直肠阴道瘘诊疗进展2025

直肠阴道瘘诊疗进展2025直肠阴道瘘(RVF)是一种女性特有的疾病，具有发病率低、治疗复杂、诊治等诸多方面尚缺乏普遍认可的统一标准，本文进行综述。直肠阴道瘘(rectovaginalfistula一、概述(一)病因及发病率RVF病因包括创伤、炎症性肠病、肿瘤、放射性损伤、感染等，其中产伤为最主要致病因素。近年来随着我国克罗恩病(Crohn'sdisease,CD)患病率及发病率持续上升，女性CD患者RVF患病风险显著增加，目前CD已成为RVF第二大病因。此外，RVF为中关发生率在1.9%~3.4%不等[1,2]。(二)分类根据瘘口位置可分为高、中、低位RVF:瘘口位于直肠上段与子宫颈以上的穹窿部为高位瘘；位于肛管与瘘位于二者之间。在选择手术入路方式时，高位RVF患者得出：经腹入路术后并发症发生率为25.2%,明显高于经会阴入路和经阴道/肛门入路(经会阴入路：15.8%;经阴道/肛门入路：10.6%)。结果将直肠癌术后RVF分为单纯性RVF、RVF伴死腔、RVF伴吻合口狭窄、RVF伴死腔及吻合口狭窄4种类型，进而根据不同类式，如吻合口狭窄RVF需再次切除重新吻合，伴死腔RVF则需引流[4]。可触及瘘管走行及瘘口位置，直肠镜或阴道镜可辅助观察瘘管情况[5]。(一)保守治疗保守治疗手段包括清创、使用抗生素、调节大便、温水坐浴等，适用于创伤性RVF且瘘管直径较小、周围组织血供良好者，约52%~66%的患者可在保守治疗后实现瘘管愈合[7]。部分学者认为(二)手术治疗RVF手术修补最终目的是建立有良好血供的直肠阴道隔，手术方式的选择需综合考虑病因、瘘管位置、等。通常情况下，创伤所导致的RVF周围组织血运良好，无其他病变，Karp等[9]回顾性分析中，非产伤RVF患者手术修复失败率为40%,较产伤RVF增加了近4倍。RVF经多次修补后瘘管愈合率可明显提高。Söderqvist等[10]研究结果表明，外伤所致RVF愈合率远高于炎症性肠炎和隐窝腺感染RVF,同时外伤所致RVF在多次修复后瘘管愈合率从45.9%提升至91.7%。CD炎症刺激可引起全身症状，相关RVF具有肿完全消退且直肠镜下无炎症活动时，再行手术修复。有研究纳入21例CD相关RVF行阿达木单抗联合手术修复，平均随访时间为11个月，末次随访时33%实现瘘管愈合，43%症状好转[11]。中低位直肠癌术结清扫、术中出血过多等[2]。直肠癌术后RVF治疗方式的选择和1.推移瓣修补术：推移瓣修补术是将游离的直肠瓣或阴道瓣推移、覆盖、RVF[5]。经肛门入路游离直肠瓣可以避免直肠高压造成的术区粪便术后RVF的一种常用手术方式，多适用于位置较低的小瘘管，闭合率达2.组织瓣移植术：在2022版美国《美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、性或复发性RVF[7]。组织瓣移植术多采用Martius术式，即游离式治疗低位RVF总成功率为91.3%[12]。股薄肌为大腿内侧肌肉，RVF患者再行股薄肌移植术，最终59%患者实现瘘管愈合，其中包括4例炎症性肠炎患者。股薄肌移植术后患者复发多次手术后遭到破坏，术后复发多集中在3次及以上手术修复的患者了45例利用吻合器修补和37例传统缝合修补的中低位RVF患者，传统缝合组术后复发率接近50%,吻合器组术后复发率为13.3%,且吻合器组术后性交痛发生率相对更低[16]。压从而实现瘘管内口闭合，愈合率达43.7%[17]。目前已证实超级5.干细胞注射：自体脂肪细胞扩增来源的干细价格低廉、创伤小等特点。在瘘管周围注射干细胞可实现瘘管自主愈合，此法在CD相关RVF中安全有效。最新一项利用脂肪干细胞注射治疗CD相关RVF的荟萃分析得出，总体治愈率为27.2%[18]。脂肪干细胞注射是一种正在研究中的新型治疗手段，在CD相关患者中显示出较好的(三)辅助手段件，相关研究报道51.3%患者在造口后6个月内实现完全愈合