结核病防治课件

结核病防治防治结核病知识培训

结核病防治概述

结核病是严重危害人类健康的古老的传染病，由于过去没有特效的治疗药物,死亡率相当高，曾有“十痨九死”的说法.

２０世纪5０年代起抗痨药物的相继问世，目前结核病已经成为一个病因明确、防有措施、治有办法的疾病，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上,结核病疫情持续30年一直呈递减趋势。２０世纪８０年代中期以来，全球结核病疫情在许多国家死灰复燃、卷土重来,结核病出现全球恶化趋势,以每年1%的速度递增。结核病防治概述客观原因流动人口的日益增加。不规范治疗管理导致大量耐多药病人的出现。艾滋病与结核病双重感染的增加。主观原因

缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。

放松和削弱对结核病控制的投入和管理。

结核病防治流行病学全球疫情全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。活动性肺结核病人达2000万，每年新发结核病人达800-1000万，每年有300万人死于结核病世界卫生组织(WHO)把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国仅次于印度居第二位。结核病防治

流行病学我国疫情特点：2000年流调结果

感染人数多（5.5亿人占45%）

患病人数多(450万）

新发患者多（145万）

死亡人数多(13万)

农村患者多（全国约80%的结核病患者集中在农村，而且主要在中西部地区）

耐药患者多新发患者中1/4在中国结核病防治流行病学WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”。为尽快遏制全球的结核病疫情，2001年10月，提出实施现代结核病控制策略（ＤＯＴＳ），到2005年底，全球现代结核病控制策略（ＤＯＴＳ）覆盖率要达到100%，新发肺结核病人发现率至少达到70%，发现的病人治愈率至少达到85%。在联合国制定的千年发展目标中提出，到2015年，全球结核病的患病率和死亡率要下降一半2050年结核病每年发病率小于1/100万

(视为消除结核病)结核病防治流行病学

国务院办公厅于2001年10月下发的《全国结核病防治规划（2001-2010年）》中，明确提出我国的结核病控制工作要最终实现“建立政府领导，多部门合作和全社会参与的结核病防治可持续发展的总体目标”,

。在第一届遏制结核病合作伙伴部长级论坛会议上，我国政府向国际社会作出了控制结核病的承诺。

2004年3月，在以“信守承诺”为主题的第二届全球遏制结核病合作伙伴论坛部长级会义上，我国政府再次重申了对结核病控制的承诺，明确了实施现代结核病控制策略和努力实现全球结核病控制目标任务，并将结核病列为重点控制的传染病。结核病防治流行病学

我国政府实行世界卫生组织推荐的现代结核病控制策略（DOTS）政府承诺控制结核病通过痰菌检查发现传染性肺结核病人在医务人员直接面视下服药病人的药品不能间断发现肺结核病人要及时报告结核病防治流行病学

世界卫生组织（WHO）发布《2012全球结核病报告》中表示：“在过去的17（1995-2011年）中，基于WHO的推荐意见，全球共5100万患者得到了有效治疗各护理，若不经治疗，其中2000万患者就会死亡。这一里程碑式的结果反映了各国政府对扭转各国结核形势的承诺。我国在10年间（2001年开始）共发现肺结核患者450万例，避免了4000多万健康人感染结核菌。如期实现了我国政府向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标，提前实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标。结核病防治流行病学

为评价《全国结核病防治规划（2001-2010年）》的实施效果，掌握全国结核病的流行状况，开展了全国第五次结核病流行闰学调查，结果显示与2000年相比，全国结核病患病率呈现下降趋势，防治工作取得了显著效果。

15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤其明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。结核病防治流行病学

本次流调反映出目前我国结核病防治工作中存在的一些问题：一是肺结核疫情在区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍各东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有症状就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。结核病防治流行病学

结核病是一种慢性传染病，其发病规律和流行特点决定了今后相当长的时期内其危害将持续存在。当前，我国结核疫情形势依然严峻，防治工作仍面临诸多挑战。

1、我国仍是全球22个结核病高负担国家之一，WHO评估目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%,居全球第二位。近年来我国每年报告肺结核发病人数约100万，位居传染病前列；

