儿科学 12级专业课 新生儿肺透明膜病、寒冷损伤综合症、败血症学习课件

新生儿呼吸窘迫综合征

RespiratoryDistressSyndromeRDS中山大学附属第三医院儿科朱顺叶E-mail:zhushuny@1目的要求

1)了解新生儿肺透明膜病的病因发病机理2)掌握新生儿肺透明膜病的临床表现和治疗

2呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD)主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS)多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺定义3

1957年首先报导此病是由于缺乏肺表面活性物质(PS)引起，无数的实验已证明了此理论的正确性。病因和发病机制4PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)

二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%5病因①早产：胎儿20-24W开始肺Ⅱ型细胞产生，35W才增多，所以胎龄愈小，发病率愈高。②缺氧窒息：胎盘早剥等引起低氧血症、酸中毒→肺血灌注↓→血管通透性↑→渗出↑→肺透胎龄

(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~56窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2

通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性

气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒7

RDS易感因素因素机理早产性别种族PS不足或缺乏男性睾酮的抑制作用黑人低发生，基因的不同窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)、新生儿溶血病甲低、双胎、低温、营养、IUGR、高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产脐带钳夹时间肾上腺皮质激素分泌减少8影响表面活性物质成熟的因素糖皮质激素：促进β-肾上腺素能药物：促进甲状腺激素：促进催乳素：不明确上皮生长因子、成纤维肺细胞因子：促进胰岛素：推迟Ⅱ型细胞的成熟睾酮：抑制蛋白(从血管或间质腔渗出)对活性的抑制：纤维蛋白单体＞纤维蛋白原＞白蛋白＞弹性蛋白＞IgG

＞

IgM9进行性加重的呼吸窘迫(4-12hrs内)鼻扇和三凹征、呼吸快(RR>60/min)、呼气呻吟、发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱心血管体征：HR140-160，严重时心率变慢120，常合并低血压。恢复期易出现PDA中枢神经系统：肌张力低下3天后病情将明显好转临床表现掌握10原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状---喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征---心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音（生后3-4天出现）；严重者可出现左心衰竭动脉导管开放（PDA）11实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒12胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS13双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片14肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片15白肺RDS胸片16诊断①生后数小时呼吸困难，早产儿多见②X线片特征性改变③实验室检查支持17湿肺B组链球菌肺炎膈疝鉴别诊断181.多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下2.生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等3.听诊呼吸音减低，可有湿啰音4.胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线一般24～48小时后症状缓解消失湿肺（TTN）19湿肺胸片

生后2小时见双肺细颗粒影右肺更明显24小时后以上改变消失肺野正常201.B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎2.母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史3.临床及X线胸片表现与本病难以区别4.机械通气时所需参数较低5.病程与RDS不同B组链球菌肺炎21B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分221.阵发性呼吸急促及发绀2.腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音3.X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位膈疝23膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位24原则（掌握）：①纠正缺O2②表面活性物质应用③对症和支持疗法治疗251.保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃2.监测体温、呼吸、心率、血压和血气3.保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质.病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；一般治疗264.纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，PH值＜7.25，剩余碱（BE）负值>10时，需用碱性药计算公式：5%碳酸氢钠(ml)=-BE×体重×0.5BE负值<10时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）5.抗生素因为早发的败血症可在数小时内致命，因此提早预防使用抗生素直至细菌培养和药敏的结果出来27严格限制入液量，并给予利尿剂静脉注射消炎痛、口服布洛芬若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎PDA的治疗28指征吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<

90%方式鼻导管、面罩、头罩吸氧、CPAP、呼吸机监测FiO2维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧疗29CPAP（了解）作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病外）轻型RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O

，FiO20.430CPAP（了解）参数调节幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可达10cmH2OFiO20.05/次，最高可达0.8维持血气PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤离指征FiO2<0.4及CPAP3cmH2O时，PaO2＞60mmHg

或TcSO2＞92%31指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫绀型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数常频机械通气（了解）32PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初调参数20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

调节幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常频机械通气参数调节（了解）33适宜呼吸机参数判定（了解）

临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准

PaO2TcSO2PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.5034撤离指征（了解）

PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时，血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机35其他（了解）高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实体外膜肺（ECMO）对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵人员设备要求高36作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内），60-200mg/kg气管内2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)PS替代疗法37

PS治疗前PS治疗后

PS治疗前后的胸片比较38

预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度

促进胎肺成熟对孕24～36周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母两次肌注倍他米松或地塞米松预防应用PS胎龄24～34周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用若条件不允许争取24小时内应用39新生儿寒冷损伤综合征

neonatalcoldinjuresyndrome中山大学附属第三医院儿科朱顺叶E-mail:zhushuny@40目的要求：1)熟悉新生儿寒冷损伤综合征的病因、病理生理

2)掌握新生儿寒冷损伤综合征的诊断与处理

41定义新生儿寒冷损伤综合征(neonatalcoldinjuresyndrome)简称新生儿冷伤，又称新生儿硬肿症。其临床特征是低体温、皮肤硬肿、多器官功能损伤421.寒冷2.早产3.低体重4.窒息5.严重感染(败血症、肺炎、化脑等)

