防治糖尿病视网膜病变(DR)：早筛查-早诊断-早治疗

防治糖尿病视网膜病变(DR)：

早筛查，早诊断，早治疗2017主要内容糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy/DR)：患病率高危害大发病机制分2型6期早筛查意义大及早治疗，防止失明中国2型糖尿病患病率高YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.

糖尿病前期2型糖尿病1614121086420患病率9.7%人数9200万患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）60.7%的糖尿病患者未被诊断2017糖尿病视网膜病变(DR)

是糖尿病高度特异性的微血管并发症微血管病变大血管病变中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469下肢血管病变心脑血管疾病糖尿病足糖尿病视网膜病变（DR）糖尿病肾病糖尿病神经病变2017DR也是糖尿病眼部并发症中最常见病变潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P947单神经病变

眼外肌麻痹虹膜病变

虹膜新生血管生成

新生血管性青光眼角膜病变

角膜溃疡

光敏感性下降DR：糖尿病引起的视网膜微血管损害导致的一系列典型病变是影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病晶状体病变

糖尿病性白内障、屈光改变视网膜病变(DR)

非增殖性糖尿病DR

增殖性糖尿病DR

黄斑水肿2017糖尿病患者中视网膜病变高发T1DM患者病程1~15年75%可发生DRDCCT研究1DCCT：糖尿病控制和并发症试验WESDR研究2WESDR:美国威斯康星糖尿病视网膜病变的流行病学研究1.DCCTResearchGroup.NEnglJMed,1993,329(14):977-986.2.KleinR,ArchOphthalmol.1984;102(4):520-32.胰岛素治疗的T2DM患者*70%以上发生DR*发生DR的风险因素包括糖尿病病程、诊断时年龄、种族、HbA1c水平及患者是否使用胰岛素等2017DR是成人新发失明最常见病因，危害大1.YauJW,etal.DiabetesCare,2012,35:556–564.2.TheEyeDiseasesPrevalenceResearchGroup.ArchOphthalmol.2004;122:552-563.3.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014版)中华眼科杂志2014;(50)11:851-865.4.李莜荣等主编.糖尿病眼病.人民卫生出版社.P12DM患者：任一视网膜病变：34.6%1增殖性视网膜病变：6.96%1黄斑变性：6.81%1DM患者(≥40岁)：糖尿病视网膜病变：40.3%2威胁视力*：8.2%2DM患者：糖尿病视网膜病变：

24.7-37.5%3增殖性视网膜病变：

3.3-7.4%3DR是20~64岁(即工作年龄段)成人主要致盲原因4*威胁视力定义为：

ETDRS分级＞50和/或黄斑水肿2017糖尿病视网膜病变(DR)的危险因素潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第1版,P934可干预因素不可干预因素糖尿病病程妊娠高血糖高血压血脂紊乱冠心病肾脏病(蛋白尿、血肌酐高)2017高血糖与糖尿病视网膜病变的发生高度相关DCCT研究：T1DM患者

血糖升高伴随DR的年发生率增加DCCT：糖尿病控制和并发症试验取入组T1DM患者每6个月的HbA1c平均值，每个方格代表每400患者年原始DR进展率，实线为平均HbA1clog值预测DR发生率的回归线，虚线代表95%可信区间

DCCTResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977–86UKPDS研究：T2DM患者血糖控制不佳使DR进展风险增加21%UKPDS：英国前瞻性糖尿病研究UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–53微血管事件终点在视网膜病变定义为光凝治疗或者玻璃体出血并发症微血管事件发生率(%)微血管终点p=0.0099随机分组后时间(年)强化治疗组常规治疗组HbA1c(%)视网膜病变进展比例(每100人年)2017ACCORDEye研究：即使强化降糖、降脂和