2、耐多药的危害日益突显，每年患者人数约12万，未来数年内出现耐药菌为主的结核病流行态势；

3、结核病/艾滋病病毒双重感染的防治工作亟待拓展；

4、流动人口结核病患者治疗管理难度加大；但现行防治服务体系和防治能力还不能完全满足新形势下防治工作的需求。防治基础设施建设滞后，基层防治力量薄弱。所以，我国结核病防治工作仍然任重而道远，需要长期不懈的努力。“十二五”期间，卫生部又制定了《全国结核病防治规划（2011-2015年）》，为有效遏制我国结核病的流行做出新的贡献。结核病防治病因一、结核分枝杆菌

1882年3月24日，世界著名微生物学家，德国医学家罗伯特·科霍在德国柏林生理学会上宣布:结核菌是导致结核病的病原菌。1982年世界卫生组织和国际结核病与肺部疾病联合会决定，将每年3月24日定为“世界防治结核病日”种属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类人型、牛型、非洲型和鼠型４类。结核病防治病因生物学特性１．多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Y形，及丝状、球状、棒状。２．抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。３．生长缓慢：增代时间为14－20小时，形成典型的肉眼可见的菌落需3－5周。结核病防治病因４．抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。干热：杀伤力弱，100℃4～5h。湿热：杀伤力强，60℃30min、70℃10min、80℃5min、90℃1min，因此煮沸与高压蒸气消毒是最有效的方法之一。光线和射线：太阳光2～7h。病人用过的物品在强阳光下直晒半日，基本可达到消毒的目的。紫外线:30min，通常用于空气和物体表面消毒。化学灭菌：5%石炭酸需24小时；0.5%60min、1%45min、2%10min、5%5min(培养物)，5%～10%煤酚皂等量混入痰标本，12h可杀灭结核分枝杆菌；70%酒精最佳，需5分钟；0.5%“84”消毒液15分钟结核病防治病因５．菌体结构复杂：类脂质：占50—60%，蜡质占其总量50%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关蛋白质：诱发皮肤变态反应多糖类：与血清反应等免疫应答有关结核病防治发病机制

结核菌进入肺泡后被巨噬细胞呑噬，结核菌在细胞内的存在和长期存活引发病人免疫反应是影响发病、疾病过程和转归的决定性因素。感染的自然史感染3-8周后PPD转阳，95%的原发综合症自然消退成为潜伏感染人群，5%因潜在感染复燃而发病。结核菌感染的宿主反应及生物学过程结核菌进入肺泡后被巨噬细胞呑噬引起细胞免疫和迟发型变态反应细胞免疫：激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，形成结核肉芽肿，限制并杀灭结核菌。迟发型变态反应：是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应，往往发生于结核菌侵入人体4－8周后，亦由于T淋巴细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞，释放出多种炎性因子、皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，引起局部渗出性炎症。有利于预防外源性结核菌再感染和局部器官杀灭经血源播散而来的结核菌大多数情况下，迟发型变态反应对机体是有害的。

结核病防治病理改变渗出性病变：出现在早期机体低下时变态反应较强时。表现为浆液性和纤维素性炎。增生性病变：发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。坏死性病变：发生在结核分枝杆菌菌量多、毒力强、变态反应强烈时。干酪样坏死镜检为红染无结构的颗粒状物，肉眼呈淡黄色。结核病防治结核病流行的基本生物学环节１．传染源

