非霍奇金式淋巴瘤课件

非霍奇金淋巴瘤省立医院杨哲非霍奇金式淋巴瘤NHL的病理分类非霍奇金式淋巴瘤NHL病理分类演变70年代前：Rappaport分类——形态学分类70年代后：Lukes和Collins分类——免疫学分类

Kiel分类——免疫学分类1975年多次修订

1992年最新分类

WorkingFormulation（MF）分类，1982年

Real分类（修订欧美淋巴瘤分类）1994年WHO的2000年新分类：包括所有淋巴造血系统恶性肿瘤，继承Real分类原则，使淋巴瘤分类、诊断趋于一致。非霍奇金式淋巴瘤NHL工作分类(1982)

中度恶性

低度恶性

高度恶性A.小淋巴细胞B.滤泡性小核裂细胞C.滤泡性大小细胞混合D.滤泡性大细胞E.弥漫性小核裂细胞F.弥漫性大小细胞混合G.弥漫性大细胞H.疫母细胞型I.淋巴母细胞淋巴瘤J.小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤K.其它淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤B细胞小淋巴细胞（B）滤泡性中心细胞免疫母细胞肉瘤（B）浆样淋巴细胞T细胞小淋巴细胞（T）曲核淋巴细胞皮肤T细胞淋巴瘤免疫母细胞肉瘤（T）NHLLukes和Collins分类非霍奇金式淋巴瘤既往淋巴瘤分类原理的缺陷

工作分类根据形态、治疗结果和预后分类。

Kiel分类根据相应的正常组织来源分类。非霍奇金式淋巴瘤工作分类的缺陷

一种分类包括多种病理类型

未考虑基因表型和免疫表型:T/B

低、中、高度恶性分组依赖于70

年代前治疗的生存率,非自然病程.

未包括新的病理类型非霍奇金式淋巴瘤工作分类的缺陷一种分类包括多种病理类型

小淋巴细胞淋巴瘤B细胞慢性淋巴细胞白血病套细胞淋巴瘤结外边缘带B细胞MALT淋巴瘤

免疫母细胞淋巴瘤弥漫性大细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤REAL和WHO淋巴瘤分类原理

形态学

免疫表型

基因特征

相应的正常组织成份

临床特征非霍奇金式淋巴瘤NHLREAL分类1994(1)B细胞淋巴瘤I。前身B细胞肿瘤II。外周B细胞肿瘤前身B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤1.小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病2.淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）3.套细胞淋巴瘤4.滤泡中心淋巴瘤5.边缘带B细胞淋巴瘤结外:低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤结内:单核细胞样B细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤6.脾边缘带淋巴瘤7.毛细胞白血病8.浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤9.弥漫性大B细胞淋巴瘤亚型:原发性纵膈B细胞淋巴瘤10.伯基特淋巴瘤11.高恶伯基特样B细胞淋巴瘤B细胞淋巴瘤II外周B细胞淋巴瘤REAL分类(2)非霍奇金式淋巴瘤T细胞和NK细胞淋巴瘤I前体T细胞淋巴瘤II外周T和NK细胞淋巴瘤前身T细胞淋巴瘤/白血病1.T细胞慢性淋巴细胞白血病2.大颗粒淋巴细胞白血病3.蕈样霉菌病/Sezary综合症4.外周T细胞淋巴瘤，非特殊型肝脾g/dT细胞淋巴瘤皮肤脂膜炎性T细胞淋巴瘤REAL分类(3)非霍奇金式淋巴瘤5.血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤6.血管中心性淋巴瘤7.肠T细胞淋巴瘤8.成人T细胞淋巴瘤/白血病9.间变性大细胞淋巴瘤，T/裸细胞型10.间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样(暂定)T细胞和假设NK细胞淋巴瘤REAL分类(4)非霍奇金式淋巴瘤WHO和REAL分类的比较(1)前体B-cell淋巴瘤ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150

B淋巴母细胞淋巴瘤

B淋巴母细胞淋巴瘤外周B-cell淋巴瘤(11种) (12种)

B慢性淋巴细胞白血病/

B慢性淋巴细胞白血病/

小淋巴细胞淋巴瘤/ 小淋巴细胞淋巴瘤幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病

淋巴浆细胞淋巴瘤

淋巴浆细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

滤泡中心细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤

边缘带B细胞淋巴瘤 结外

粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤结内*

淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤

脾边缘带B细胞淋巴瘤*

脾边缘带B细胞淋巴瘤REAL分类 WHO分类*建议分型非霍奇金式淋巴瘤WHO和REAL分类的比较(2)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周B-cell淋巴瘤

