玉湖中心医院制度汇编之医护核心工作制度

玉湖中心医院制度汇编之医护核心工作制度

一、苜诊负责制度

修订日期:2016-12

1.患者首先就诊的科室为首诊科室。接诊医生为首诊医生。首诊医师必须及时对患者

进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。首诊医师不得以任何理由推诿、

拒收、拒治患者。对于门、急诊收治病人的收治，以门急诊及初诊医生意见为准，病房不得

拒绝。病房对于门、急诊收治病人有异议的可上报质控办、医务科，质控办、医务科对门急

诊收治病人的准确性进行质控、考核。若遇突发性事件有多名伤病员，首诊科室在诊治患者

同时应立即通知医务科或院总值班，医院根据情况启动相应应急预案抢救伤病员。

2.患者被诊断为非本科疾患，首诊医师应在完成首诊并书写病历后（包括必要的辅助检

查），请有关科室会诊，根据会诊意见再转至其它科室诊疗。属于两科以上多种疾病的急、

危、重患者，首诊医师接诊时间要具体到时、分，应及时先抢救，书写病历并根据病情需要

请他科会诊，应邀会诊医生原则上为主治医生以上职称人员，紧急情况下，一线医生在向科

主任汇报的同时到达请会诊科室参与抢救，上级医生接通知后应及时了解患者救治情况，尽

快到达参与抢救。以最影响患者生命安全的疾病选择收住院科室。如大同科室的医师会诊意

见不一致时，应分别请相应科室上级医师再会诊，直至由医务科或主管院领导协调。在未作

出决定前，患者由首诊科室负责诊治，不得推诿。凡属涉及多科室的危重需抢救患者，相关

科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。各科室所做的相应检

查和处置应及时记入病历中。严禁在患方面前争执、推诿。需抢救的患者，应先救治，后补

办挂号、缴费和办理住院等手续。任何医务人员不得以未办手续等为理由，延误患者抢救时

问。

3.必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意（特殊情况除外，如需将患者直接送手

术室，可先电话联系）。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写转科记录。转出科室需派

医、护人员陪送到转入科室，向接收医护人员交待有关情况。交接好病历资料方能离开。

4.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，病情允许转院的患者，须由责任医生或科

主任向医务科或院总值班汇报，按医院转院、转诊制度办理转院。病情不允许转院的患者,

若患者家属坚持要求转院，需要求患方在医患沟通记录中签署自动出院，同时在病历中按照

自动出院做好相关的医疗文书记载。首诊医师可提供《出院证明》给患方。对患者按自动出

院办理手续0

5.为了保证急诊抢救工作顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检

查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及时、准确地进行处置。若因配合不及时影响

抢救治疗工作，造成了不良后果，医院将按《市第一人民医院奖惩条例》追究有关科室和当

事人的责任。

6.本制度自2020年1月1口起执行。

二、三级医师查房制度

修订日期：2013-7

1.主（副主）任医师查房每周至少1次查房，对危重患者应即时查房，并有查房记

录。查房时应有主治医师、住院医师，责任护士，护理组长参加，必要时护士长参加。查房

内容：解决疑难病例诊断和治疗中的问题，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审

查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、特殊治疗和术前准备

情况；进行必要的教学工作；查房记录内容包括：记录时间；标题:主（副主）任医师查房

记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医

师签名。

2.主治医师查房每天至少对本组患者查房一次。日常查房视所管科室患者病情和诊疗

情况确定，对危重患者应即时查房，并有查房记录。查房时，该组住院医师、进修医师和实

习医师必须全部参加，该组责任护士、护理组长参加。查房内容：要求对所管患者分组进行

系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；补

充病史和体征,对诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划的分析;检查病历并纠正其中错误的记录:

检查医嘱执行情况及治疗效果；倾听患者陈述；了解患者病情变化；查房记录内容包括：记

录时间；标题:主治医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容

记录；查房医师签名，记录医师签名。

3.住院医师查房对所管患者要全面负责，一般患者每日至少查房两次。对新入院患者

要立即查房：询问病史，全面体格检查，制定诊疗方案和初步诊断。首次病程记录须在患者

入院8小时内完成。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示,

并及时向上级医师报告医疗问题。日常查房工作:书写整理病历；负责记录和落实诊疗计划；

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查医嘱执行情况,

修改医嘱；听取患者对治疗和生活方面的意见；负责修改实习医生书写的病历，指导实习医

生做好新入院患者的体格检查及病历书写工作；参加科室值班，值班期间对科室患者要全面

负责，按照医院医师交接班制度做好交接班工作。日常查房重点巡视新入院、疑难危重、诊

断不明及围术期患者；对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，及时完成病程记录。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

病程记录内容包括：记录时间；患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临床意义；上

级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理

由；向患者及其近亲属告知的重要事项等；记录医师（本院执业医师）签名。

4.查房基本规范

4.1查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查

房时间加以控制，避免顾此失彼。

4.2下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验

检查报告、所需检查器材等.