有咳嗽、咳痰症状的排菌肺结核病人是主要传染源，尤其是痰涂片阳性的未经治疗者。研究表明，一个未经治疗的传染性肺结核病人一年中可能传染10---15人。结核病防治结核病流行的基本生物学环节２．传播途径：呼吸道传播为主要的传播途径。排菌肺结核病人在咳嗽、打喷嚏或大声说话时鼻腔和口腔喷出的含菌飞沫被健康人吸入就可能引起传染。（一次喷嚏可喷出1-4万个飞沫，小飞沫水份蒸发后悬浮在空气中）经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见结核病防治结核病流行的基本生物学环节３．易感人群感染与发病：吸入结核菌后，并在人体内繁殖或潜伏于人体同内，即为感染。但并不一定发病，当人体抵抗力降低时才引起发病，一生中感染者发生结核病的机率大约为10%。易感人群：主要是未感染过结核杆菌,而且对结核杆菌无特异性免疫力的人群。另外，免疫力低下患有其它疾病的病人也属于易感人群。如：艾滋病病毒感染者、婴幼儿、老年人、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者合并结核杆菌感染后，最容易迅速发展为活动性结核病而死亡。结核病防治疾病分类原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核结核病防治1.原发性肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结核多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史ppD强阳性X线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发灶吸收较快可不留痕迹。Ｘ线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核：肿瘤型（团块状、边缘清晰、密度高）炎症型（边缘不清、伴有炎性浸润）结核病防治结核病防治结核病防治２．血行播散型肺结核包括急性、亚急性及慢性粟粒型肺结核。急性粟粒型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。结核病防治２．血行播散型肺结核

急性粟粒型肺结核临床表现起病急，持续高热，中毒症状重约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大有时有皮肤淡红色粟粒疹可出现颈强直等脑膜刺激征眼底检查约1/3患者可发现脉络膜结核结节部分患者ppD阴性，随病情好转可转为阳性结核病防治２．血行播散型肺结核

急性粟粒型肺结核X线胸片及CT开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。结核病防治结核病防治

亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状２．血行播散型肺结核结核病防治结核病防治３．继发型肺结核多发生于成人，病程长，易反复肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。结核病防治３．继发型肺结核

浸润型肺结核浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。结核病防治结核病防治３．继发型肺结核

空洞型肺结核多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血。虫蚀样空洞薄壁空洞张力性空洞干酪溶解性空洞净化空洞开放菌阴综合征结核病防治结核病防治３．继发型肺结核

结核球多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。80%以上有卫星灶，直径在2－4cm之间，多小于3cm。结核病防治结核病防治３．继发型肺结核

干酪性肺炎发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。大叶干酪样肺炎小叶干酪样肺炎结核病防治结核病防治

３．继发型肺结核

纤维空洞型肺结核病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。结核病防治结核病防治４．结核性胸膜炎包括：结核性干性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎结核脓性胸膜炎结核病防治结核病防治5.肺外结核按部位和脏器命名，如肾结核、肠结核结核病防治临床表现症状１．呼吸系统症状咳嗽、咳痰：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。

咯血：1/3—1/2患者有不同程度的咯血。侵蚀小血管时痰中带血，大血管破裂时大咯血。胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛（胸膜性疼痛）。呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。

２．全身症状乏力（不干活休息后也感到疲倦）、午后低热（下午4-8点体温升高，一般37-380C）、食欲减退、体重减轻、盗汗（入睡后出汗醒后汗止）等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

结核病防治临床表现体征病变范围较小位置深时可没有体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时有肺实变体征较大空洞性病变，支气管呼吸音较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音，对侧出现代偿性肺气肿结核性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有局限性哮鸣音结核病防治实验室检查

细菌学检查：是确诊最特异的方法1、痰涂片确诊肺结核,初诊患者送3份标本:即时痰、夜间痰和晨痰。复诊患者每次送2份痰标本:夜间痰和晨痰,无痰应用痰诱导技术。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。2、结核菌培养诊断的金标准。需2－6周，阳性结果随时报告，8周仍未生长报告阴性。改良罗氏法和小川法。3、结核菌基因检测及鉴定聚合酶链反应（PCR）核酸探针检测特异性DNA片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分免疫学方法检测特异性抗原和抗体结核病防治影像学检查

胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。结核病防治影像学检查CT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化准确显示纵隔淋巴结有无肿大用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用于引导穿刺、引流和介入性治疗结核病防治结核菌素试验

