上海市社区糖尿病防治工作指南(试行)-VIP

上海市社区糖尿病防治工作指南(试行)制定机关公布日期2004.11.24施行日期2004.11.24文号主题类别卫生医药、计划生育综合规定效力等级地方规范性文件时效性现行有效正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上海市社区糖尿病防治工作指南(试行)

为贯彻落实《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划(2001年-2015年)》，进一步加强上海市社区糖尿病预防和控制工作，指导社区卫保健人员提高对糖尿病的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。

一、职责

(一)市疾病预防控制中心

1．组织制订和实施本市社区糖尿病防治工作技术方案；并进行质量控制、考核和评估；

2．对区(县)疾病预防控制中心进行业务指导和培训；

3．及时收集、整理、分析本市实施糖尿病防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。

(二)区(县)疾病预防控制中心

1．负责本区(县)的糖尿病社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估；

2．对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；

3．及时收集、整理、分析本区(县)实施糖尿病防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。

(三)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)

1．掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；

2．开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为；

3．在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分组，实施随访管理。

二、分类及诊断标准

(一)糖尿病的定义

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。

(二)糖尿病分类

1型糖尿病

(胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏)

l自身免疫性：急性型、迟发型

l特发型

2型糖尿病

(胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗)

其他特殊类型

l胰岛β细胞功能基因异常

l胰岛素作用基因异常

l胰腺外分泌疾病

l内分泌疾病

l药物或化学制剂

l感染

l非常见型免疫介导性糖尿病

l其他伴有糖尿病的遗传综合征

妊娠糖尿病(GDM)

(三)糖尿病诊断标准

本工作指南采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准。

表1糖尿病诊断标准

1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或

2、空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或

3、OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

表2糖尿病及IGT和IFG的血糖诊断标准

血糖浓度mmol/L(mg/dl)

全血血浆(静脉)

静脉毛细血管

糖尿病：

空腹或服糖后2小时

或两者IGT(糖耐量损害)：

空腹及服糖后2小时

IFG(空腹血糖损害)：

空腹及服糖后2小时

≥6.1(110)

≥10.

0(180)

三、干预措施

(一)社区全人群干预

社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、板报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。

(二)高危人群干预

1.高危人群的来源与登记

社区卫生中心按照糖尿病高危人群界定标准(见附件一)对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册(登记表见附件二)。

2.高危人群管理

社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行一次血糖检测。

(三)治疗原则和双向转诊

1.治疗原则

(1)终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。

(2)个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。

(3)综合性。治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。

2.双向转诊

为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者(血糖控制不佳组)的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。

(四)糖尿病和糖调节异常患者干预

1.来源

社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。

2.管理对象

(1)重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。

(2)一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。

3．管理分组

一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》(附件四)，全年血糖控制在"理想"和"一般"水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理

二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在"理想"和"一般"水平的患者，每3个月进行一次随访管理。

三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。

4.定组及转组

(1)初次定组

患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为"较差"者参照一组管理；血糖水平为"理想"和"一般"者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。

(2)年度评估和转组

社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。

三组管理对象(糖调节异常患者)发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。

5.转归

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。

6．档案管理要求

对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《上海市社区糖尿病患者管理卡》(首页)，随访填写《上海市社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。

7．随访管理

(1)随访内容

一组：血糖监测，建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育(附件五)；开具健康处方(附件六)；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。

二组：血糖监测，建议患者每三个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。

三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖(附件七)；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。

一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。

(2)随访要求

随访医师应根据患者的临床情况和管理组别，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血糖、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血糖的重要性和终生治疗的必要性。对所有糖尿病患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。

随访医师应根据利民便民的原则安排随访，临床监测可参考患者在其他医疗机构检测的临床检验单据。

随访医师要密切注意一组患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血糖控制不佳的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血糖基本得到控制。

(五)康复护理指导

糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。

1．对象

发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。

2．内容

(1)指导患者转诊，控制并发症；

(2)针对不同患者的病情特点开展护理指导；

(3)指导患者进行理疗或运动康复；

(4)适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。

四、质量控制

(一)资料登记

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。

(二)随访

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。

(三)计算机录入

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。

五、考核评估

市疾控中心每年对区(县)疾控中心进行一次考核；区县疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行二次考核。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。

指标和方法：

1．建卡率：

指实际建卡的糖尿病患者数占应建卡的糖尿病患者总数的百分比。

注：应建卡的糖尿病患者指通过健康档案，门诊就诊、高危人群筛查等途径发现的社区所有糖尿病患者。

计算公式：建卡率＝实际建卡的糖尿病患者数/应建卡的糖尿病患者总数×100%

2．管理率

指纳入管理的糖尿病患者人数占建卡的糖尿病患者总人数的百分比。

注：纳入管理的糖尿病患者(包括糖调节异常患者)指每年至少有一次随访记录的患者。

计算公式：管理率＝管理人数/建卡糖尿病患者总人数×100%

3．规范管理率

指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的糖尿病患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的糖尿病患者的百分比。

