医学资料 胆管癌护理查房-7 学习课件

普Ⅱ科杨燕胆管癌护理查房内容提要1.汇报病史2.学习疾病相关知识3.提出护理诊断、护理措施病情简介入院资料：xx男57岁

入院时间：2013年11月7日入院初步诊断：肝门部胆总管癌病情简介入院时专科情况：患者于1月前无明显诱因发现全身皮肤、粘膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，伴恶心、厌油，伴陶土样大便，无呕吐，无腹痛、腹胀，症状进行性加重。病后于当地医院行相关检查，未行治疗，为求进一步诊治来我院。

病情简介入院时体格检查：

1.T

37.1℃

P

72次/分

R18次/分

BP129/76mmHg

2.神志清楚，发育正常，营养中等

3.braden评分为22分，跌倒评分为26分，坠床评分为11分。◆血液检查（2013-11-13）：ALT：69IU/LAST：100IU/Lr-GT：907IU/LALP:597IU/L总蛋白：51g/L白蛋白：25.8g/L血红蛋白：80g/L总胆红素：434.3umol/L非结合胆红素：171.3umol/L

结合胆红素：262.6umol/L

总胆汁酸：80.3umol/L

2013-11-7:血清CA125:87.32KU/L血清CA199:191.6KU/L凝血酶原时间：14.6sD-二聚体：1.06ug/ml◆上腹部增强CT（2013-11-8）：1.肝门部胆管癌并胆道扩张2.胆总管胰头段结石可能病情简介心理、社会、家庭1.患者自费，家庭条件一般，家庭对住院治疗费用压力较大，育有四子，均体健。2.患者及家人对疾病的知识相对了解。3.家人在整个治疗过程中态度较为积极，目前不放弃任何一丝希望，积极配合治疗！

主要治疗目前治疗护肝支持治疗祛黄疾病相关知识胆管癌定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。以50～70岁的男性多见。约50%～70%的胆管癌发生在上1/3段胆管，即肝门部胆管。病因：尚不明确，但大量研究表明，可能与胆道慢性炎症有关。近年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。病理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的硬化型或结节状

广泛侵犯胆管，胆管壁增厚、管腔狭窄

病理其主要病理特点为：①大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞；②组织学上多为腺癌（约95%）；③癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润；④易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术后复发的可能性很大；⑤常发生肝内和胆道感染。临床表现

早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。症状：

①黄疸：迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。②腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。临床表现体征：①黄疸：巩膜、皮肤黄染。②胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。③肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。临床表现辅助检查1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素增高等。2、B

超是诊断肝门部胆管癌的首选方法3、CT

扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。4、磁共振成像(MRI)

及磁共振胆胰管成像(MRCP)

MRI

能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。5、经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD)

治疗根治性切除术

左、右侧肝内胆管空肠吻合术

姑息性手术

置管引流术

原位肝移植术(OLT)

最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。手术预后肝门部胆管癌根治姑息性切除单纯引流针对该患者护理诊断与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。与肿瘤侵润、局部压迫有关营养失调焦虑皮肤完整性受损疼痛护理措施一、减轻焦虑（1）加强与病人沟通，评估焦虑的程度（2）解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作（3）鼓励家属及亲友对病人关心和支持（4）尽量为病人节省费用（5）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助（6）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。护理措施二、减轻疼痛（1）协助患者采取舒适体位，卧床休息。（2）指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。（3）对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利胆解痉消炎或止痛药物应用。护理措施三、营养支持（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2）保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。（3）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治疗。（4）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输入新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。护理措施四、皮肤完整性受损皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，着棉质内衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，必要时可用炉甘石洗剂外涂。潜在的并发症：感染（1）保持病室环境清洁，按时开窗通风限制陪护，每日定时消毒。（2）合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染。（3）加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染。（4）密切观察病情变化，按时测量体温，发现异常及时汇报医生并处理，查明原因。健康教育应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等。宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。胆管癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素A和C能阻止细胞恶变和防止扩散；维生素B能增强病人食欲；维生素E能促进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻油、豆类等。PTCD护理什么是PTCD术？PTCD经皮经肝胆管引流［percutaneous，transhepatic

biliary（cholanic）drainage，PTBD或PTCD］是继经皮经肝胆管造影（PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用、胆道梗阻的减黄治疗。

适应症1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍。严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。肝功能衰竭

PTCD禁忌证

(1)B超定位，穿刺成功率高；(2)创伤小，患者易接受；(3)安全性大，退黄效果明显而迅速；(4)适应范围广；(5)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势。PTCD术优点Page