是检测是否感染结核杆菌的一种方法，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD－RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。

72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。结核病防治结核菌素试验判断标准：＜5mm为阴性5－9mm弱阳性10－19mm阳性（儿童10＜15mm）＞20mm（儿童＜15mm）或虽＜20mm（儿童＜15mm）但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性结核病防治结核菌素试验临床意义：阴性：一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。以下情况不能排除结核病：

1、变态反应前期：感染后4－8周内未充分建立变态反应，可阴性。

2、免疫反应低下或受到干扰：营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎（，使用免疫抑制剂。阳性：

1、表示已受结核菌感染，但不一定患病。

2、卡介苗接种后，多为10mm以内强阳性

1、提示体内有活动性结核病灶，需进一步检查，及使未发现结核病灶，也应预防性治疗。结核病防治纤维支气管镜检查

应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，经支气管肺活检获取标本检查。结核病防治其他检查血象：一般无异常活动性肺结核血沉：可增快，无诊断价值。结核抗体测定：辅助诊断价值，意义尚待确定结核病防治诊断和鉴别诊断

肺结核诊断要点：综合临床表现、影像特点为痰结核菌等资料进行诊断，必要时进行诊断性治疗。直接痰涂片镜检阳性为确诊涂阳肺结核的主要依据。直接痰涂片镜检阴性时诊断肺结核要根据以下几点

1.X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变.2.具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷气短、低热等症状。

3.5个单位结核菌素（PPD）试验阳性。

4.肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等）经病理诊断为肺结核性病变。结核病防治诊断和鉴别诊断鉴别诊断肺炎慢性阻塞性肺气肿(COPD）支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔合肺门疾病其他疾病：伤寒、败血症、白血病。结核病防治治疗一、化学药物治疗

化学治疗的原则

早期：有利于病变吸收消散，不留痕迹。

联合：二种以上的药联用可耐药性的产生。

适量：要有适当的剂量既起到治疗的目的又不给人体带来副作用。

规律：必须规律用药，如果好转就停药易导致耐药性的产生。

全程：完成化疗方案的全程

结核病的正规彻底治疗须有6---8个月的疗程，我国目前采用的是世界公认和首推的直接观察下的短程督导化疗。服药方法是在医务人员观察下隔日服药。可以保证在不住院条件下得到规律治疗。

结核病防治结核病控制策略与措施

我国目前采用的是世界公认和首推的直接观察下的短程督导化疗（DOTS)。服药方法是在医务人员观察下隔日服药。可以保证在不住院条件下得到规律治疗。结核病防治治疗常用抗结核病药物异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）结核病防治治疗初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案

2HRZE/4HR间歇用药方案

2H3R3Z3E3/4H3R3结核病防治治疗复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案

2HRZSE/6HRE间歇用药方案

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3结核病防治治疗板式组合药和复合固定剂量组合药优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。结核病防治治疗二、对症治疗咯血原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。结核病防治治疗咯血窒息表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。治疗：应及时抢救。头低脚高45

的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。结核病防治治疗三、糖皮质激素的应用仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。泼尼松口服每日20mg，顿服，1－2周，以后每周递减5mg,时间为4－8周。结核病防治治疗四、肺结核外科手术治疗经合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者结核病防治预防结核病的基本原则

控制传染源、切断传播途径及增强免疫力、降低易感性是控制结核病流行的基本原则。1、控制传染源：早发现、早治疗，治愈传染源，减少结核杆菌传播的机会。2、切断传播途径：养成良好卫生习惯，不对着他人打喷嚏或大声说话。保持室内经常通风换气，锻炼身体，保持身体健康，增强免疫力3、降低易感性：新生儿和婴幼儿应及时接种卡介苗。对已感染结核杆菌并有较高发病可能的人，应在医生指导下进行药物预防结核病防治职责

疾控中心1.协助卫生行政部门制定结核病防治规划、年度工作方案和经费预算等，为