4.3查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4.4查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。杳房不得交头接

耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

4.5查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主

任医师右侧；主管医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人

员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。进入病房行进顺

序为：主任医师在前，主管医师陪同，其余医师按照职称顺序鱼贯而入。

4.6带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可

进行。

三、会诊制度

修订日期:2013-7

1.会诊对象：凡诊断不明治疗有困难的患者、疗效不确切患者、息有非本专业疾病但对

治疗有影响的患者、多科属疾病患者、病情危重需会诊患者或特殊身份患者等。

2.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规和诊疗规范及常规。应由申请

会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，专人报告病史及诊治经过，并全

程陪同。应邀会诊的医务人员要深入了解病史、详细体格检查，做好会诊记录。会诊记录（专

用记录单）内容包括《申请会诊通知单》和《会诊记录单》。《申请会诊通知单》包括申请会

诊时间、被邀请会诊科室，患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号。简要载明患者病

情及诊疗情况、申请会诊理由和目的，申请会诊医师签名等。《会诊记录单》内容包括会诊

意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师

应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

3.会诊分类：

3.1科间会诊

由经治医师提出，上级医师同意,填写会诊单。一般会诊：应邀医师应在48小时内完成

会诊，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可由医务人员携带病历、会诊登记

本陪同到专科检查。急会诊：会诊医生必须随请随到，10分钟内到达现场，并在会诊结束

后即刻完成会诊记录。

3.2院内会诊

由科主任提出,经医务科同意,确定会诊时间,通知有关科室人员（科主任或有主治医师

职称以上人员）参加。医务科参加并主持会诊。

3.3护理会诊

本专科不能解决的护理问题，需其它科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部

提出申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24—48小时，

紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。

3.4院外会诊

3.4.1邀请院外会诊：由经治医师或患方提出，科室主任同意并填写《院外专家会诊申

请书》，报医务科，并填写院外会诊邀请函，由医务科与有关医疗机构联系，确定会诊时间。

由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备和接待工作，会诊时指定专人报

告病史及诊治经过，并全程陪同。请会诊医师写出会诊意见、会诊医师所在医疗机构名称、

会诊时间及会诊医师亲自签名等。经治医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。科室要

协助家属支付会诊相关费用.

3.4.2医师外出会诊（包括受邀外院手术）：是指医师经医院批准，为其他医疗机构特

定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。

3.4.2.1医务科接到院外会诊邀请（书面文件、电话等方式）后，在不影响本院（科）

正常工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。

3.4.2.2医师在会诊过程中发现难以胜任本次会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗

机构，并终止会诊。

3.4.2.3医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治

该患者，或者难以保障会诊质量和患者生命安全的，应当建议将该患者转我院或其他具备收

治条件的医疗机构诊治。

3.4.2.4医师会诊结束后，应当在返医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在

科室负责人和医务科。

3.4.2.5会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。

不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱

物，不得牟取其他不正当利益。

3.4.2.6医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

四、分级护理制度

修订日期:2020-11

根据国家卫计委颁布的《综合医院分级护理指导原则》和《护理分级标准（WS/T

431-2013）》制定医院分级护理制度。护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病

情和（或）自理能力确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级

别。

1.护理分级方法

1.1入院时

1.1.1医生根据患者病情严重程度确定病情等级。

1.1.2护理人员根据患者Barthel指数评分，确定自理能力等级＜

1.2.3医生综合患者病情和（或）自理能力等级确定患者护理分级。

1.2患者住院期间

临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

2.护理分级依据

2.1符合以下情况之一，可确定为特级护理

2.1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.2.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

2.1.3各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

附:特级护理的护理要求

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理

及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

©实施床旁交接班

2.2符合以下情况之一，可确定为一级护理

2.2.1病情趋向稳定的重症患者；

2.2.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

2.2.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

2.2.4自理能力重度依赖的患者。

附:一级护理的护理要求

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理

及管路护理等,实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导

2.3符合以下情况之一，可确定为二级护理

2.3.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2.3.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

