支气管哮喘学习课件

支

气

管

哮

喘BronchialAsthma贝多芬1770-1827邓丽君1953-1995概述—定义

•由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、

中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和

细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病

•慢性炎症导致气道高反应性

•出现广泛多变的可逆性气流受限

•随病程延长，发生气道重构

概述—临床特征

•反复发作性喘息

—呼气性呼吸困难

•气急、胸闷或咳嗽

•常在夜间或清晨发作或加重

•

多数可自行或经治疗缓解

流行病学

患者患病率

全球

3亿

1%～30%

中国

1500万0.5%～5%

广东省

67万0.94%

死亡率1.6～36.7/10万

哮喘家族史

40%

儿童＞成人

发达国家＞发展中国家

城市＞农村

病因和发病机制

一、病因

1．遗传因素

•

与多基因遗传有关

•

IgE调节5q12、22、23,17q12～17,9q24

•

气道高反应性HLA-DR6,DR52

2．环境因素

a.变应原性因素

•室内变应原-动物

•室外变应原-植物

•职业性变应原

•

食物

•

药物

b.非变应原性因素

•大气污染

•

运动

•吸烟二、发病机制

1.气道免疫—炎症机制

•

气道炎症形成机制

•

气道高反应性

•

气道重构

2.神经调节机制⑴

气道炎症形成机制

表现为肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等的浸润、聚集。

产生多种炎症介质和细胞因子相互作用构成网络

组胺、ECF、

NCF、LT

TX、PG、PAF

ET-1、MMP、TGF-β

AMs抗原B细胞IgE抗原再接触PG组胺SRS-APAFECF-ANCF平滑肌管壁腺体嗜酸球中性球支气管狭窄辅助性T细胞＋

抗原递呈细胞IL..活性介质的效应

1.支气管平滑肌收缩─气道狭窄

2.毛细血管膜通透性↑─充血，水肿

3.腺体分泌亢进─粘液↑

4.趋化、激活炎症细胞─继发性浸润

变态反应

•

早发型哮喘反应（IAR）

—立即发生，15～30m高峰，2h恢复

•

迟发型哮喘反应（LAR）

—6h发生，持续数天

•

双相型哮喘反应（OAR）

⑵气道高反应性(AHR)

•气道过强或过早的收缩反应

•哮喘的基本特征

•气道上皮和上皮下神经损害导致

•AHR并非都是哮喘

⑶

气道重构

•气道上皮细胞粘液化生，平滑肌肥大/增生，

上皮下胶原沉积、纤维化、血管增生

•哮喘重要病理特征

•多在反复发作、病程延长时发生

•出现不可逆性气流受限

•对吸入激素敏感性降低

2.神经机制

•胆碱能神经

──迷走神经张力↑

•肾上腺素能神经

──β-AT↓

•非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)

──VIP↓、NO↓

──SP↑、NK↑

环境因素

遗传易感个体

炎细胞、细胞因子以神经调节失衡

及炎症介质相互作用上皮细胞及气道平滑

肌结构功能异常

气道炎症

气道高反应性

环境激发因子

症状性哮喘

病理

1．气道上皮下多种炎症细胞浸润

2．血管通透性增加，气道粘膜下水肿

3．纤毛上皮脱落，支气管平滑肌痉挛

4．杯状细胞增殖，支气管分泌物增加

5.气道重构临床表现

一、症状

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难

1．发作前可有先兆症状

2．持续性时间不等

3．夜间、凌晨发作或加重

4．取坐位或端坐呼吸

5．可自行或治疗后缓解

6.咳嗽变异性哮喘（CVA）

胸闷变异性哮喘（CTVA）

临床表现

二、体征

1.双肺广泛哮鸣音

2.呼气音延长

3.严重发作时表现为“沉默肺”

4.胸部呈过度充气状

5.心率↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀

实验室和其他检查

（一）痰液检查

嗜酸性粒细胞增多

尖棱结晶

粘液栓

实验室和其他检查

（二）呼吸功能检查

1.通气功能检测

阻塞性通气功能障碍

减低第一秒用力呼气容积（FEV1）

第一秒用力呼气率（FEV1/FVC%）

最高呼气流量（PEF）

用力肺活量

最大呼气中期流速（MMEF）

增多残气量

残气量/肺总量实验室和其他检查

2.支气管激发试验

吸入乙酰甲胆碱、组胺，诱发气道痉挛

在设定剂量范围内FEV1↓≥20%

3.支气管舒张试验

吸入沙丁胺醇、特布他林，缓解气道痉挛，

比用药前FEV1↑≥12%且增加≥200ml

4.PEF及其变异率测定

昼夜变异率≥20%实验室和其他检查

（三）胸部X线/CT检查

发作期两肺透亮度增加，呈过度充气状态

支气管管壁增厚、粘液阻塞

注意肺不张，气胸等并发症

（四）动脉血气分析

早期:PaO2↓

PaCO2↓

PH↑

晚期:PaO2↓PaCO2↑

PH↓

实验室和其他检查

（五）特异性变应原检测

1.体外试验

•特异性IgE测定：病因诊断

•血清总IgE测定：应用抗IgE抗体

2.体内试验

•皮肤过敏原测试：明确过敏原，脱敏治疗

•吸入过敏原测试：有引起发作的危险诊断

㈠、诊断标准

1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变

应原、冷空气、理化刺激物、感染、运动有关

2．发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音

3．上述症状可经治疗后缓解或自行缓解

4．除外其它疾病

5．症状不典型者，至少一项阳性

a.激发试验或运动试验阳性

b.舒张试验阳性

c.昼夜

PEF变异率≥20%

诊断

㈡、哮喘的分期和分级

1.急性发作期

喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加剧，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当有关。

