医学资料 VAP预防的集束化护理

重症医学科雍安呼吸机相关性肺炎（VAP）预防的集束化护理背景1.急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略（2014版）.美国2.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）.中华医学会重症医学分会3.呼吸机临床应用（2012）.国家卫生和计划生育委员会4.AitkenLM(1),WilliamsG.NursingConderationstotheSurvivingSepsisCampaignguidelines.CriticalCareMedicine.2011,39(7):1800-18.内容概要VAP的概念VAP预防护理措施解读1.床头抬高—常规30-45度，床上浴、更换床单时10度2.声门下吸引—持续/间断3.气囊压力测量—4-6h/次，压力25-30cmH2O4.呼吸回路—按需更换；热湿交换器—5-7d更换；细菌过滤器—不常规使用5.口腔护理—定时/按需使用洗必泰进行6.严格落实手卫生7.最小剂量镇静—每日唤醒8.吸痰—按需而无需定时9.营养支持—鼻肠管10.早期康复锻炼—下肢抬高，踝泵运动VAP预防护理措施-推荐推荐一、床头抬高—常规30-45度，床上浴、更换床单时10度【理由】同时可提高氧合、减少面部水肿，减少肠内营养者反流或误吸；可缩短上机时间、减少ICU停留时间、降低病死率或节省治疗费用。【注意事项】1.＞45度患者难以耐受，增加压疮发生风险；2.床上浴、翻身时床头不应完全放平（10度）。3.床头抬高禁忌症思考：哪些请况下不能抬高床头？二、声门下吸引—持续/间断【理由】：均可明显降低VAP的发病率，可缩短上机时间、减少ICU停留时间、降低病死率或节省治疗费用【注意事项】

1.推荐使用带声门下吸引的气管插管2.负压压力：持续-20mmHg；间断-100~-150mmHg。

3.间断吸引频率：Q1~2h4.如何选择——粘稠度、量：持续吸引引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症；间断吸引如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率。

负压吸引口声门下区域导管背侧腔开口气囊充气口二、声门下吸引（间断）负压吸引后用5-10ml生理盐水进行冲洗——根据引流出的冲洗液情况,反复冲洗——直至冲洗液清亮为止三、气囊压力测量—4-6h/次，压力25-30cmH2O【理由】超薄聚氨酯气管导管气囊可使气囊与气管壁更加紧密相贴，减少分泌物流至肺部；持续监测/控制气管内导管的套囊压力可减少误吸的发生。【注意事项】1.气囊形状判断与气管密闭性

2.每班监测气囊压力2次3.口腔护理前后均应监测气囊压力四、（1）呼吸回路——按需更换【理由】无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换产生的费用更少，而且延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。【注意事项】

1.管路破损或污染时应及时更换

2.

及时倾倒冷凝水——不超过集水杯1/2（2）热湿交换器（人工鼻）—5-7d更换【理由】：每5天或7天更换与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用。【注意事项】当人工鼻受污染、气道阻力增加时应及时更换，如痰液污染、堵塞，水分过多时（3）细菌过滤器——不常规使用【理由】：不仅会增加气道阻力和无效腔，而且也并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。【注意事项】

1.常规吸气端、出气端不放细菌过滤器2.疑似或确诊为肺结核的，在呼气管路端放置细菌过滤器即可，避免污染呼吸机和周围环境。五、口腔护理—定时/按需使用洗必泰进行【理由】：可明显降低10%~30%的VAP发生率，但对上机时间、ICU停留时间和病死率则无明显影响【注意事项】拔除气管插管后及时进行口腔护理洗必泰的优点（1）能够有效去除口腔里产生的牙菌斑（2）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用等具有良好的杀灭作用（3）对于口腔溃疡能够起到治疗作用（4）很少人对洗必泰漱口液过敏主要成分为——氯己定六、严格落实手卫生【理由】21％的医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌；64％ICU医护人员手上定植金黄色葡萄球菌。进行严格的手卫生可降低VAP的发病率：干预前后VAP的发病率下降53.62％～69.23％。七、最小剂量镇静—每日唤醒【理由】有创通气时尽可能不使用镇静剂；每天间断使用镇静剂平均可缩短3~4d的上机时间；接受每天自主呼吸试验的患者可提前1~2d拔管；当患者处于最大的清醒状态下时，进行自主呼吸试验并进行拔管的成功率是最高的。【注意事项】

1.定时镇静评分（SAS/Ramsay）——使用最小剂量镇静剂2.每日唤醒制度——自主呼吸试验八、按需吸痰，无需定时吸痰【理由】减少对气道不必要的刺激，减少吸痰时污染的机会【注意事项】

要求认真、定时评估——看见气道分泌物、听到痰鸣音、由气道分泌物导致呼吸改变时才进行吸痰

【注意事项】早期肠内营养2.脱机、拔管困难患者推荐留置鼻肠管3.制定胃潴留监测指引九、营养支持—鼻肠管【理由】机械通气患者经鼻肠营养和经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP发病率，使患者吸收能量及蛋白质更多，且呕吐率低，能更早达到营养目标；接受胃潴留量监控的患者在营养吸收方面有优势，胃胀气、误吸等不良反应较少。【注意事项】患者清醒或有条件时尽早开始2.踝泵运动=屈伸运动+绕环运动十、

早期康复锻炼—下肢抬高、踝泵运动【理由】早期康复锻炼有助于加快拔管、减低ICU停留时间、加快患者身体功能的恢复，从而减低VAP的发生率。从经济学的角度讲，早期锻炼可节省医疗费用。VAP预防护理措施-不推荐1.涂银气管导管2.超薄聚氨酯气管导管气囊/自动调整压力的气管导管气囊3.应用动力床4.俯卧位通气（ARDS除外）5.应激性溃疡预防6.早期气管切开7.早期肠外营养8.气管吸引前使用盐水滴入不推荐应用动力床【理由】：与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP的发生率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短上机时间及ICU停留时间。【注意事项】因费用高昂，目前应用受限。但总的来说，动力床对患者整体恢复可能有益。不推荐应用俯卧位通气【理由】目前俯卧位通气存在争议。大多数研究倾向可降低VAP发生，但对其他结局无明显改变，而ARDS患者除外。【注意事项】

ARDS患者推荐应用不推荐应激性溃疡预防【理由】应激性溃疡的预防可减低消化道出血的风险，但早期肠内营养者消化道出血的发生率甚低，而使用制酸剂可能增加院内获得性肺炎的风险和病死率。【注意事项】

预防应激性溃疡策略并非是为了降低VAP不推荐气管吸引前使用盐水滴入【理由】：一项针对肿瘤病人的研究中发现，在行气管吸引前滴入盐水至导管可降低VAP发生，但对病人的其他结局无益处，该更新并不推荐参考美国《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略（2014版）概

念呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated

pneumonia,VAP):是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎。医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。VAP是HAP的重要类型VAP预防护理措施-既不推荐也不反对1.使用密闭式吸痰管。2.使用机械牙刷刷牙。既不推荐也不反对密闭式吸痰装置——按需/污染/破损更换【理由】与24h更换相比，48h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响，在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换组则明显节约医疗费用。【注意事项】

1.密闭式和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均无明显差异。2.密闭式吸痰管？天更换使用机械牙刷刷牙

【理由】使用机械牙刷刷牙可降低VAP风险，但对上机时间、ICU停留时间和病死率均无影响。【