2.3.3病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

附:二级护理的护理要求

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

2.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护

理指征

附:三级护理的护理要求

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导。

3.自理能力分级

3.1分级依据

采用Barthel指数评定量表（见附件2）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数

总分，确定自理能力等级。

3.2分级方法对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平

地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分（分级细则见附件2）。根

据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）

表1自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分W40分全部需要他人照护

中度依赖总分41~60分大部分需他人照护

轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护

无需依赖总分100分无需他人照护

4.实施要求

4.1护士应在患者入院的2小时内完成首次自理能力的评估，住院期间随时根据患者自

理能力的变化进行动态评估，评估后及时与主管医生进行沟通。

4.2护士长或护理组长应根据患者护理分级安排具备相应能力的责任护士。

4.3护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

4.4患者自理能力的评分填写在体温单的相应栏内。

4.5各科室根据专科特色细化分级护理标准。

4.6护理分级在临床护理信息系统一览表上作相应标记（信息系统为准）：特级以黑色

“★工一级以红色“★”标记、二级以白色“★、三级以蓝色“★；病危以黄色“■”标

记；病重以橙色标记。

五、交接班制度

修订日期:2013-7

1.各临床科室实行24小时值班制。值班人员必须坚守卤位，履行职责，保证诊断、治

疗、护埋JL作不间断地进行。如有特殊情况应逐级请假，在工作安排就绪后方能离开。

2.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理；对急诊患者及时检查、给予

必要的医疗处置，并书写病历/首次病程记录。值班医生遇危重患者或当天新入院患者病情

变化，处理有困难，在全力诊治的同时及时报请上级医师，并通知经治医师。值班医师因工

作离开值班室或科室必须向值班护士说明去向，并保证通讯联络畅通，值班期间接到护理人

员通知时应当立即前往视诊患者。

3.每天集体交接班一次，全体医护人员参加，统一校订全科时间以北京时间为准。交接

班时，力求做到全面、准确“三交接”（即书面、口头、床旁）。对于危重患者、新入院患者、

当日术后患者以及有医患纠纷隐患的患者要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。交

接班登记应在交班前由交班医师书写完成，内容包括交班时间，重点患者动态（新入院、病

危、抢救、手术、死亡人数、妇产科孕妇胎儿胎心、患者或陪伴反应比较强烈的问题和意见），

重点患者姓名、床号、特殊情况及注意事项,交班与接班医师签名等。

4.交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交班制。

5.患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要

总结并书写交接班记录。交（接）班记录的内容包括：标题、交（接）班记录、记录时间、

另行书写入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等、医师签名。交班记录应

当在交班前由交班医师书写完成：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6.接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。遇

