医学信息学论文：医案整 理体会课件

医学信息学论文：医案整理体会从《张琪肾病医案精选》谈整理名老中医医案的体会

黑龙江省中医药科学院2014年12月20日医学信息学论文：医案整理体会整理医案的前期准备医案的体例要明确按语要画龙点睛、突出精髓医论是医者独到的学术见解病例采集、整理方面的体会与名老中医进行访谈医学信息学论文：医案整理体会医案是医生在临床辩证施治过程中的记实，是保存、查验、解析和研究具体诊疗活动的档案，同时承载着宝贵的中医理论资源，是理论与实践相结合的重要资料。医学信息学论文：医案整理体会

医案是记录中医临证诊疗全过程和诊疗结果的文本，包括初诊、复诊的四诊资料、证候演变、辨证论治、处方用药、护理、医嘱、预后的记录，即诊疗的理、法、方、药综合运用的整体表述。它不仅是医疗活动的真实记述，而且还反映了医家的临床经验及思维活动。由于医家所处时代不同，个人经历、学识、爱好和修养等各异，因此历代医案的数量、形式、体裁、风格和内容等亦在不断变化中。医学信息学论文：医案整理体会我国现存最早且记录完整的医案是西汉医家淳于意的《诊籍》。我国现存最早的医案专著是宋代许叔微的《伤寒九十论》。明代医案数量种类大增，并开始了对医案的研究，出现了我国第一部医案类书《名医类案》,也是第一部研究古代医案的专著。医学信息学论文：医案整理体会当今传承名老中医的临床经验是继承发扬中医药学术、促进中医药事业发展的重要步骤。名老中医医案是其临床经验和学术思想的载体，我们应积极地去采访、收集、发掘和整理，将其更好地传承。医学信息学论文：医案整理体会一、整理医案的前期准备了解名老中医成才之路，研读名老中医著作、论文、笔记，系统了解其对临床常见病及疑难杂病的见解及用药规律，探求其中蕴含的学术思想是更好研究、整理名老中医医案的准备。医学信息学论文：医案整理体会张琪教授是我国著名的中医学家，2009年获中国首届“国医大师”称号。他精通仲景学说，对金元四大家及明清著名医家的研究有很深造诣，对中西汇通学派亦多涉猎，探索至深。其主要学术思想有“辨证抓主证理论”、“强调脏腑辨证、重视调补脾胃”“重视辨证辨病相结合”“重视气血理论、善用活血化瘀法治疗各种病证”“善用益气养阴法治疗内科疾病”“从脾胃论治慢性肾脏病”等。医学信息学论文：医案整理体会张琪教授行医70年，学术造诣深邃，他精通中医内科、妇科、儿科，尤擅中医肾病、肝病、心病、脾胃病、风湿病、湿热病、消渴病等疑难重症，临床疗效卓著，独具特色。他已经编写《临床经验集》、《张琪临证经验荟要》和《张琪临证经验辑要等书，这些书包含治疗多种内科疑难杂症的学术思想及临床经验，有少量的医案举例，没有专病的医案专著。医学信息学论文：医案整理体会自六十年代起，他把肾病的治疗与研究作为主攻方向，经过多年的临床，积累了较丰富的临床经验，先后总结出一整套独具特色、行之有效的理法方药。由于从事治疗慢性肾脏疾病多年，深感为难治之症，需要长期治疗，若不积极治疗终会透析或肾移植。医学信息学论文：医案整理体会中医中药有确定的疗效，且简、便、验、廉。故欲将自己多年的临床经验编著成书，使肾病以及内科医生掌握其治疗方法而走捷径，进而减轻病人的经济负担。基于此我们选取代表其学术思想重要组成部分的肾病医案，整理、撰写系统病案专辑—《张琪肾病医案精选》。医学信息学论文：医案整理体会医学信息学论文：医案整理体会二、医案的体例要明确《张琪肾病医案精选》体例分为医案篇和医论篇。