计算公式：规范管理率＝在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心建卡并就诊的糖尿病患者人数×100%

4．控制率

达到理想控制和一般控制的糖尿病患者数占规范管理人数的比例。

计算公式：控制率＝(理想控制人数＋一般控制人数)/在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理人数×100%

5．糖尿病知识知晓率

指了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者总人数的百分比。

计算公式：糖尿病知识知晓率＝了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数/社区糖尿病患者总人数×100%。

调查方法：由市疾控中心统一设计调查表，统一规定社区糖尿病患者抽样调查方案。由区、县疾控中心负责对本社区糖尿病患者统一进行调查。

附件一：高危人群界定标准

1.年龄≥45岁；体质指数(BMI)≥24者；以往有IGT或IFG者；

2.有糖尿病家族史者；

3.有高密度脂蛋白胆固醇降低(≥35mg/dl)和/或甘油三酯症(＞250mg/dl)者；

4.有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者；

5.年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；

6.常年不参加体力活动；

7.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

附件二：糖尿病高危人群登记表

序号姓名性别年龄(岁)家庭住址

＿街道(乡镇)＿路＿号＿室电话邮编高危因素健康教育时间(月)

附件三：上海市社区糖尿病患者管理卡(首页)

编号________

A-1姓名_______A-2性别_____1)男2)女A-3出生日期________年_____月_____日

A-4职业：1)工人2)农民3)军人4)干部职员5)科技、医务、教师6)商服、企政7)离退休人员8)待业人员9)学生10)其他

A-5住址________区(县)________街道(乡、镇)________居委会(村)

______路(组)______弄________号_______室

A-6身份证号____________________A-7.联系电话_________________

A-8-1糖尿病临床确诊时间______年A-8-2建卡登记时的血糖水平___________mmol/L

A-9糖尿病并发症__________

1)肾脏病变______年4)视网膜病变______年

2)神经病变______年5)皮肤感染______年

3)血管病变______年6)无并发症______年

A-10.病例来源_____1)健康档案2)社区门诊3)流行病学调查4)其他________

A-11身高(cm)_______

A-12糖尿病家族史_______1)是2)否3)不知道

B-1本次随访记录日期______B-2预约下次随访时间________

B-3转归___1)继续随访2)迁出______区_______街道3)死亡4失访_______(注明原因)

B-4.病例种类_____1)1型糖尿病2)2型糖尿病3)营养不良型4)其他5)IGT6)IFG

上海市社区糖尿病患者管理卡(随访记录)

社区卫生服务中心________责任医生_________________随访时间___________

随访日期管理

组别血压值(mmHg)空腹血糖(mmol/L)BMI腰围/臀围比临床症状眼底检查服药情况非药物治疗情况健康处方建议

(处方编号)医生签名

注：临床症状：1).多饮、多尿2).多食/常有饥饿感3).乏力4).体重下降5).视力下降6).肢体麻木7).下肢浮肿8).肢端溃疡9).皮肤及外阴瘙痒10)其他11)以上情况都无

眼底检查：0)正常1)单纯性(1.1Ⅰ1.2Ⅱ1.3Ⅲ)2)增生性(2.1Ⅳ2.2Ⅴ2.3Ⅵ)3).未测

服药情况：0)不服1-1不规律(磺酰脲类)1-2不规律(双胍类)1-3不规律(a-糖苷酶抑制剂)1-4不规律(胰岛素)1-5不规律(其他)2-1规律(磺酰脲类)2-2规律(双胍类)2-3规律(a-糖苷酶抑制剂)2-4规律(胰岛素)2-5规律(其他)

目前采取的非药物治疗措施：①限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤减轻体重⑥有规律体育运动⑦放松情绪⑧以上情况全无

填报说明：

2每次随访应做到：掌握病情，指导规范治疗和日常生活起居，包括对饮食、适当的体育锻炼做出针对性的指导，督促患者按时接受医学监护。

2对控制不良的晚期糖尿病患者应了解病人得到医疗照顾的情况。如病人未得到任何医疗照顾，应采取措施，以出诊、家庭病床随访、收住晚期糖尿病病房等方式，保证患者得到适当的医疗照顾。

2每次随访根据随访表内容进行，做到无空项、漏项，面对面健康教育。

职业：

工人--指工矿企业中具体从事技术或操作的人

农民--大部分时间从事田间劳动的人(1年有一半的时间)