有疑难问题时，应请示上级医师。交接班医师需准时面对面交接班，交接不清楚不得擅离职

守。值班人员必须在午休和夜休前仔细巡视病房，对发现的病情变化进行及时、有效地处置。

六、疑难病例讨论制度

修订日期：2020-10

1.疑难危重病例讨论对象：凡确诊困难、疗效不确切、治疗困难的危重患者；有经验教

训可以吸取的病例；有学术价值、罕见的病例；特殊人群病例等;如无以上病例可作典型病

例的教学查房c

2.讨论前由经治医师提交病例给医疗组长或科主任安排讨论，尽早明确诊断，提出治疗

方案。

3.讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，主管医师准备资料、报告病史，全科医生、

进修医生、实习医生及护士长（各级护士尽量参加）参加，参加讨论医生按照职称顺序由低

到高逐级发表意见，由专人作好记录。在《疑，难病例诗论记录本》上详细记录讨论时间、

地点、主持人及参加人员姓名及专业技术职称；患者姓名、住院号；简要载明患者病情及诊

疗情况；提出需要讨论的问题；每位发言人员针对需要讨论的问题的具体讨论意见，最后由

主持人进行总结发言，综合全科意见，提出详实可行的处置措施；记录医师签名。疑难病例

讨论结束后应对病例的处置结果、转归进行追踪。

4.讨论结束后主管医师将下列内容即时记入病历中：记录时间；标题：疑难病例讨论记

录（或术前讨论记录）；讨论时间；主持人及参加人员姓名及专业技术职称；科室讨论综合

意见等；记录医师签名。

5.疑难危重病例讨论可根据情况在科内举行，也可在大科及多科联合举行，必要时也可

请外院专家参加。需两科或多科进行讨论的，应上报医务科安排举行。

6、疑难危重病例讨论内科至少每周一次，外科至少每两周一次；各科室定时、定点讨

论，将讨论时间、定点交质控办、医务科备查。

7、考核与罚则：医务科、质控办、大科不定期组织抽查，并填写考核记录单，抽查保

障每年内全院覆盖。在例行讨论的时间点，科室因故不能讨论，需向质控办、医务科报备。

罚则要细化，凡是查到一次未进行讨论，视作未执行该制度，予以通报批评，扣当月绩效

2000元，并计入科主任考核及与年终考评挂钩。

8、本制度自2020年11月1起效。

七、危重患者抢救制度

修订日期：2013-7

1.凡疾病处于危重阶段，生命体征不正常者即属抢救范围。各科室（病区）对危重患者

必须积极组织抢救。“病危”医嘱的下达应及时准确。向患者家属或授权委托人发出《病危

通知书》，告知病情的危险性。《病危通知书》一式两份，一份存入病历，一份交由家属。家

属不在或不愿签字的上报医务科或院总值班，主管医师在《病危通知书》上写明情况后存入

病历。特殊或有创的救治措施如家属不同意进行，有关医务人员需要在病历上及时记录并有

家属签署拒绝意见。家属不愿签字的，由两名以上在场医务人员（最好有其他患者或陪伴）

在病历中作好谈话记录，写明救治措施的必须性，不实施该类措施可能的后果、家属拒绝的

情况后存入病历。必要时上报医务科或院总值班。

2.抢救工作根据现场情况由专人或成立抢救小组负责。紧急或特殊情况则由现场科主任

或最高技术职称或医疗组长负货组织抢救。根据患者病情及时组织院为会诊，作好记录，详

细交接班。特别重大的抢救工作，应及时向科主任汇报，组织全科力量进行抢救。若需多科

配合，及时向医务科或院总值班汇报，以便迅速组织抢救班子联合抢救或调配医疗资源。

3.对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。当患者出现生命危险，参加抢救的

医护人员必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施（如吸氧、吸

痰、测量血压、建立静脉通道、心肺复苏术、配血、止血等抢救措施），并及时向上级医师

汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

4.抢救工作严格执行交接班制度和查对制度，交接班时，对病情、抢救经过及各种用药

要详细交待并做好记录,一般情况下,医师不得下达口头医嘱.如确因情况紧急需下达口头

医嘱时，护理人员应复述一遍，并与医师校对药品后执行。抢救结束后医师应当即刻据实补

记医嘱。

5.病危患者主管医生应随时查房，并将病情变化及时向医疗组长、上级医师或科主任汇

报，以便调整诊疗计划实施救治。值班医生、护士必须对病危患者重点杳房，应详细了解病

情，参加救治工作。

6.危重患者到医技部门检查时应有病区医务人员护送。出现意外情况时可在抢救的同时

通知急诊科并积极组织现场抢救，病情稳定后送回病区或ICU继续观察治疗。医技科室及其

它有关科室必须积极配合，全力协助，不得以任何借口延误参加抢救工作。

7.一切抢救物品、器械及药品必须完备，做到“四定”（定种类、定位放置、定量储存、

定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无损坏）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”

（专人管理），所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。医护人

员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈。

8.抢救结束后，根据患者病情和参加抢救的人员、科室，经治医师应在临时医嘱中写明

“大”、“中”、“小”抢救级别。按照《病历书写基本规范》要求和内容，抢救结束后在病历

中即时书写抢救记录。抢救记录内容：记录时间；（标题）“抢救记录”；患者病情变化时间

和情况；抢救时间（具体到分钟）和措施，抢救效果等；参加抢救的医务人员姓名及专业技

术职称；记录医师（本院执业医师）签名。如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关

医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.

