高血压治疗现代观点大纲

高血压治疗现代观点大纲高血压治疗的现代观点清华大学医学院陈明哲PrimaryHypertension高血压是最常见的心血管疾病是一组以体循环动脉压增高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性变的一组临床综合征高血压的定义中国的高血压患病率年：年：年：年：ChinJhypervolNo中国的高血压患病率患病率患病人数高血压亿糖尿病万糖耐量异常万超重亿肥胖万高TC(mmolL)高TG(mmolL)低HDL(mmolL)中国的高血压患病率年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：ChinJhypervolNo年第一个正式的中国高血压指南问世大量的证据和研究为高血压及其相关疾病提供系统深入的认识但是高血压的三率仍然很低高血压的临床表现高血压的并发症靶器官粥样硬化性高血压性心脏冠心病、心律失常LVH、心力衰竭脑缺血性脑卒中脑病、出血性脑卒中肾赃肾血管病肾细小动脉硬化动脉周围血管病主动脉夹层左心室肥厚冠状动脉病变心律失常心力衰竭高血压的心脏并发症定义：由于心肌细胞肥大和心肌间质纤维化所致的心脏扩大和左室重量增加。发生率：为独立危险因素左心室肥厚向心性左室重构（左室重量正常相对左室壁厚度增加）向心性左室肥厚（左室重量和相对左室壁厚度均正常）离心性左室肥厚（左室重量增加相对左室壁厚度正常）左室肥厚的类型血压儿茶酚胺肾素血管紧张素系统其他因素：（胰岛素、甲状腺素神经肽Y、心钠素、遗传、运动、种族、钠盐摄入等）左室肥厚发生的机制左室肥厚的诊断方法心电图：敏感性低特异性均低超声心动图：敏感性及特异性均较高核磁共振：最准确费用高超声心动图判断左室肥厚的标准左室舒张末期室间隔厚度（IVST）≥mm左室舒张末期后壁厚度(PWT)≥mm左室舒张末内径(LVID)男≥mm女≥mm左室重量（LVM）=(IVSTPWTLVID)LVID左室重量指数（LVMI）=LVM体表面积男≥gM女≥gM冠状动脉病变大血管病变→冠状动脉粥样硬化性心脏病有高血压者冠心病患病率是无高血压者的倍微血管病变→冠状动脉血流储备能力下降心肌内分支的小动脉和细动脉发生管壁增厚血管壁腔比增加等结构和功能改变左室肥厚室壁对血管的外在压力增加使其扩张受限导致冠状动脉血流储备能力下降。定义：指肌体静息情况下冠状动脉血流量与冠脈系统最大舒张时血流量的比值。常用来衡量冠状循环的潜在能力。如冠状动脉正常则显示心肌血管的情况。评价方法：超声心动图、同位素、冠脉内多普勒、磁共振等高血压时冠状动脉血流储备能力减少。冠状动脉血流储备能力房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室内）最常见为房颤高达。高血压心律失常的种类心肌缺血：心肌肥厚：伴LVH心律失常无LVH心律失常心功能不全：影响心律失常其它因素：高血压病程：长血压水平：高年龄：大电解质：异常高血压心律失常的发生机制心力衰竭发生率高：为正常血压的倍死亡率高：充血性心衰年内死亡率心力衰竭发生机制血压增高左室肥厚冠状动脉病变神经内分泌系统激活高血压心力衰竭特征早期：左室舒张功能障碍收缩功能正常心室充盈压异常肺或体循环淤血晚期：左室收缩功能不全、全心衰竭高血压的脑血管并发症％的脑卒中病人有高血压病史高血压者发生脑卒中比正常血压者高倍临床试验证实：舒张压平均降低－mmHg脑卒中的发生率下降％。脑血管并发症的类型短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞高血压性脑出血血管性痴呆高血压脑病高血压的肾脏损害良性高血压→良性小动脉肾硬化症恶性高血压→恶性小动脉肾硬化症肾实质疾病也能导致高血压良性小动脉肾硬化症的临床表现较长期（年）高血压肾小管浓缩功能差尿化验轻度异常晚期出现肾小球功能减退常伴高血压视网膜动脉硬化恶性小动脉性肾硬化症的临床表现肾脏表现蛋白尿血尿管型尿肾功能急剧恶化全身表现血压急剧升高DBP＞mmHg眼底Ⅲ期及Ⅳ期出现严重心、脑损害高血压动脉损害表现周围血管病：与加速的动脉粥样硬化有关主动脉夹层：与高血压有关高血压眼底改变反映高血压的严重程度分级Ⅰ级：视网膜动脉变细Ⅱ级：视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫Ⅲ级：眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级：眼底出血或渗物伴视神经乳头水肿高血压的临床类型白大衣性高血压年轻女性多见血压波动大约占％高血压急症恶性高血压：发病急血压显著升高(DBPmmHg靶器官损害明显眼底－级预后差高血压危象：短期内血压急剧升高心慌、多汗。恶心、呕吐SBPmmHg,DBPmmHg高血压脑病：血压突然升高伴有中枢神经功能障碍。