30如何护理出院宣教术前准备PTCD术术后护理Page

31术前护理心理护理备皮、禁食禁饮、物品准备掌握病人详细情况：辅检、呼吸训练、碘过敏术后一般护理严密监测生命体征，腹部体征。绝对卧床24小时，血压平稳后改为半卧位。术后暂禁食，2小时后可进流质，循序渐进。食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。补液、抗感染、止血等治疗。观察患者黄疽消退情况，术后每5—7天复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。Page

33术后引流管护理

保持引流管通畅，确保有效引流2引流管口的护理4

每天更换引流袋，抗反流引流袋可每周更换1-2次51妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱3观察引流液颜色、性状和量6夹管、拔管并发症的观察与处理常见并发症PTCD

出血胆漏感染

阻塞

脱管电解质紊乱

并发症的观察与处理胆道出血：表现为引流液为血性胆汁，常与穿刺损伤局部血管、胆道梗阻致维生素吸收障碍、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原时间延长有关，患者头晕乏力。处理：绝对卧床休息，观察血压、脉搏、呼吸、面色及意识状态变化情况．观察胆汁引流的颜色，量、性质的变化。遵医嘱静脉输注止血药物，用冰盐水100mL+去甲肾上腺素8mg行冲洗胆道每日2次．并夹管保留10min，3d后出血逐渐停止。并发症的观察与处理导管阻塞：与PTCD管细长易扭曲、护士操作不规范、PTCD术后早期胆汁浓度较高、出血的存在和血块的形成有关。处理：◆妥善固定PTCD管及引流袋，避免导管受压或扭曲，保持单通开关正确的使用方向。◆做好管道冲洗，动作宜慢，防止用力过猛，胆道压力增大，胆汁逆流入肝内胆管引起肝内胆管阻塞，边冲边放，冲完后将单通开关打开。并发症的观察与处理胆汁渗漏：穿刺部位观察到胆汁样渗出。处理：◆及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵填塞。◆严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度及体温波动情况，保持引流通畅，并报告医生加强抗生素治疗。并发症的观察与处理导管部分脱出：与局部固定不牢或患者睡觉时无意识地将导管拉出、患者局部有汗或局部渗出导致敷料粘性下降有关。处理：◆术后应妥善固定。◆每班查看，如发现胶布不粘、渗液多，及时更换敷料。◆做好健康教育，告之该管的重要性及如何预防该管脱出，使其从心理上重视该管。并发症的观察与处理电解质紊乱——处理◆观察病人胆汁引流量，定期抽血检查电解质，及时调整补液。◆若引流液达1500ml以上，可造成严重水电解质失衡，对此类病人应记录出入量，以指导补液。并发症的观察与处理①菌血症、败血症：表现为PTCD后30min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。②胆道感染：因引流管与外界或肠道相通，增加了细菌进入胆道的机会。且细菌容易附壁聚集在支架或引流管内璧及手术过程中无菌操作不严格等原因，极易发生胆道感染。

胆道感染--PTCD最常见的并发症并发症的观察与处理◆严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒颤及意识改变的情况。◆应用足量抗生素控制感染。◆配合抗生索缓慢胆道冲洗，每日1次，保持胆管引流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。胆道感染

--处理：出院宣教翻身或移动时，请勿压迫到导管避免过度活动或提重物

伤口应保持干燥观察引流液量、颜色等下床活动时请随时提拿著引流袋须固定于同侧上身衣服饮食起居合理搭配三餐种类多样化注意休息积极乐观均衡摄入富含营养饮食起居出院宣教你需要去医院了！！！黃疸、灰色便、有血液流出、胆汁粘稠及管內含凝血块分泌物或胆汁有恶臭味及化脓物或引流超过1000ML有腹胀、腹部僵硬、疼痛、呕吐等症状发烧、寒战或引流管堵塞、外滑或滑脫总结

PTCD术是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式，能将梗阻的胆汁从该管内流至体外，从而达到减轻黄疸的目的。虽然只是一种姑息性的治疗方式，但仍能明显减轻甚至消退黄疸，改善肝功能，延长患者的生命，为放化疗提供了一个良好的基础。而PTCD术后的护理则直接影响手术的预后。

但PTCD术为侵入性操作且带管时较间长，导管维护时间长，如护理不当可造成各种并发症，影响疾病治疗的顺利进行，因此正确护理十分重要。一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