9.抢救结束后，护理人员做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品,

并使抢救仪器处于完好备用状态。

10.各级医务人员及行政后勒人员要熟悉《市第一人民医院急救小组实施方案》（自一医

[2007]37号文件）；在1、2、3号楼（门诊、新大楼、行政楼）范围遇有危重患者，立即

呼叫急诊科；在4、5、6、7号楼（原外科1、2号楼，儿科大楼、肿瘤大楼）范围遇有危重

患者，立即呼叫急诊科和就近科室。急诊科医务人员接到紧急呼叫后，立即携带急救箱赶赴

现场抢救患者;呼救人员在急救人员未到现场前不得离开，尽力对患者实施力所能及的抢救,

急救小组人员到达后必须征得现场抢救指挥同意方可离开。

注：“抢救”指对具有生命危险（生命体征异常）患者的紧急治疗。病程记录中有抢救

记录。

“大”抢救：

A.成立专门抢救班子；

B.主管医师不离开现场；

C.严密观察病情变化；

D.抢救涉及两科以上及时组织院内外会诊；

E.专人护理，配合抢救。

“中”抢救：

A.成立专门抢救小组；

B.医师不离开现场；

C.严密观察病情变化；

D.抢救涉及两科以上及时组织院内会诊；

E.专人护理，配合抢救。

“小”抢救：

A.专门医师现场抢救患者；

R.严密观察记录病情变化：

C.抢救涉及两科以上及时请院内会诊；

D.专门护士配合抢救。

八、手术前讨论制度

修订日期：2013-7

1.术前讨论的手术范围：

1.1各手术科室开展的三级、四级手术；

1.2合并有他科疾病的手术或需多科联合做的手术；

1.3疑难、危重患者的手术；

1.4可能涉及医疗争议的手术；

1.5对疾病治疗效果不佳的手术：

1.6新开展的手术或术中要运用新技术的手术；

1.7重要器官摘除或毁容、致残的手术；

1.8其它高龄及特殊身份患者的手术。

2.术前讨论是由科主任或副主任医帅以上专业技术职称资格医师主持,对以上需术前讨

论的手术范围，拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容

由本院执业医师即时记入病历中。包括：标题；术前讨论记录；记录日期、讨论日期；手术

指征；手术方案和替代方案；拟实施手术方式；麻醉方式；准备手术时间；拟手术主刀、助

手；术前准备情况（包括备血情况、有无其它科疾患、是否需要会诊和增加检查化验等）；

可能出现的并发症或意外及防范措施；医患沟通情况；手术审批情况；参加讨论者的姓名及

专业技术职称；术前讨论意见及结论应按照《病历书写基本规范》要求，由经治医生及时记

入病历，并由主持人审签；组内讨论综合意见记录在病程记录中，科内及院内讨论原始内容

应记录在《手术前讨论记录》本上；记录者签名等。

3.术前讨论范围：分医疗组组内讨论，科内讨论，院内讨论范围。

3.1组内讨论：包括一、二级手术风险较小的手术，由医疗组长主持讨论。

3.2科内讨诊：包括三、四级手术及风险较大的手术，由科主任（高级职称医师）主持

讨论。

3.3院内讨论：包括涉及多学科、多专业的病例及由医疗组长申请，科主任同意后，上

报医务科，由医务科组织讨论。

4.术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料,重点地介绍病情,并提出自己或专业

小组的诊断及治疗方案。在上级医师主持下进行研究讨论。各级医师充分发言，针对性提出

自己的意见和见解。主持人最后指导制定、完善治疗方案。

5.为了实施保护性医疗措施，术前谈话应由术者或经治医师将患者拟做

手术等如实告诉具有完全民事行为能力的患者本人。将患者的病情、拟做手术、医疗措

施、医疗风险等如实告知患者家属或代理人，及时解答患方的咨询，并由具有完全民事行为

能力的患者及家属共同签署相关的知情同意书。

各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。如术中须改变手术方式，摘除术前没告

知患方的人体器官或发生特殊情况，必须先请示上级医师，并告知患者家属，授权委托人签

字同意后方可进行。

九、死亡病例讨论制度

修订日期:2013-7

1.凡死亡病例必须在患者死亡后一周内从诊断、治疗、护理、医患沟通、死亡原因、应

吸取的经验教训等方面认真进行分析讨论，特殊病例应当及时讨论。

2.讨论会由科主任或具有副主任及以上专业技术职称医师主持，由专人作好讨论记录,

全科医护人员均应参加。主管医师准备资料、报告病史。发言顺序为主管医师、其它住院医

师、主治医师、副主任医师，主任医师。在《死亡病例讨论记录本》上详细记录讨论时间；

主持人和参加人员姓名及专业技术耿称；简要载明患者病情及诊疗、抢救情况；针对该患者

死亡的原因分析、诊断、治疗措施的经验教训，每位发言人的原始发言内容，具体讨论意见

及主持人小结意见等，记录者（本院执业医师）签名。

3.讨论前主管医师必须完成病历的相应记录（如：在患者死亡后24小时内完成死亡记

录）并整理好病历资料；讨论结束后主管医师要将死亡讨论综合意见即时记入病历中，记录

内容包括：记录时间、标题、死亡病例讨论记录、讨论时间、主持人和参加人员姓名及专业

技术职称、科室讨论综合意见等，记录者（本院执业医师）签名。并经主治医师或其以上人

员审阅并签字。

4.对死亡有争议的病例，应及时通知医务科或院总值班。在死亡病例讨论前，应事先

通知医务科，以便派人参加并主持讨论。讨论后科室应将相关资料整理交医务科备案。

5.死亡病例讨论记录本由专人保管，未经院领导或医务科同意，不科室以外人员不得查

阅及摘录。

十、临床科室查对制度

修订日期：2020年

1.临床科室查对管理

1.1医嘱查对制度

1.1.1医师工作站开出医嘱后，护士工作站审核确认，护士对可疑医嘱应查清后再执行。

除抢救外不得执行口头医嘱，抢救患者时医师下达口头医嘱，执行者须完整复述确认（与医

师核实）无误后执行，执行时须双人核查，用后保留空安甑，经二人核对后方可弃去，抢救

结束后督促医师及时补记医嘱。

1.1.2护士应当每班查对医嘱，护士长每周抽查1-2次，每班、每次查对后均应签名。

1.1.3办公室护士每天必须查对次日长期治疗单。

附电子医嘱查对流程：

办公室护士自查：确认完当班医嘱一打印执行单一在护嘱录入、变更单等处查对。

班班医嘱查对：在查询统计中打印出“病区医嘱更改查询表“一在护嘱录入、变更单等

处查对一记录签名。

1.2服药、注射、处置查对制度

1.2.1服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

1.2.2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、

有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

1.2.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。

1.2.4对易致过敏药物.给药前应询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限、剧药时,用

前须反复核对，用后保留安瓶；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

1.2.5发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。