降压综合治疗，DR仍呈一定比例进展10,251例T2DM伴心血管高危因素的患者接受强化治疗或常规治疗*，评估2,856例亚组患者4年各项干预对糖尿病视网膜病变(DR)的影响*强化治疗，即血糖：HbA1c目标＜6.0%，血脂异常控制：160mg/d非诺贝特+辛伐他汀；收缩压控制：＜120mmHg常规治疗，即血糖：HbA1c目标在7-7.9%，血脂异常控制：安慰剂+辛伐他汀；收缩压控制：＜140mmHgn=14291427806787647616DR的进展率(%)TheACCORDStudyGroupandACCORDEyeStudyGroup.NEnglJMed.2010;363(3):233-244.2017UKPDS研究：T2DM合并高血压患者常规降糖和强化降压治疗，DR仍呈进行性发展1148例T2DM合并高血压患者随机分为严格控制血压组(<150/85mmHg)和非严格控制血压组(<180/105mmHg)，观察4.5年和7.5年1,21.UKPDSGroup.ArchOphthalmol.2004;122:1631-1640.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed2008;359:1565-76.≥5处微血管瘤患者数(%)硬性渗出患者数(%)棉绒斑患者数(%)两组平均HbA1c：1-4年均为7.2%5-8年：严格控制组为8.3%

非严格控制组为8.2%4.5年7.5年<180/105mmHg546672757982<150/85mmHg6888108124133141风险比严格控制血压对降低微血管并发症风险无明显差别UKPDS结束时UKPDS随访10年2017主要内容糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy/DR)：患病率高危害大发病机制分2型6期早筛查意义大及早治疗，防止失明1AmpornJ,etal.BioMedResearchInternational,2015:785826.2.GologorskyD,ThanosA,VavvasD.MediatorsInflamm.2012;2012:629452.3.CurrentMedicinalChemistry,2015,22,1-10.4.张彦来,

等.

重庆医科大学学报,

2014:

39(8):

1110-1113.5.中华医学会眼科学会眼底病学组.

中华眼科杂志,

2014,

50(11):

851-865.

6.KlaassenI,etal.ProgRetinEyeRes.2013May;34:19-48.7.StittAW,etal.ProgRetinEyeRes.2015Aug18.[Epubaheadofprint]血管壁完整性2↓血管通透性2↑白细胞渗出2↑血浆渗出，出血2↑局部缺血4↑黄斑区基底膜增厚5↑眼底表现微血管损伤[血-视网膜屏障(BRB)破坏]2,3,6视力降低，最终失明慢性高血糖氧化应激1炎症2,3视网膜毛细血管紧密联结蛋白结构改变2炎症因子2↑生长因子2↑血管通透性因子2↑周细胞分离6P:周细胞;tj:紧密联结;BL:基膜;E:内皮细胞;L:血管腔;Ang-2:促血管生成素-2非增殖期：血管外渗增殖期：新生血管牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离微循环障碍糖尿病视网膜病变(DR)进展机制BRB:Blood-retinalbarrier血-视网膜屏障

DR:DiabeticRetinopathy糖尿病视网膜病变2017多种糖代谢产物参与氧化应激炎症促进DR进展多元醇通路：减少NADPH，降低NO和谷胱甘肽水平，增加ROS浓度1己糖胺通路：增加N-乙酰葡糖胺生成，诱导相关信号通路上转录因子活化1蛋白激酶C(PKC)通路：引起血流异常，毛细血管闭塞及促炎症基因表达1糖基化终产物(AGEs)：葡萄糖终产物改变细胞内信号通路，激活炎症通路并促进细胞外纤维化1血中葡萄糖

6-磷酸果糖

3-磷酸甘油醛

1,3-双磷酸甘油酸氧化应激1炎症2内皮细胞联结结构破坏3周细胞丢失3基底膜增厚3白细胞瘀滞3血管壁完整性2

血管通透性2

渗出，出血2血管闭塞2

局部缺血2

新生血管形成4微血管结构和循环异常2[血-视网膜屏障(BRB)改变]1.CurrentMedicinalChemistry,2015,22,1-10.2.GologorskyD,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:629452.3.DasA,etal.Ophthalmology.2015Jul;122(7):1375-94.4.张彦来,

等.

重庆医科大学学报,

2014:

39(8):

1110-1113.NADPH:还原型辅酶II;NO:一氧化氮;ROS:活性氧BRB:Blood-retinalbarrier血-视网膜屏障

DR:DiabeticRetinopathy糖尿病视网膜病变2017血-视网膜屏障(BRB)的完整性

是维持视网膜微循环的关键吴永强,

惠延年.

