综合医院评审概述课件

医院评审的概念

医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。综合医院评审概述一、我国医院评审历史1989 1998 2005 2011雏形期实践期休整期复苏期发展期改革开放以来，我国医院评审经历了五个典型的阶段：第一周期第二周期综合医院评审概述中国医院评审-雏形期1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化于宗河：要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞陈敏章：我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。综合医院评审概述评审工作中出现不少问题严重程度问题很严重与严重有，但不严重没有浮夸、弄虚作假5.057.036.2形式主义6.352.837.2评审后工作滑坡4.738.050.8占比综合医院评审概述中国医院评审-休整期1998年8月卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，决定暂停医院评审工作.医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。综合医院评审概述中国医院评审-复苏期2005.3《医院管理评价指南（试行）》2005-2009开展了“医院管理年活动”2008-2009“医疗安全百日专项检查”2008.5《医院管理评价指南（2008版）》2009.5《“医疗质量万里行”活动方案》各省市先后试行医院评审评价部分医院试行通过ISO9000认证或JCI认证（到2013.2.22，全国有21家医疗机构通过JCI认证）综合医院评审概述1997年、2010年全国医院构成情况综合医院评审概述自2011年以来，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有些10万人口的县就配置一家“三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”。2011年3月，浙江省卫生厅公布的新一轮“三甲”医院名单，全省21家医院被新定为三甲。东莞市厚街医院等多家镇级医院晋升“三甲”。综合医院评审概述2012年6月25日，卫生部办公厅下发了《关于规范医院评审工作的通知》科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”：2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识,已发给的要立即收回。综合医院评审概述2011.4.22《三级综合医院评审标准（2011年版）》2011.9.21《医院评审暂行办法》（取代1995年的《医 疗机构评审办法》）2011.12.23《三级综合医院评审标准实施细则》2011.12.30《二级综合医院评审标准（2012年版）》2012.5.21《二级综合医院评审标准实施细则》第二轮医院评审的标志中国医院评审-发展期综合医院评审概述医院评审的有关文件序号文件名称状态1三级综合医院评审标准、实施细则（2011年版）已发布2二级综合医院评审标准、实施细则（2012年版）已发布3三级心血管医院评审标准已发布4三级妇产医院评审标准已发布5三级肿瘤医院评审标准已发布6三级儿童医院评审标准已发布7三级眼科医院评审标准已发布8三级口腔医院评审标准已起草完毕，待发布9三级传染病医院评审标准已起草完毕，待发布10三级精神病医院评审标准已起草完毕，待发布11急救中心、站评审标准已完成初稿综合医院评审概述（二）评审原则与方针评审原则： 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心综合医院评审概述综合医院评审概述（三）评审目的通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。综合医院评审概述（四）评审对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。综合医院评审概述（五）评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。综合医院评审概述（六）评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。评审组织：

——在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。综合医院评审概述（七）评审办法周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。综合医院评审概述书面评价周期性评审1医疗信息统计评价2现场评价3社会评价4综合医院评审概述书面评价

评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。1综合医院评审概述医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。2综合医院评审概述2011.7.28《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》：尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。综合医院评审概述现场评价

医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；3综合医院评审概述社会评价

地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。4综合医院评审概述（八）评审申请医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

1.医院评审申请书；

2.医院自评报告；

3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

5.省级卫生行政部门规定提交的其他材料。综合医院评审概述评审申请

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。综合医院评审概述（九）评审结论甲等乙等

不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。综合医院评审概述评审结论卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。综合医院评审概述评审结论医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。综合医院评审概述（十）中止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

3.省级卫生行政部门规定的其他情形。综合医院评审概述医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；5.省级卫生行政部门规定的其他情形。（十）中止评审综合医院评审概述违规处理医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的；3.拒不配合评审工作的；4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；5.未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；6.省级卫生行政部门规定的其他情形。

综合医院评审概述（十一）评审周期医院评审周期为4年

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

综合医院评审概述1.评审的理念创新

体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；(十三)第二轮医院评审的创新点综合医院评审概述 2.评审的内容创新——强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。 3.评审的体制创新——政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价。综合医院评审概述4.评审的机制创新 长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析；综合医院评审概述

5.评审的方法创新——以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平。

6.评审的实践创新——是医院全面贯彻落实各种法律规范的实践与探索。综合医院评审概述标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；综合医院评审概述标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容： 坚持公益性； 建立服务体系； 加强运行管理； 加强内部管理； 基本用药； 应急管理； 实施对口支援； 住院医师规培； 调动医务人员积极性。综合医院评审概述标准设计2.突出依法执业、规范诊疗： 机构准入； 人员准入； 技术准入； 装备准入； 各专业的相关诊疗规范。综合医院评审概述标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神： 改善服务质量； 院务公开； 财务管理； 信息化建设；

……综合医院评审概述标准设计4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。综合医院评审概述标准设计5.突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；……综合医院评审概述标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念