冠脉介入对比剂使用专家共识课件

冠脉介入对比剂使用专家共识冠心病介入对比剂应用专家共识

2010-9兰州大学第二医院心内科胡浩冠脉介入对比剂使用专家共识目录引言对比剂分类对比剂使用的基本原则对比剂不良反应的发生机制及处理原则对比剂肾病特殊人群对比剂使用策略对比剂对患者舒适度的影响对比剂实用临床推荐冠脉介入对比剂使用专家共识引言对比剂的使用日益广泛对比剂的安全性和合理使用广受关注制定共识、规范使用极为迫切冠脉介入对比剂使用专家共识CT和血管介入技术的广泛应用

对比剂用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次检查平均用药量+9%冠脉介入对比剂使用专家共识关于PCI术中对比剂使用的思考PCI术中对比剂的使用特点：

-短时间、大剂量、动脉内注入人体

-没有一个其它化学药品如此应用

……那么它会带来的副反应？？？……是否仅仅影响患者的肾功能？对于患者的心脏安全性影响如何？

-血栓事件？

-心功能？

-心脏节律？

……冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂（CM）的演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗血液渗透压的5–8倍低渗血液渗透压的~2倍亲水性改善渗透压为血液的~2倍

(300mgI/ml)渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+冠脉介入对比剂使用专家共识18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2O冠脉介入对比剂使用专家共识PCI中对比剂使用的基本原则绝对禁忌症有明确严重甲亢表现者慎用对比剂情况肺心疾病肺高压、哮喘、心衰分泌儿茶酚胺的肿瘤妊娠和哺乳期妇女骨髓瘤重症肌无力高胱氨酸尿含碘食物过敏史冠脉介入对比剂使用专家共识PCI中对比剂使用的基本原则碘过敏试验2005年版《临床用药须知》已删除碘过敏内容本共识不建议碘过敏试验签注知情同意书对比剂用量越少越好CTO等复杂病变，PCI程序应尽量简化以控制对比剂用量总量控制在300-400ml充分水化冠脉介入对比剂使用专家共识PCI中对比剂使用的基本原则对比剂处理使用前预热至37摄氏度以降低粘度预防性水化根据2007版《ESC指南》预防性水化是降低对比剂肾病（CIN）最有效的措施之一英国放射学会推荐预防CIN的措施是确保足量的水化2009版《对比剂肾病中国专家共识》指出如不能进行口服水化，应在对比剂使用前6-12小时、使用后4-12小时给予水化，即采用静输0.9%盐水100ml/h。冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂不良反应的发生机制特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关细胞介质释放抗原抗体反应激活系统胆碱能作用物理-化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关渗透压电荷粘度化学毒性冠脉介入对比剂使用专家共识不同类型造影剂的结构比较OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普罗胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol13冠脉介入对比剂使用专家共识碘克沙醇分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII冠脉介入对比剂使用专家共识造影剂的结构----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+离子型单体去除羧基降低神经毒性去除离子降低渗透毒性增加羟基降低化学毒性非离子型单体III(OH)n(OH)n(OH)n冠脉介入对比剂使用专家共识H2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUMEEXPANSIONVOLUMEEXPANSIONAdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.

Macmillan;1990.PhysiologicalConsequencesofOsmoticGradientsCausedbyHyperosmolarCM冠脉介入对比剂使用专家共识血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataon,NycomedAmersham红细胞内皮细胞

等渗造影剂(290mOsm/kgH2O)

生理盐水(与血浆等渗)

高渗造影剂(2000mOsm/kgH2O)

非离子型低渗造影剂(844mOsm/kgH2O)冠脉介入对比剂使用专家共识高渗透压会造成：

1、血管内容量增加

2、血管内皮损伤

3、红细胞脱水变形，携氧能力降低

4、血小板脱颗粒，激活凝血

5、肾脏髓质缺血

6、反射性的交感神经兴奋渗透压及其病理生理影响会对人体产生：

1、心率增加、心脏负荷增加（尤其心衰病人）

2、增加患者的血栓事件的发生率

3、增加CIN（对比剂肾病）发生率

冠脉介入对比剂使用专家共识化学毒性、亲水性及其病理生理影响对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂亲脂性高会造成：

1、对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按，5羟色胺等血管活性物质。

2、心肌细胞毒性化学毒性、亲水性及其病理生理影响会对人体产生：

1、“类过敏样反应”

（打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性水肿等）

2、心源性休克，呼吸困难等

3、心跳呼吸骤停

4、心肌收缩力降低冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂离子及其病理生理影响与其它对比剂相比威视派克是唯一一个具有较接近生理状态的Na/Ca离子浓度的对比剂冠脉介入对比剂使用专家共识正常血流对比剂充盈血流再充盈冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组织液处于离子平衡状态对比剂电荷及其病理生理影响冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞周围的组织液中的Na+/Ca2+离子转移入血管内当血液再度充盈冠状动脉时，血管中的Na+/Ca2+离子转移入组织液22冠脉介入对比剂使用专家共识造影剂对心血管系统的影响心功能降低血栓事件发生率增高心律失常Michelet臕,ActaRadiol1987;28:329-333影响:生理反应化学毒性电解质平衡渗透压收缩心率失常血管阻力循环血量变化内皮局部缺血注入剂量NYCOMEDAMERSHAM2XR3195JUL12造影剂性能冠脉介入对比剂使用专家共识造影剂不良事件分类不良事件药理学毒性过敏无关事件速发反应≤1小时迟发反应1小时-7天药理学效应由T细胞介导的变态反应非变态反应或由IgE介导？肥大细胞组织胺释放器官毒性变态反应症状出疹性皮疹非特异症状JohanssonSG,HourihaneJO,BousquetJ,Bruijnzeel-KoomenC,DreborgS,HaahtelaTetal.Arevisednomenclatureforallergy.AnEAACIpositionstatementfromtheEAACInomenclaturetaskforce.Allergy2001;56:813–824.冠脉介入对比剂使用专家共识造影剂的毒性反应的重叠心血管反应(直接和间接)