血-视网膜屏障及其临床意义.国际眼科纵览.1992年01期.图片来源：左:http:///mesh_info.php?term=Blood-Retinal+Barrier&lang=1右:KlaassenI,etal.ProgRetinEyeRes.2013May;34:19-48.BRB的完整性对维持视网膜微循环十分重要：具有选择通透性，使神经视网膜与血液、视网膜组织液与脉络膜组织液相分离维持微循环，供血供氧避免血液中某些有害成分如免疫复合物、淋巴毒素等对视网膜的侵害DR早期即出现BRB的改变视网膜脉络膜毛细血管视神经房水睫状体血-视网膜屏障(BRB)胶质细胞(星形细胞或穆勒细胞)小神经胶质细胞周细胞内皮细胞紧密连结结构基底层血管腔BRB:Blood-retinalbarrier血-视网膜屏障

DR:DiabeticRetinopathy糖尿病视网膜病变2017早期DR可通过血-视网膜屏障(BRB)功能来评价内皮细胞损伤周细胞丢失/影细胞*细胞间粘附分子和内皮细胞选择素上调白细胞渗出血液和血浆渗出正常异常GologorskyD,ThanosA,VavvasD.MediatorsInflamm.2012;2012:629452.*没有血红蛋白的红细胞称为影细胞BRB:Blood-retinalbarrier血-视网膜屏障

DR:DiabeticRetinopathy糖尿病视网膜病变2017后玻璃体穿透率(PVPR)是反映

血-视网膜屏障(BRB)完整性的可靠指标1.RibeiroML,SeresAI,etal.ExpOphthalmol,2006;244:1591-1600.2.E.B.Leite,etal.IntOphthalmology,1990,14:81-88.后玻璃体穿透率(PVPR)是测定荧光素从微血管渗漏比率所得的评估指标，方法：静脉内注射荧光素，在注射前和注射60分钟后进行扫描，在10、15和50分钟后采集血样检测血浆荧光素浓度众多RCT研究将PVPR作为评价BRB完整性及渗透力的可靠指标1PV2-4(60’)-PV2-4(0’)血浆荧光素总积分(3-60’)PR=*其中PR为穿透率，PV为后玻璃体值，PV2-4为脉络膜峰前2-4mm的均值公式计算2BRB:Blood-retinalbarrier血-视网膜屏障

DR:DiabeticRetinopathy糖尿病视网膜病变2017正常眼底的表现刘家琦，实用眼科学（2010第三版）P18-22视神经乳头，又称视盘是视网膜神经纤维汇聚穿出眼球的部位，边界清楚，呈橙红色中心凹（黄斑）感受明视觉及色觉，与神经节细胞发生联系，保证了中心视力，正常眼底可辨，反光可见，生理凹陷无扩大及隆起

正常眼底的血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3；视网膜平伏，未见出血、渗出2017糖尿病视网膜病变(DR)的眼底表现DavidA.NEnglJMed2012;366:1227-39血-视网膜屏障(BRB)损害的病理改变：视网膜渗出水肿缺血

出血新生血管形成荧光素眼底血管造影(FFA)所见：眼底镜检查所见：Macularedema：黄斑水肿(括号内)AN：动脉变窄HE：硬性渗出CWS：棉絮状斑VB：静脉串珠样改变非增殖期DR：PRH：视网膜前出血NFH：神经纤维出血增殖期DR：BRB:Blood-retinalbarrier血-视网膜屏障

DR:DiabeticRetinopathy糖尿病视网膜病变2017主要内容糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy/DR)：患病率高危害大发病机制分2型6期早筛查意义大及早治疗，防止失明糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.对应我国1985年DR分期I期+：有微动脉瘤或并有小出血点I期轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变箭头标识为微血管瘤型期视网膜病变特点I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)2017糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和

(或)棉絮斑箭头标识为硬性渗出对应我国1985年DR分期II期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑型期视网膜病变特点I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)2017糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑

每象限视网膜内出血≥20个出血点或

至少2个象限有明确静脉串珠状改变或

至少1个象限视网膜内微血管异常箭头标识为软性渗出对应我国1985年DR分期III期++：有白色“棉绒斑”或并有出血斑型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)2017糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑

每象限视网膜内出血≥20个出血点或

至少2个象限有明确静脉串珠状改变或

至少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血

箭头标识：上为新生血管，下为出血对应我国1985年DR分期IV期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期增生早期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)2017糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑每象限视网膜内出血≥20个出血点或