在医案篇整理撰写时采用病证结合，按西医病名分章论述—其中收录了慢性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾病、隐匿性肾小球肾炎、肾病综合征、原发性肾小球疾病，糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎等继发性肾小球疾病，慢性肾衰竭、急性肾衰竭及尿路感染、尿路结石等肾病科常见、多发疾病。医学信息学论文：医案整理体会医学信息学论文：医案整理体会医案的书写包括病史、初诊、二诊、三诊、按语等，不加修饰，直铺到底，真实准确。这种形式医案的叙述，层次分明，主次有序，使读者容易理解。医学信息学论文：医案整理体会三、按语要画龙点睛、突出精髓病案后按语是对前面医案所加的评价、批注、建议和说明性文字，按语不但是对名老中医经验的整理、归纳，更是名老中医临床实践中与中医学理论结合、独特的见解和学术思想的体现。医学信息学论文：医案整理体会按语是医案编写中最重要、读者最关注、最喜欢看、受益最大的部分，也是最难写的部分。应将处方用药和患者病证、病机、发病有机结合起来，分析主诊者综合运用的理法方药的特点。医学信息学论文：医案整理体会按语有四种写法：一是点评、论证治疗成功、失败之处，或药证相符、效不更方，或改弦易辄、或依方加减的理由；二是某些特别需要说明之处、注意事项、预后、转归等；三是须综观全案，做总结性评论。再则，亦可由感而发，触类旁通。按语最为注意的是要把名老中医的遣方用药特点说明说透，有出处的必须写明，这一条很重要。医学信息学论文：医案整理体会四、医论是医者独到的学术见解中医学术发展历史悠久，产生了众多的著名医家，而每一位当代名老中医都是在传承中医理论和前人宝贵经验的基础上，在某些方面有所创造和发挥，形成了独到的个人见解与观点。医学信息学论文：医案整理体会我们在《张琪肾病医案精选》医论篇中，选取张琪教授治疗肾病学术理论思想中的核心，包括张琪教授诊治血尿、蛋白尿、水肿的经验，还包括张琪教授治疗慢性肾衰竭、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病以及治疗尿路感染、尿路结石的经验。医学信息学论文：医案整理体会医论篇中多从病因病机与理法方药相结合论述，如张琪教授认为蛋白是人体精微物质，由脾化生，由肾收藏，蛋白尿的产生与脾肾两脏虚损密切相关；治疗蛋白尿经验分四方面阐明。一、气阴两虚、清心莲子清补；二、脾胃虚弱、活用升阳益胃；三、肾气不固、参芪地黄摄精；四、湿毒内蕴、利湿解毒为先。医学信息学论文：医案整理体会简明扼要概括出张琪教授提出的气阴两虚、脾胃虚弱、肾气不固、湿毒内蕴是蛋白尿产生的主要病机，同时也给出了清补、升阳益胃、摄精、利湿解毒的治法及方药。这样精炼的整理和概括可使读者迅速、准确地领会。医学信息学论文：医案整理体会五、病例采集、整理方面的体会首先要专人跟随老中医出诊，实时采集病历，内容完整：包括患者基本信息、主诉、现病史、四诊信息、诊断、治法、处方。同时既往史、理化检查等内容如有则必须记录。复诊记录病情、舌脉、治法、处方等的变化情况。医学信息学论文：医案整理体会其次是整理名老中医既往病历资料，从中选取病历书写质量较高者，其初诊主诉、现病史书写规范，有望、闻、问、切四诊，有明确中医疾病和(或)证候诊断，具体治法和/或处方书写完整；复诊有病情变化记录与疗效描述，治法与处方变化记录。医学信息学论文：医案整理体会再者，可以采用信息化管理，将人工整理好的病例按病名、病证、治法或方药等不同分类进行计算机录入，以便进一步查找、分析、总结。医学信息学论文：医案整理体会六、与名老中医进行访谈在可能的条件下与名