病因43病理生理（一）新生儿体温调节功能不足

1.体温调节中枢发育不成熟，散热和产热之间容易失衡

2.皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热44

（二）产热特点

1.能量贮备少，产热不足，尤以早产儿，低出生体重儿，小于胎龄儿更明显

2.以化学产热方式为主：棕色脂肪组织是重要产热能源

3.棕色脂肪少及其产热受抑制病理生理45（三）新生儿皮下脂肪的特点

饱和脂肪酸含量为成人的3倍，其熔点高，受寒冷时易凝固病理生理46（四）其他原因

感染、颅内出血、红细胞增多症时易出现体温调节和能量代谢紊乱病理生理47病史寒冷季节、早产、窒息、产伤、热量供给不足

临床表现掌握48临床表现掌握症状体征

①冷(体温低，肛温<35℃，重症<30℃)

②硬(顺序：小腿→大腿外侧一下肢→臀部→面→上肢→全身)

③肿，常伴有水肿，压之凹陷④肤色：熟虾，苍灰发绀，伴黄疸则呈腊黄⑤休克：重度硬肿可BP↓，心音↓，尿少，酸中毒⑥DIC：晚期合并多器官损害，肺出血→DIC49分度体温(℃)硬肿范围(%)轻≥35<20中<3525-50重<35-30>50病情分度头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%背部及腰骶部14%、臀部8%、双下肢26%501.PLT减少2.凝血障碍：凝血酶原时间延长，DIC时，3P（+）、FDP

3.低血糖4.血气分析：PH

、PaO2

、PaCO2

5.肾功能检查：重型时β2-M、Bun、Cr6.心电图：P-R、Q-T时间延长，低电压实验室检查掌握51鉴别诊断掌握1．新生儿坏疽：此病也在寒冷季节发生，常有难产史，受压部位出现大片坏疽。常由金葡菌感染所致2．新生儿水肿：局限性水肿、早产儿水肿、低蛋白血症，溶血症也可见水肿、硬肿、生化可鉴别521．复温，是治疗的关键

①肛温>30℃，腋温-肛温（TA-R）>0℃→适中温度暖箱6-12h，恢复正常体温

②肛温<30℃者或TA-R<0℃→置比肛温高1-2℃

暖箱→恢复至35℃→适中温度

监测：体温、箱温、R、P、BP、血气等治疗原则掌握5354治疗原则掌握2．液体与热量供给

①热量从50Kcal/kg/d开始→120-200Kcal/kg/d，尽早母乳喂养

②静脉输注葡萄糖慢6-8mg/kg/min

③液体：1ml/Kcal供给55

3．纠正器官功能紊乱

①休克：纠酸、扩容、维持正常BP

②心率慢：多巴胺5-10μg/kg/次静滴

③肺出血：早期气管内插管、正压通气

④肾衰、DIC：相应处理

治疗原则掌握56治疗原则掌握

4.抗生素：根据情况选用有效抗生素。激素、肝素的使用在临床尚在实践中

5.其他：VitE、甲状腺素

57预防①环境温度适宜②保暖③补充热量、早喂养④预防早产、感染、窒息等高危因素58新生儿败血症

neonatalsepticemia中山大学附属第三医院儿科朱顺叶E-mail:zhushuny@59病因国内葡萄球菌：金葡菌大肠杆菌机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌

60发病机制

(1)感染途径：

①产前：母亲败血症→血循环→胎儿；羊膜腔穿刺、宫内输血、宫内取标本污染→胎儿

②产时：胎膜早破、产程延长、细菌上行羊膜腔感染→胎儿；医源性消毒不严(产绀、脐带、头皮标本)

③产后：最常见，细菌从新生儿皮肤、粘膜、脐部、呼吸道、消化道侵入血液，各种导管传播61(2)免疫功能低下非特异性：屏障功能差:皮肤、脐部、呼吸道、消化道、血脑屏障淋巴结发育不全C3﹑C5﹑调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少细胞因子能力低下发病机制62特异性：IgG可通过胎盘，其含量与胎龄正比，早产儿水平低IgM，出生时IgM≤0.2g/L，>此值注意宫内感染，缺乏易G－感染IgA不通过胎盘，新生儿相对缺乏分泌型IgA，易呼吸道，消化道感染T.B淋巴细胞其免疫应答力弱，功能明显低下

发病机制63临床表现掌握

早发型

晚发型

1.生后48小时内起病

2.感染发生在出生前或出生时

3.常呈暴发性多器官受累

4.母垂直传播：G-杆菌

1.出生后48小时后起病

2.感染发生出生后

3.常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染

4.水平传播：葡萄球菌、机会致病菌64早期体征掌握变坏：反应差、嗜睡、不吃、不哭、易激惹体温：高于37.8摄氏度或体温不升低于36摄氏度长达1个多小时黄疸呼吸改变心血管体征：心率加快，毛细血管充盈时间延长皮肤：花斑注意查找局部感染灶如皮肤脓疱疮，脓肿，蜂窝组织炎，脐炎等65晚期体征掌握黄疸：病理性，伴肝肿大、核黄疸肝脾肿大出血倾向休克：P↑，外周循环不良，皮肤大理石花纹，尿少，低BP、DIC、肺出血其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎66

外周血象白细胞总数＜5×109/L或＞20×109/L

中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0.20

出现中毒颗粒或空泡血小板计数＜100×109/L实验室检查掌握67病原学检查

1.细菌培养血培养