老年人高血压血压波动大岁以上％收缩期高血压易发生体位性低血压易发生心力衰竭高血压的临床评价评价目的确定血压的慢性增高寻找高血压的可能病因评估存在的靶器官损害和合并疾病全面估计心血管危险因素确诊高血压非同日、安静状态下、二次肱动脉血压符合高血压标准。病史：血压升高时间和水平接受治疗的疗效和副作用危险因素及伴随疾病继发性高血压的线索靶器官损害的症状体格检查：按上述方法测量血压揭示继发性高血压的体征靶器官损伤的体征实验室检查：常规检查：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、Cr、TC、ECG补充检查：h尿蛋白、尿培养、血TG、LDCC、HDCC、胸片、UCG进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、肾上腺B超、肾B超、造影动态血压监测通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并记录储存携带式血压记录仪连接微机系统可以提供血压读数和一些初步的参数统计分析。能够补充偶测血压测量次数少等不足可以反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况。测量频度：白天两次临近测量间隔不易＜min夜间两次临近测量间隔不易＜－min注意事项：袖带固定合适上臂尽量保持静止部分数据可信度差分析时应舍弃舍弃标准：SBPmmHgmmHgDBPmmHgmmHg脉压mmHgmmHg动态血压参数－血压水平：小时血压平均值白昼血压平均值夜间血压平均值最高血压值最低血压值血压负荷值：监测过程中SBP或DBP大于某个阈值水平次数的比。正常血压变异性：表示一定时间内血压波动的程度标准差均值血压昼夜节律：明显的昼夜波动性谷AM－AM双峰AM－AM和PM－PM夜间血压下降百分率（白昼均值－夜间均值）白昼均值正常≥％动态血压参数－动态血压正常值小时均值：mmHg白昼均值：mmHg夜间均值：mmHg动态血压监测的临床意义诊断白大衣性高血压判断高血压严重程度指导和评价高血压治疗监测降压疗效TP选择治疗方案减少不良反应和过度降压谷峰比率(TP)年美国FDA推出对降压疗效评价的临床新指标用以衡量药物两次剂量之间降压作用的平稳程度。它指降压药前一剂量作用终末下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得血压降低值（峰）的比值以百分数表示。比值应不低于－％才能每日使用一次。谷峰比率(TP)＝谷值峰值X％高血压的分级和危险分层年中国高血压防治指南一、血压的定义与分类ChinJhypervolNo类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压１级高血压（“轻度”）２级高血压（“中度”）３级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０年中国高血压防治指南ChinJhypervolNo心血管危险因素收缩压和舒张压水平（－级）男性岁女性岁吸烟血脂紊乱（TCmmolL,LDLCmmolL,HDLCmmolL）早发心血管疾病家族史一级亲属发病年龄岁腹型肥胖或肥胖(腹围男cm,女cm,BMI≥kgmC反应蛋白mgdl年中国高血压防治指南ChinJhypervolNo靶器官损害左心室肥厚心电图：超声心动图：LVMI男女gm）动脉壁增厚（超声显示颈动脉IMTmm或动脉粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男女molL）微量白蛋白尿（mgH白蛋白肌酐比值男女mgmmol）年中国高血压防治指南ChinJhypervolNo糖尿病：空腹血糖≥mmolL餐后血糖≥mmolL年中国高血压防治指南ChinJhypervolNo并存的临床情况脑血管疾病：缺血性脑卒中脑出血TIA心血管疾病：心肌梗死心绞痛冠脉血运重建心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾病肾损害（肌酐升高男,女molL）蛋白尿mgH肾功能衰竭血肌酐浓度molL）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出乳头水肿年中国高血压防治指南ChinJhypervolNo高血压危险分层高血压的治疗降压治疗对心血管病危险的影响绝对危险降压治疗绝对效益危险性(年内CVD事件)(每治疗病人年预防CVD事件数)分层mmHgmmHg低危中危高危很高危临床试验表明SBP降低－mmHg和DBP降低－mmHg可使脑卒中减少,冠心病减少。年中国高血压防治指南治疗高血压的主要目的:最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。