L3输血查对制度

1.3.1医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜

色、质量是否正常。

“八对”：对患者姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、有效期及配血试验结果.

1.3.2输血时由两名医护人员带交叉配血报告单及治疗单共同到患者床旁，仔细进行

“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

1.4手术患者查对制度

1.4.1核对患者：手术室人员到病区接手术患者时，必须与病区护理人员根据手术通知

单及《患者转运交接单》核对患者相关信息。

1.4.2患者入手术室后，具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方严格执

行手术安全核查制度，确保患者安全。

1.4.3查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是

否齐全、适用。

1.4.4手术物品查对

1.4.4.1体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

1.4.4.2把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清

点数目相符。

1.4.4.3清点责任人：洗手护士、巡回护士、手术医师。洗手护士、巡回护士应对每件

物品唱点两遍并准确记录。

1.4.5手术取下的标本由洗手护士与手术医师核对后送检。

2.手术查对管理

2.1择期手术：按照《手术安全核查制度》手术医师在患者手术部位作“标示”，每例

手术患者配戴“腕带”，其上具备有查对患者用的患者身份信息，病区/手术室人员应主动

邀请患者或其家属参与认定。

2.2病区与手术室间交接核查：由手术室人员与病区医师、护士交接确认手术患者以及

皮肤完整性、各种引流管道、输液通道、外置固定物和随行病历资料、药品、耗材、设备等。

2.3三步核查：在患者麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，由术者、麻醉师、手

术室巡回护士共同按照《手术安全核对表》及《手术风险评估表》确认手术患者、手术部位、

麻醉及手术方式等。

2.4手术室物品查对：

2.4.1杳对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是

否齐全、适用。

2.4.2体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

2.4.3把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点

数目相符。

2.4.4清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手护士巡回护士应

对每件物品唱点两遍并准确记录。

2.4.5手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

3.用药查对管理

3.1药品入库、出库要认直核对、验收或发放「内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、

规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位/领用部门、质量情况、验收和保

管人员/领用人员签字。做到账、物、批号相符。对麻醉药品、第一类精神药品要双人清点

验收到最小包装，双人复核出库，专人专柜加锁，建立专用账册，进出逐笔记录。

3.2调剂处方时，查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；

查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对临床诊断；查处方医师签名。

3.3药剂科发药时，查对姓名、年龄；查对药名、规格、剂量、月法与处方内容是否相

符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；并按药品

说明书或处方医嘱向患者或其家属交待每种药的用法及注意事项。

3.4服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意二

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

3.5科室备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、

有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3.6病区摆药后必须经第二人核对后方可执行。

3.7对易致过敏约物，给约前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前

须反复核对，用后保留安甑；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

3.8病区发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。

4.输血查对管理

4.1取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、住院号、检验目的。

4.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

4.3检验时，查对试剂是否合格、查对报告单与输血（检验）申请单、血标本是否一致。

同时，审查输血适应症。

4.4检验后，查对目的、结果。审核者应具备相关资历，审核合血结果、报告信息与申

请单、病人信息等相关内容。

4.5打印经审核后的配血检验报告。

4.6检验报告由审核者签字后发出，发报告时，查对科别。

4.7入库时查对血液入库种类、数量、容量、金额、包装。

4.8配血前严格核对标本标签与输血申请单上的病人姓名，住院号，科室，床号，完全

一致方可配血。

4.9血型鉴定和交叉配血试验，要严格遵守操作规程，配血毕，仔细核查一遍工作程序。

4.10发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血

袋号、采血日期、有效期、血液质量、血袋包装。

4.11输血时，必须有二名医务人员杳对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、

血瓶号、采血口期、有效期、血液质量、血袋包装，无异议时，方可输注。

5.检验查对管理

5.1分析前标本查对：

5.1.1标本容器是否正确，有无破损。

5.1.2检查标本量是否足够。

5.1.3检查检验项目与标本是否相符。

5.1.4若以上不符合要求，拒收标本，通知临床。若符合要求，进行如下操作。

5.1.5扫描条形码，检查条形码信息与标签信息是否一致。所有爰形码必须具有采样时

间,送检时间,接收时间,系统才能自动接收,否则不能接收.