至少2个象限有明确静脉串珠状改变或

至少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血

出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血

箭头标识为纤维增殖对应我国1985年DR分期V期：眼底有新生血管和纤维增殖型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期增生早期V期纤维增生期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)2017糖尿病视网膜病变(DR)的国内新分期延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑每象限视网膜内出血≥20个出血点或

至少2个象限有明确静脉串珠状改变或

至少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血

出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血

箭头标识为视网膜脱离对应我国1985年DR分期VI期：有V期的改变并伴牵引性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并/不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管

型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期增生早期V期纤维增生期VI期增生晚期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)2017DR的临床国际分级标准(2002年)病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期视网膜病变(NPDR)轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR变现

4个象限每个都有20处以上的视网膜内出血

2个以上象限有静脉串珠状改变

1个以上象限有明显的视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成，玻璃体积血或视网膜前出血中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-4692017ETDRS分级标准ETDRS为DR早期治疗研究，于1979年12月开始由国家眼科研究所(NEI)组织的多中心、大规模双盲临床试验，评价氩激光光凝联合阿司匹林治疗NPDR或者早期PDR的疗效该研究纳入3711名患者，随访4年。主要评价方法：将DM患者眼底照片与标准眼底照片比较，对30度7方向视野的立体眼底照片进行半定量读片，由两名读片者对前后两次照片双盲读片，确认21项眼底变化，分析前后读片结果的异同，进行半定量统计分析ETDRS使用的方法称为ETDRS分级法可客观评价DR，具有高度信赖性、完整系统性，严密科学性可客观评估药物对糖尿病并发症的疗效，已经成为国际性标准糖尿病视网膜病变的国际临床分类分析.国际眼科杂志.2011;11(8):1394-1401/ct2/show/record/NCT000001512017DR各主要分级间的关系ETDRS病期眼底病变10无视网膜病变无眼底病变20毛细血管瘤毛细血管瘤，无其他病变35轻度NPDR(1)静脉襻≥D/1;(2)软性渗出/IRMA/静脉珠状扩张=Q;(3)线状或火焰状出血;(4)硬性/软性渗出≥D/1;至少满足一条43中等度NPDR出血/毛细血管瘤=M/4-5~S/1或IRMA=D/1-347中重等度NPDR出血/毛细血管瘤=S/2-3+IRMA=D/4-5+静脉珠状扩张=D/153重度NPDR(1)出血/毛细血管瘤≥S4-5;(2)IRMA≥M/1;(3)静脉珠状扩张≥D/2~3;至少满足一条61轻度PDR有增殖膜,NVE=D,但无NVD65中等度PDR(1)NVE≥M/1,NVD=D,玻璃体出血或网膜前出血=A或Q;(2)玻璃体出血或网膜前出血=D,NVE<M/1,无NVD;至少满足一条71重度PDR(1)玻璃体出血或网膜前出血≥M/1;(2)NVE≥M/1或玻璃体出血或网膜前出血≥D/1;(3)NVD=2或玻璃体出血或网膜前出血≥D/1;(4)NVD≥M;

至少满足一条75重度PDRNVD≥M或玻璃体出血或网膜前出血≥D/181进行性PDR，无黄斑脱离NVD或NVE85进行性PDR，后极部窥视不能有黄斑脱离玻璃体出血=1或2黄斑中心部剥离=DIRMA:网膜内细小血管异常;NVD:视乳头见新生血管;NVE:视网膜新生血管;A:无眼底病变;Q:可疑眼底病变;D:明确眼底病变;M:中度存在;S:重度;1~5:各眼底病变分布部位;糖尿病视网膜病变的国际临床分类分析.国际眼科杂志.2011;11(8):1394-14012017主要内容糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy/DR)：患病率高危害大发病机制分2型6期早筛查意义大及早治疗，防止失明糖尿病视网膜病变(DR)筛查极其重要中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P933*按照ETDRS(EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy)标准：≤35为轻度NPDR；43为中度NPDR；47为中度到重度NPDR；53A~D为中度NPDR；53E为非常严重NPDR；61为早期PDR；≥65为PDR，但未达到高危PDR。大于50分以上即为视力减退危险DR可无症状：NPDR和黄斑水肿可能早期无临床症状糖尿病病程长：T2DM患者普遍存在数年隐形糖尿病时期，在诊断DM时存在DR的风险很大高危PDR