心肌电生理

心动过缓:窦性和/或房室传导阻滞

心动过速:窦性,室性:室颤

血液动力学

低血压 高血压 增高了左室充盈压肾脏毒性BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19甲状腺毒性过敏反应 丘疹 瘙痒 支气管痉挛

类过敏样反应冠脉介入对比剂使用专家共识那些不良反应是对临床威胁最大，处理最棘手的？速发反应迟发反应瘙痒症瘙痒症荨麻疹荨麻疹血管性水肿血管性水肿脸红皮疹（斑疹、斑丘疹）恶心、腹泻、腹部绞痛轻微的多形性红斑鼻炎（打喷嚏、鼻溢）固定型药疹声音嘶哑、咳嗽呼吸困难（支气管痉挛、喉头水肿）中毒性表皮坏死松解症低血压、心动过速、心律失常移植物抗宿主反应心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常为轻度至中度一过性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469严重的致死性的冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂不良反应的处理原则轻微不良反应给予对症处理需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及时组织抢救冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂肾病（CIN）定义尚无统一标准常用定义是应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高25%2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议CIN的诊断标准为使用对比剂后3天血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN会被对比剂诱导的急性肾损伤（contrastinducedacutekindeyinjury,CI-AKI）所代替诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天内升高>50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂肾病（CIN）发病机制：未完全阐明，多因素参与核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损伤肾血流下降渗透效应对比剂对肾小管的直接毒性粘滞度假说冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂肾病（CIN）危险因素肾功能不全糖尿病对比剂用量过多心力衰竭高血压主动脉气囊反搏使用肾毒性药物高龄贫血冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂肾病（CIN）CIN的预后大多数为一过性肾功能严重障碍者可造成不可逆结果CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险冠脉介入对比剂使用专家共识对比剂肾病（CIN）CIN的预防基础肾功能评估对比及选择水化控制对比剂用量药物治疗冠脉介入对比剂使用专家共识 CIN的预防---基础肾功能评估基础肾功能评估是预防PCI患者发生CIN危险的重要方法肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。CIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘对比剂前均应计算eGFR紧急情况下，使用对比剂行PCI的获益大于等待的危险，同意在没有评估肾功能前进行操作冠脉介入对比剂使用专家共识CIN的预防---对比剂的选择对比剂的渗透压是影响CIN的重要因素循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN风险的重要环节2009版ACC/AHA冠脉介入指南更新对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用等渗对比剂（ⅠA）对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用除碘海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（ⅠB）冠脉介入对比剂使用专家共识CIN的预防—水化动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是降低CIN的关键增加肾血流量减少肾血管收缩减少对比剂在肾脏停留时间减少管型尿形成使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐溶液更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法冠脉介入对比剂使用专家共识CIN的预防—水化没有证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当对比剂中国专家共识小组认为：对有CIN危险的患者应在造影前12小时并持续是术后6—24小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h对非住院病人则至少术前3小时输液保持尿量在75—125ml/h对心功能不全者注意补液速度冠脉介入对比剂使用专家共识CIN的预防—控制对比剂剂量肾功能不全者CAG/PCI时对比剂用量应更为严格，对比剂的总量不应超过基础GFR毫升数的2倍可参考Cigarroa公式计算：5mlx体重Kg/Cr（mg/dl）冠脉介入对比剂使用专家共识CIN的预防---药物治疗目前研究较多的药物N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂（抗坏血酸）他汀前列腺素E1腺苷受体抑制剂（茶碱）多巴胺受体1激动剂小剂量多巴胺钙拮抗剂尚无证据表明其预防与治疗效果术前24小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药尽量不用攀利尿剂冠脉介入对比剂使用专家共识特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN独立预测因子肾功能受损合并糖尿病CIN的危险倍增eGFR<60ml/min时糖尿病在增加CIN风险的同时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症的复杂程度临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行PCI术时使用等渗对比剂可以降低CIN风险冠脉介入对比剂使用专家共识特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并糖尿病同时服用的双胍类药物应在对比剂前48小时停用欧洲泌尿放射学会指南指出术前48小时停用双胍类降糖药应充分水化密切监测肾功能只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用冠脉介入对比剂使用专家共识特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并慢性肾功能不全肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因综合各种资料发现eGFR<60ml/min（相当于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者发生CIN的危险性增加，应特别小心！冠脉介入对比剂使用专家共识特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并慢性肾功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者行PCI时推荐使用等渗对比剂（ⅠA）；或除外碘海醇和碘克酸的低渗对比剂（ⅠB）中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论冠脉介入对比剂使用专家共识特殊人群对比剂的使用策略急性冠脉综合症ACS时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤，多项研究显示急诊患者PCI术后CIN发生率高如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量，注意注射速度，延长推注