5.1.6如有申请单要核查申请单与标本管科室、姓名、检验项目、床号是否一致。

5.L7确认无误后进行编号。

5.1.8对不符合检验标本接收的标本，各岗位人员及时通知临床或按不合格标本退回流

程执行。

5.2分析中查对

5.2.1科别、床号、姓名、试剂、检验项目、化验单与标本条形码是否相符。

5.2.2标本是否脂血、溶血或严重黄疸等，是否已在标本状态中录入。

5.3分析后查对。

5.3.1病人姓名、性别、年龄、门诊病人的条码号等病人基本信息有无错误。

5.3.2检验项目有无遗漏；检验结果是否与临床诊断相符。

5.3.3检验结果危急值并《危急值报告制度》执行。

5.3.4检验报告分发时要严格查对科室，分类送回。

6.病理检查查对管理

6.1接收标本时，查对并登记科别、姓名、性别、申请单编号与标本联号、标本、固定

液是否相符。

6.2取材时查对申请单和标本是否相符。

6.3制片时,查对标本种类、切片数量和质量是否相符。

6.4诊断时,查对申请单和切片是否相符。

6.5发报告时，查对并登记科别、床号、患者姓名、性别、年龄是否相符。

6.6如有不符，随时与临床沟通。

7.医学影像检查查对管理

7.1检查或治疗前，查对并登记科别、病房、姓名、年龄、编号、部位、目的。对婴幼

儿及孕妇做放射诊断检查或治疗，医师应亲自与患儿监护人沟通，取得患方签字同意。

7.2检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。

7.4治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.5发报告时，查对科别、病房、床号、患者姓名、性别、年龄、检查目的。

7.6加强临床信息反馈。

8.康复科查对管理

8.1进行各种治疗时，查对姓名、床号、住院号（门诊ID号）康复治疗处方（医嘱）

治疗部位及治疗频率及剂量等项目。

8.2低频治疗时，查对并记录极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，检查并记录体表、体内有无金属异物。

8.4各类磁疗治疗杳对患者有无心脏疾患、是否安装起搏器以及体内是否有金属固定物

等。

8.5针刺治疗前，检查并记录针的数量和质量,取针时,检查并记录针数和有无断针。

8.6对患者进行侵袭性操作前，仔细核对患者相关感染类疾病检查结果，做好切实的对

医务人员及患者的双向保护措施。

9.供应室查对制度

9.1回收分类物品时，查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、

规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。

9.2配置各种消毒液、清洗液时，查对原液品名、规格、有效期或浓度、应配置的方法、

应配置的浓度和注意事项等c

9.3包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、

性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶

带（标签式）、灭菌日期、有效期、双方签名等是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是

否符合要求，抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包。

9.4消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量、规格、装载方法、灭菌方式。

装锅后:查压力、温度、时间。下锅时:检查有无湿包、破损包、化学指示胶带变色情况以及

监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签名。

9.5发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶

带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发

放并登记。

9.6一次性卫生用品或其它灭菌物资入库时，必须查对厂家批号、品名、规格、数量、

质量、灭菌标示和日期。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）查对管理

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房、姓名。

其它科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

11.放疗查对管理

11.1接受放疗申请单时，做到四查：查姓名、部位、物理条件、剂量。

11.2查对放疗申请单书写是否规范，是否有相应资质人员审签。

11.3查对治疗剂量是否经过物理师计算核对。

11.4各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情况。

12.饮食查对制度

12.1每日查对医嘱后，以饮食单为依据，查对床号、姓名及饮食的种类。

12.2发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

12.3治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

12.4就餐前在患者床前再查对一次。

十一、手术安全核查制度

修订日期:2013-7

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称

三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、

手术方式、麻醉安全检查和知情同意等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其它有创操作可参照执行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识腕带以便核查。

4.《手术安全核查表》及《手术风险评估表》由三方共同确认，麻醉医师主持并填写,

三方确认各项核查内容后分别签名；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。

5.实施手术安全核查的内容及流程

5.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》及《手术风险评估表》依次核对患者身份

（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检

查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、

术前备而情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位

与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师

和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，

术中用药、输血的核杳，清点手术用物，确认手术标本，检杳皮肤完整性、动静脉通路、引

流管，确认患者去向等内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表及风险评估表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作,