5年内出现严重视力减退的风险高达60%从有临床意义的黄斑水肿到到中度视力减退的风险达30%及时发现PDR并治疗可降低视力严重减退的危险度*至2%以下NPDR,非增殖期视网膜病变PDR,增殖期视网膜病变2017眼底筛查可使DR严重失明风险降低94.4%94.4%1,21.Echouffo-TcheuguiJ.B.,etal.Diabet.Med.2013;30:1272-1292.2.TungTH,etal.OphthalmicEpidemiol.2006Oct;13(5):327-333.T2DM患者每年1次眼底检查降低失明风险，可使失明发生率降低：2017糖尿病视网膜病变(DR)常规筛查频率中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.糖尿病类型首次检查时间随访频率1型糖尿病青春期前或青春期发病，可在12岁开始筛查青春期后发病患者一旦诊断即筛查每年1次2型糖尿病确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3~12月1次NPDR重度：每1~3个月1次NPDR,非增殖期视网膜病变2017糖尿病视网膜病变(DR)筛查流程及随诊时间中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.(仅能作视力检查，视力检查者应接受培训)(具备各种眼底照相、FFA、OCT及治疗设备，可对严重视网膜病变进行评估和干预)(可直接或间接眼底镜检查或眼底照相，能对DR分期，若无眼科医师，可由经培训的全科医师进行)糖尿病病程、全身合并症(肾病、心血管病等)、用药史及当前用药、血糖、生化检查矫正视力检眼镜/眼底照相视网膜病变无明显视网膜病变或轻度非增值性DR(仅有微动脉瘤)视力>0.7不严重的视网膜病变(Ⅰ期和Ⅱ期)不合并DME不严重的视网膜病变(Ⅰ期和Ⅱ期)合并DME严重的视网膜病变(Ⅲ期和Ⅳ期)一般都合并DME视力≤0.7或突然下降一年随访1次(全科医师)尽可能数月随访1次最好由眼科医师检查尽可能数月随访1次眼底科医师检查尽快由眼底科医师检查资源匮乏的医院资源有限的医院资源充足的医院病史询问检查工具筛查内容眼底表现随诊时间筛查医院DEM,糖尿病黄斑水肿FFA,荧光素眼底血管造影OCT,相干光断层扫描2017糖尿病视网膜病变(DR)评估项目全身指标：糖尿病病程血糖、HbA1c血脂血压体重尿蛋白用药史其他病史：肾脏疾病、高血压、血脂以及妊娠眼病史眼部指标：视力眼压房角眼底评估内容：DR的诊断与分期周边视网膜与玻璃体检查玻璃体积血、视网膜牵拉、牵拉性视网膜脱离新生血管黄斑水肿中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469.2017眼科专科筛查DR常用方法工具方法优点缺点直接检眼镜可移动价格低需散瞳、视野小敏感度低：不易发现小的微血管异常无法进行回顾性审核间接检眼镜可移动视野大价格相对低需散瞳敏感度低：不易发现小的微血管异常无法进行回顾性审核免散瞳眼底照相机/多光谱眼底照相机视野大，80~90%无需散瞳，未受训练人员可操作，便携，可储存图像，便于随时评估，推荐用于筛查需要在较暗环境尽可能使瞳孔扩大中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.2017免散瞳眼底照相机筛查DR流程简单手持式免散瞳照相机台式便携免散瞳照相机免散瞳照相机说明书操作流程免散瞳照相机机器准备准备患者位置校准位置小瞳孔呈像2倍瞳孔呈像屈光度调整眼前段呈像拍照完成检查免散瞳照相检测时间短，适合筛查DR患者及高血压、青光眼等不适合散瞳检查的患者操作简单，结果评分需由专科医生判断2017免散瞳眼底照相与散瞳眼底照相