急性发作时病情严重度的分级

特点轻中重危重

气短步行时稍活动休息时

体位平卧坐位前弓位

谈话方式成句字段字词不能讲话

精神状态尚安静焦虑烦躁嗜睡昏迷

出汗无有大汗

呼吸频率↑↑↑＞30

辅助肌活动常无可有常有矛盾呼吸

哮鸣音中度响亮常响亮无

脉率＜100100-120＞120心动徐缓

奇脉无可有常有可无

PEF%＞8060-80＜100L/M

PaO2

正常60-80＜60

PaCO2＜45≤45＞45

SaO2%＞9591-95≤90

pH----↓↓↓

诊断

2.非急性发作期（慢性持续期）

在相当长的时间内，有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。

临床特征控制部分控制末控制

（全部）（一项）

白天症状无（或≤2/w）＞2/w

活动受限无

任何1次

任何一周出现

夜间症状/憋醒无任何1次

部分控制临床

药物治疗需求无（或≤2/w）＞2/w

表现

≥

3项

肺功能正常＜80%预计值

非急性发作期哮喘控制水平的分级鉴别诊断

㈠、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

——心源性哮喘？

•有心脏病史

•咳粉红色泡沫痰

•

双肺广泛哮鸣音和湿性罗音

•心脏增大，心律增快，呈奔马律

•肺淤血征

•

治疗药物不同鉴别诊断

㈡、慢性阻塞性肺病（COPD)

中年以上，咳嗽为主，双肺干、湿性罗音，肺气肿征

可合并存在，哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)

㈢、

上气道阻塞

各种原因致支气管狭窄，多为吸气性呼吸困难

㈣、

变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）

反复哮喘发作，咳出棕褐色痰块或管型样痰，嗜酸性

粒细胞增多，痰检可查出曲霉菌，胸部出现浸润病灶，

支气管扩张，曲霉特异性抗体阳性，血清总IgE阳性

并发症

1．严重发作可并发气胸、纵隔气肿、肺不张

2．长期反复可并发慢阻肺、支气管扩张、肺心病

3．部分患者伴发过敏性鼻炎、鼻旁窦炎治疗

目的：控制症状，减少复发至不发作

最少量或不用药物维护正常活动

一、脱离变应原

二、药物治疗

①.药物分类和作用特点

②.急性发作期的治疗

③.慢性持续期的治疗

④.免疫疗法

治疗

常用抗哮喘药物

（一）支气管舒张剂（缓解哮喘发作）

1．β2-受体激动剂

2．抗胆碱药

3．茶碱类

（二）抗炎药（控制或预防哮喘发作）

1．糖皮质激素

2．白三烯调节剂

3．色甘酸钠

4.抗IgE抗体

治疗

1．糖皮质激素（激素）

机理：抑制炎症细胞迁移和活化

抑制炎症介质的生成和释放

增强β2受体反应性

是防治哮喘最有效药物治疗

吸入剂

（ICS）

长期抗炎治疗最常用药，直接作用呼吸道

所用剂量小，全身副作用少

——倍氯米松布地奈德氟替卡松

口服剂

用于吸入剂无效，或需短期加强者

——强的松龙强的松

静注剂

用于重度至严重发作

——氢化可的松甲基强的松龙

地塞米松治疗

2.β2-受体激动剂

机

理:

兴奋β2受体，激活腺苷酸环化酶，使

cAMP↑，稳定肥大细胞膜，舒张平滑肌

副作用:

心率↑，心悸，手颤

——短效(SABA,4-6h)沙丁胺醇特布他林

——长效(LABA,10-12h)沙美特罗

福莫特罗

用法:吸入MDI干粉雾化

口服副作用多

静注用于严重发作治疗

3．白三烯调节剂

通过调节白三烯的生物活性发挥抗炎作用

•

白三烯受体拮抗剂

扎鲁司特

孟鲁司特

•

白三烯生成拮抗剂

适用于：阿司匹林哮喘、运动性哮喘、

过敏性鼻炎合并哮喘

治疗

4.茶碱类

机理:抑制磷酸二脂酶，减少cAMP水解

拮抗腺苷受体

增强膈肌收缩力

增强气道纤毛清除功能

方法:可以口服，缓慢静注，静滴

茶碱控释片能延长药效时间

最佳治疗浓度为6～15mg/L

理想浓度与毒性浓度接近，宜监测治疗

5.抗胆碱药

机理:M胆碱能受体阻滞剂，降低迷走神经兴奋性，

减少cGMP浓度，炎性递质↓，减少痰液分泌

——短效(SAMA,4-6h)

异丙托溴铵

——长效(LAMA,24h)

噻托溴铵

用法:吸入MDI干粉

雾化溶液

副作用:口干，尿潴留

哮喘治疗药物的作用机制ATP腺苷环化酶cAMP磷酸二酯酶鸟苷环化酶

M胆碱受体

β2受体激动剂

激

素茶碱类支气管扩张炎性递质

cAMP/cGMP5’AMPGTP

cGMP

抗胆碱类治疗

6．抗IgE抗体

•

人源化重组鼠抗人IgE单克隆抗体

•阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合

•用于ICS/LABA治疗症状未控制且IgE增高者

•远期疗效、安全性有待观察

治疗

②、急性发作期的治疗

目的：尽快缓解气道阻塞

纠正低氧血症

恢复肺功能

防止恶化或再发

预防并发症治疗

1．轻度

•

按需吸入短效β2激动剂（SABA）

•

或加用缓释茶