不得提前填写表格。

7.三方共同确认有困难或存在分歧，应及时请示上级医师；对核查中发现的医疗安全隐

患或损害后果应及时采取措施积极处置，尽可能减少其损害性并及时按规定上报。

8.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达临时医嘱并做好相

应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

9.住院患者《手术安全核查表及风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安

全核查表及风险评估表》由手术室负责保存一年。

10.手术科室、麻醉科与手术室的负贡人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人,

负责本科室手术安全核查制度的实施并定期考核评估。

11.医务科、质控办、护理部等相关职能部门对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，

提;11持续改进的措施并加以落实。

十二、手术与有创操作分级管理制度

修订口期：2020-8

1.手术（有创操作）分级管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分类、分级管理的规定，医疗技术

分为三类：卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作（首批19项）；**省卫生厅负

责我省第二类医疗技术的临床应用管理工作（首批27项）；医院负员安全性、有效性确切

的第一类医疗技术临床应用管理工作。

分级管理范围包括各类手术、腔镜技术及介入诊疗（以下统称手术）等有创操作技术。其

中医院依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2.手术技术准入管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分类、分级管理规定，我院拟开展

的一、二、三、四级手术中凡属于卫生部规定的第三类医疗技术须经卫生部审批准入（医院

《医疗执业许可证》中注册）；凡属于**省卫生厅规定的第二类医疗技术须经**省卫生厅审

批；医院开展的第一类医疗技术由医务科审批备案，纳入医院医疗技术目录。科室拟开展新

技术、新项目、科研手术应按照《市第一人民医院医疗技术临床应用管理办法》（自一医

[2012]108号）首先申报立项。经医院伦理委员会、医疗质量与安全管理委员会进行综合评

价，准予立项方可开展该项手术。

3.手术医师资格准入管理

所有主刀手术医师均应依法取得我院执业医师资格。医院依据手术医师卫生技术资格、

受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，授权手术医师所做手术级别。各科室需定

期（一般1次/年）更新和审查本专业的手术权限目录、定期技能评价及变更各级医师的授

权权限。同时把“非计划再次手术”指标，作为对手术医师资格与能力评价、授权的重要依

据。

对手术医师资格准入管理，除符合下述规定外，对卫生部（如眼科准分子激光手术）/**

省卫生厅/市卫生局（如母婴保健技术）规定须特殊上岗证的技术，手术主持人必须是已获

得相应专项技术的培训，美容医师资质准入严格按照国家卫计委2020《关于加强医疗美容

主诊医师管理有关问题的通知》要求。由医务科牵头结合各科室特点制定我院准入、备案标

准并由医院授权委员会通过。

除特别授权外，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院或邀请会诊医院的手术权

限。

3.1住院医师

3.1.1低年资住院医师：取得执业医师资格；从事住院医师岗位工作3年以内；或获得

硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

3.1.2高年资住院医师：取得执业医师资格；从事住院医师岗位工作3年以上；或获得

硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

3.2主治医师

3.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事

主治医师岗位工作2年以内者。

3.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事

主治医师岗位工作2年以上者。

3.3副主任医师

3.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

3.3.2高年资副主任医师:从事副主任医师囱位工作3年以上者。

3.4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

4.各级医师手术权限

4.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

4.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开

展二级手术。

4.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.4高年资主治医师：可主持三级手术。

4.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

4.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主

持新技术、新项目手术及科研项目手术。

4.7主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风

险科研项目手术。

5.手术报告和审批管理

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限管

理。

5.1高度风险手术

高度风险手术是指手术科室需多科联合做的手术；疑难、危重患者的手术；可能涉及医

疗争议的手术：对疾病治疗效果不佳的手术：新开展的手术或术中要运用新技术的手术：重

要器官摘除或毁容、致残的手术；70岁及其以上患者的手术；科室认定存在高度风险的任

何级别手术等。这类手术须经科内讨论，填写《市第一人民医院高风险医疗技术资格授权审

批表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批、备案或提交业务副院长审批，

获准后方可开展手术。

5.2急诊手术或非预期的中转手术

急诊手术或非预期的中转手术，如必须施行超手术权限的手术时，在维持患者生命体征

安全的前提下，手术医师立即请示上级医师，报科主任/医务科按具体情况安排手术，术毕

24小时内补办相关手续。手术医师不得延误患者抢救时机。

5.3新技术、新项目、科研手术

详见《市第一人民医院医疗技术临床应用管理办法》（自一医[2012]108号）（新技术管

理）。

5.4外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部第42号令

《医师外出会诊管理暂行规定》和医院《会诊制度》的要求执行。外H手术医生所主持的手

术不得超出其按本制度规定的相应手术权限。

5.5外籍医师在本院行医手