ChinJhypervolNo治疗原则全面评估危险分层后制定治疗方针所有病人均要生活方式调整、控制危险因素、监测血压、长期至终身治疗年中国高血压防治指南治疗目标普通人群:mmHg老年人:SBPmmHg糖尿病或肾病者:mmHgChinJhypervolNo年中国高血压防治指南治疗策略－高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。－低危病人：观察数月然后决定是否开始药物治疗。ChinJhypervolNo非药物治疗措施方法大概的收缩压降低范围减轻体重(BMI:)mmHgkg↓采用合理膳mmHg限制钠盐（每人每日克）mmHg增加体力活动和运动mmHg戒酒乙醇量gdmmHgJNC降压药物治疗原则从低剂量开始治疗逐步递增剂量最好使用长效降压药每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案要求药物副作用小、耐受性好年中国高血压防治指南四、高血压的治疗降压药的种类利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂（CCB）α受体阻滞剂。ChinJhypervolNo利尿药类别适应症禁忌症噻嗪类:充血性心力衰竭痛风、妊娠老年高血压单纯收缩期高血压袢利尿药：肾功能不全充血性心力衰竭抗醛固酮药：充血性心力衰竭肾功能衰竭心梗后高血钾种类：氢氯噻嗪mgqd速尿mgqd安体舒通mgqd氨苯喋啶mgqd利尿剂β肾上腺素能受体阻滞剂适应症：心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠禁忌症：ⅡⅢ度房室阻滞、哮喘、COPD周围血管病、糖耐量减低、运动员种类：心得安mgtid氨酰心安mgBid倍他乐克mgBid比索洛尔（康可、博苏）mgqd钙拮抗剂类别适应症禁忌症二氢吡啶类:老年高血压快速型心律失常周围血管病充血性心力衰竭妊娠心绞痛单纯收缩期高血压颈动脉粥样硬化非二氢吡啶类：室上性心动过速ⅡⅢ度房室阻滞颈动脉粥样硬化充血性心力衰竭心绞痛钙拮抗剂二氢吡啶类尼非地平mgtid缓释片:mgBid控释片:mgqd尼群地平mgBid尼卡地平mgBid尼索地平mgqd尼莫地平－mgBid非洛地平(缓释、波依定)mgqd氨氯地平(缓释、络活喜)mgqd拉西地平(缓释、乐息平)mgqd非二氢吡啶类地尔硫卓（合心霜mgtid维拉帕米(缓释)mgqd血管紧张素转换酶抑制剂激肽原血管紧张素原血管舒缓素肾素缓激肽AngⅠACEI无活性的多肽AngⅡ与氨基酸缓激肽的积聚AngⅡ减少PGIPGE↑醛固酮↓血压↓血管紧张素转换酶抑制剂特点：逆转LVH、肾脏保护作用改善胰岛素抵抗减少心力衰竭病人的死亡率适应症：充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病型糖尿病肾病蛋白尿禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄血管紧张素转换酶抑制剂（种类）卡托普利（开搏通）mgtid依那普利（悦宁定）mgBid苯那普利（洛丁新）mgBid赖诺普利mgqd雷米普利mgqd福辛普利（蒙诺）mgqd西拉普利（一平苏）mgqd培哚普利（雅施达）mgqd喹那普利mgqd地拉普利mgBid咪哒普利mgqd群多普利mgqd血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂AngⅡ产生的二条途径AngⅠ→AngⅡ仅占（经典途径）AngⅠ→AngⅡ占多AngⅡ受体分二型AT发挥生理、药理作用AT血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂适应症：糖尿病肾病微量白蛋白尿蛋白尿、型糖尿病肾病左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄种类：氯沙坦（科素亚）mgqd缬沙坦（代文）mgqd依贝沙坦mgqdα受体阻滞剂特点：对血糖、脂代谢有良好作用改善前列腺肥大患者的排尿困难适应症：前列腺增生、高血脂禁忌症：体位性低血压种类：哌唑嗪：mgBidd特拉唑嗪（高特灵）：mgqd多沙唑嗪乌拉地尔（压宁定）：mgBid影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力高龄老年人：中期治疗目标：SBPmmHg最终治疗目标：SBPmmHg药物选择：首选利尿剂、钙拮抗剂次选ACEI、β阻断剂－岁有效降压CVD事件减少岁？特殊人群高血压的治疗生育期：避孕药可致血压升高更年期：激素替代可致血压升高妊娠期：血压mmHg或较妊娠前三月时增高(SBP≥mmHg和或DBP≥mmHg)分为：原发性先兆子痫(妊娠高血压)原发性＋先兆子痫妇女高血压妊娠期高血压药物选择紧急降压：心痛定口含拉贝洛尔或肼苯哒嗪iv口服降压：拉贝洛尔mgtid孕期不能使用的药物:ACEI:致胎儿畸形利尿剂:减少血容量,加重胎儿