军人--正在部队服役的公民

干部职员--指政府机关行政干部及公司职员或工厂管理人员

科技、医务、教师--指大、中小学校中的老师或研究所里的科技人员和医务界的职工(包括临床和预防)

商服、企政--指商业服务人员，包括营业员、售票员、饭店、宾馆的服务员、家政服务员等，以及企业中专门从事服务的人员如后勤人员

离退休人员--如离退休后仍在外面兼职者请如实填写

待业人员--指目前没有工作，但今后准备工作的人员

学生--在校的正式学生，即全脱产学习者

其他--无法分类者归入其他

附件四：糖尿病患者血糖控制目标

静脉血浆血糖控制目标

代谢指标理想一般较差

餐前血糖(mmol/l)4.4-6.1≤7.0＞7.0

餐后血糖(mmol/l)4.4-8.0≤10.0＞10.0

毛细血管全血血糖控制目标

代谢指标理想一般较差

餐前血糖(mmol/l)4.4-6.1≤8.0＞8.0

餐后血糖(mmol/l)5.4-9.0≤11.0＞11.0

附件五：健康教育内容

针对不同的管理对象的危险因素，必须采用个体化的健康处方。具体的干预方式及内容如下：

一、控制体重

建议体质指数应控制在24以下。减重的方法一方面可控制总热量的摄入，减少脂肪并控制碳水化合物的摄入，另一方面可根据身体状况，选择适当的体育锻炼如慢跑等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限制钠盐等。

二、控制高血压

对合并高血压的患者，要在一般性干预的基础上，具体制定高血压管理的形式、时间间隔、降压的方式、降压目标值(根据年龄不同、并发症不同)、针对高血压的危险因素(如控盐，每人每日食盐量不超过6克)进行干预。

三、合理膳食

强调饮食治疗个体化，参考患者的饮食习惯，平时食量，病情、血糖水平、工作强度、体重情况等，并随病情的变化而修正患者的饮食方案，对病人及家属进行营养宣教，教会她们记饮食日记等。形成一套适用于社区糖尿病患者的可操作性强的膳食疗法技术指导方案。

碳水化合物：占总热量的55-65%，应严格限制单糖和双糖的摄入，因其易于分解，吸收迅速，易引起血糖升高。

蛋白质：应注意食物品种多样化，荤素搭配，若无糖尿病肾病，蛋白质每天的摄入量1g/Kg/d，所供给的热量占总热量的10%-20%，动物性蛋白质占总蛋白摄入量的40%-50%为宜。

脂肪：摄入量为0.6-1.0g/Kg/d，占总热量的20%-25%，应严格限制动物性脂肪的摄入，植物性脂肪占总脂肪摄入量的40%左右。

注意补充微量元素和不溶性植物纤维，减少饥饿感，增加肠内容物的容积以利于排便。

四、加强体育锻炼

每个参加运动的人特别是中老年人和糖尿病患者在运动前需咨询医生，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球等。运动强度需因人而异，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180次/分(或170次/分)减去年龄，可在医师指导下进行。运动频率一般要求每周3-5次，每次持续至少20-30分钟，根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件而定。

五、减轻精神压力，保持心理平衡

情绪激动可引起血糖波动，且此类病人易酗酒、吸烟等，并降低对糖尿病治疗的顺应性。因此对于有精神压力和情绪易激动的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社会活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的郁闷，得到同龄人的劝导和理解。

附件六：糖尿病患者健康处方

糖尿病是一种潜伏期较长，症状不明显，可合并多系统、多脏器并发症的常见疾病，但药物治疗和营养、运动干预效果明显，医生将根据您的实验室检查结果和危险因素情况为您制定个体化的健康处方，为您减轻病情，推迟或减少并发症发生，提高您的生活质量。

编号________姓名_______性别_____1)男2)女

管理种类________1)1型糖尿病2)2型糖尿病3)营养不良型4)其他5)IGT6)IFG

最近血糖尿病的化验日期____年___月_____日

血糖值1空腹血糖值(mmol/L)_____2随机血糖值(mmol/L)________

根据您目前情况，建议如下：

项目目前情况建议备注

规范治疗

接受治疗去医院检查制定治疗方案

不按时服药坚持按医嘱服药

治疗效果不佳需要调整方案

疑似有并发症去医院进一步确诊

血糖

不知道血糖正常值阅读发放的宣传材料

不了解自己血糖定期测量血糖

不经常测量血糖定期测量血糖

不会自测血糖参加技能培训

血压

不知道糖尿病血压控制值阅读发放的宣传材料

不了解自己血压定期测量血压

不经常测量血