疼痛部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部降结肠、乙状结肠病变脐部或脐周小肠疾病全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎

腹痛的性质与程度腹痛性质和程度可能的诊断烧灼样疼痛多与化学性刺激有关，如消化性溃疡绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，如胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛持续性的钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致隐痛或胀痛可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等引起如：肠寄生虫病剧烈性疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致，肝、脾破裂，异位妊娠破裂

与体位的关系

胃黏膜脱垂：左侧卧位时疼痛减轻。反流性食管炎：腹痛在立位时减轻。胰腺癌：卧位时疼痛明显（有牵拉），前倾位或俯卧位疼痛减轻。

腹痛的伴随症状

伴寒战、高热急性炎症伴黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等伴血尿尿路结石伴休克急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢伴呕吐、腹胀、停止排便排气胃肠梗阻（疼吐胀闭停）

了解：与年龄、性别、职业的关系儿童：肠道蛔虫症及肠套叠。青壮年：消化性溃疡、阑尾炎多见。中老年人：恶性肿瘤的可能。育龄妇女：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等。

六.问诊要点(一)腹痛与年龄、性别、职业关系

1.幼儿

先天性畸形

肠蛔虫病

肠套叠

2.青壮年

急性阑尾炎

胰腺炎