对于DR筛查相似104例糖尿病患者行NMFCS和7个标准视野SSSCFP检查，两者具有高度一致性，因此推荐适用于高血糖人群DR筛查贾伟平等，中国糖尿病杂志2007,15(7):395-396.免散瞳眼底照相(NMFCS)散瞳后7个标准视野眼底照相(SSSCFP)NDRL-NPDRM-NPDRS-NPDRPDR合计NDR601910080L-NPDR23530040M-NPDR01362040S-NPDR00015318PDR000022合计625540185180NMFCS：免散瞳眼底照相；SSSCFP：散瞳后7个标准视野眼底照相按ETDRS标准：10分为无明显DR(NDR)；20分为轻度非增殖期视网膜病变(L-NPDR)；35~47分为中度非增殖期视网膜病变(M-NPDR)；53分为重度非增殖期视网膜病变(S-NPDR)；61~85分为增殖期视网膜病变(PDR)2017眼科诊断DR的其他方法工具方法优点缺点裂隙灯显微镜视野大需散瞳，不可移动，需特殊仪器，无法回顾审核散瞳眼底照相视野大需散瞳，强闪光时间长收缩瞳孔荧光素眼底血管造影(FFA)评估视网膜循环的唯一方法需散瞳，有创性检查，需全身评估，培训专业人员操作相干光断层扫描(OCT)评估黄斑水肿的最佳方法需散瞳，培训专业人员操作超声观察白内障、玻璃体出血协助判断视网膜脱离需培训医学专业人员操作中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.2017荧光素眼底血管造影(FFA)是

评估视网膜循环的唯一方法无灌注区无灌注区、新生血管正常眼底微血管瘤、无灌注区、新生血管2017相干光断层扫描(OCT)是

评估黄斑水肿的最佳方法糖尿病黄斑水肿正常黄斑中央凹2017B超观察玻璃体出血，协助判断视网膜脱离牵拉视网膜脱离玻璃体积血正常眼部彩超2017主要内容糖尿病视网膜病变(DiabeticRetinopathy/DR)：患病率高危害大发病机制分2型6期早筛查意义大及早治疗，防止失明糖尿病视网膜病变(DR)的防治宜在早期NPDR,非增殖期视网膜病变PDR,增殖期视网膜病变VEGF,血管内皮生长因子眼科专科治疗激光光凝；抗VEGF球内注射；玻璃体切除特异性治疗：改善微循环(保护血-视网膜屏障)如羟苯磺酸钙中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469;中国1型糖尿病防治指南(2012年版);我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65;潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P933无视网膜病变NPDR-轻度NPDR-中度NPDR-重度PDR糖尿病Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ期基础治疗：降糖、降压、降脂2017早期治疗可减缓糖尿病视网膜病变(DR)进展ETDRS研究中，延期治疗患者基线视网膜病变的严重程度与出现高危PDR病变发生率相关。因此，早期治疗可以有效延缓DR进展≤35为轻度NPDR；43为中度NPDR；47为中度到重度NPDR；53A~D为中度NPDR；53E为非常严重NPDR；61为早期PDR；≥65为PDR，但未达到高危PDR潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P940随访时间(年)≥6553E6153A-D4743≤35高危PDR病变累积发生率(%)2017指南推荐糖尿病视网膜病变(DR)的治疗需

改善视网膜微循环DR治疗要点：

“包括控制血糖、控制血压、纠正血脂紊乱、眼部病变治疗等。改善视网膜微循环：如羟苯磺酸钙……”2012年版针对2型糖尿病治疗药物包括：降糖药物降压药物调脂药物抗血小板聚集改善微循环药物等2010年版2017糖尿病视网膜病变(DR)的转诊指征和眼科治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P933转眼科专科指征：需立即转诊：突发失明或视网膜脱离需转诊：任何程度的黄斑水肿，重度非增殖期和任何程度的增殖期糖尿病视网膜病变眼科专科治疗：激光光凝治疗,降低失明率球内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)：如雷珠单抗、贝伐单抗等。治标不治本，价格昂贵、需要反复球内注射，可引起眼内压升高和眼内炎玻璃体切除术：出现严重玻璃体积血或视网膜前出血2017激光光凝治疗用于重度非增殖期和

增殖期视网膜病变患者降低失明率目的1：促使已形成的新生血管退化，减少新生血管产生，延缓病情发展方法1：局部光凝治疗、全视网膜光凝治疗(PRP)优势2：可阻止或改善视力丧失缺陷1,3-5：“丢卒保车”对恢复视力作用有限可出现疼痛，视物模糊，视野缩小(余光受损)，甚至视力恶化生活质量受到影响，如无法开车、夜视障碍等1.中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.2.HarperCA.ClinExpOptom.1999;82:98-101.3.PearsonAR,etal.Eye(Lond).1998;12:938-942.4.RussellPW,etal.Diabe