毛细胞白血病

毛细胞白血病

弥漫性大B细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤

REAL分类 WHO分类

Burkitt淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)

高度恶性B细胞淋巴瘤,

Burkitt样*

前体T-cell淋巴瘤

T淋巴母细胞淋巴瘤

T淋巴母细胞淋巴瘤

浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤

浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤*建议分型非霍奇金式淋巴瘤WHO和REAL分类的比较(3)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周T/NK细胞淋巴瘤(10种)

(13种)

T细胞慢性淋巴细胞白血病/

T-幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病

REAL分类 WHO分类

大颗粒淋巴细胞白血病

T细胞颗粒淋巴细胞白血病

(T或NK细胞)

进展NK细胞白血病

蕈样霉菌病/Sezary综合症

蕈样霉菌病/Sezary综合症

外周T细胞淋巴瘤，未定型

外周T细胞淋巴瘤，未定型

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤*

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

肝脾g/dT细胞淋巴瘤*

肝脾g/dT细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤WHO和REAL分类的比较(4)ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150外周T/NK细胞淋巴瘤REAL分类 WHO分类

间变性大细胞淋巴瘤

间变性大细胞淋巴瘤,原发全身型

(T或null细胞)

间变性大细胞淋巴瘤,原发皮肤型

间变性大细胞淋巴瘤,霍奇金样*（T或null细胞）

成人T细胞淋巴瘤/白血病

成人T细胞淋巴瘤/白血病

(HTLV1+) (HTLV1+)*建议分型

血管中心淋巴瘤

结外T/NK细胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型

肠道T细胞淋巴瘤

肠病型T细胞淋巴瘤

血管免疫母T细胞淋巴瘤

血管免疫母T细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤WHO和REAL分类的差别

名称改变

新类型:

归类(删除)REAL建议分类:

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、肝脾

/T细胞淋巴瘤和血管内大B细胞淋巴瘤Burkitt类淋巴瘤归于Burkitt淋巴瘤霍奇金样ALCL归于ALCL滤泡性淋巴瘤代替滤泡中心淋巴瘤鼻腔T/NK细胞淋巴瘤代替血管中心淋巴瘤REAL分类分解:

原发系统性ALCL和原发皮肤ALCL非霍奇金式淋巴瘤NHL应用REAL分类的临床评价

全世界9个研究单位,共1378例NHL

最常见的NHL病理类型:

弥漫性大B细胞(31%)和滤泡型(22%)

新的病理类型占21%

诊断精确率和重复率为85%

免疫表型改善诊断精确性10-45%NHLProject,Blood1997;89:3909非霍奇金式淋巴瘤欧美成人结内淋巴瘤REAL分类构成B细胞淋巴瘤

85%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T细胞淋巴瘤 15%滤泡淋巴瘤 35%弥漫性大B细胞淋巴瘤 30%套细胞淋巴瘤 5%B小淋巴细胞淋巴瘤/CLL5%淋巴浆细胞淋巴瘤 1-2%边缘带B细胞淋巴瘤 1-2%其它 <10%外周T细胞淋巴瘤 5%大细胞间变性淋巴瘤 5%血管免疫母细胞淋巴瘤 2%淋巴母细胞淋巴瘤 2%其它 1%非霍奇金式淋巴瘤

REAL分类常见的病理类型非霍奇金式淋巴瘤欧美儿童结内淋巴瘤REAL分类构成B-cellLymphomas35%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T-cellLymphomas65%Follicularlymphoma <1%DiffuselargeB-celllymphoma 5%Burkitt’slymphoma 30%PeripheralT-celllymphoma 5%Anaplasticlarge-celllymphoma 15%PrecursorT-LBL 45%PrecursorB-LBL <1%非霍奇金式淋巴瘤NHL病理类型的地域分布特征B小淋巴细胞淋巴瘤USA(200)AndersonJRetal,AnnOncol1998;9:717

78853REAL病理亚型UK(119)HongKong(n=197)%CH(79)France(192)套细胞淋巴瘤777143滤泡淋巴瘤322817118结外粘膜相关淋巴瘤6313910弥漫性大B细胞淋巴瘤2827253636原发纵隔B细胞淋巴瘤02493外周T细胞淋巴瘤384610大细胞间变性淋巴瘤22303鼻腔T/NK细胞淋巴瘤00208其它1515171016非霍奇金式淋巴瘤NHL的生存率

5年生存率无失败生存率间变性大T/null细胞77%58%MALT74%60%滤泡性71%41%淋巴浆细胞性59%25%淋巴结边缘区B细胞 57%29%小淋巴细胞57%24%纵隔大B细胞50%48%Burkitt样47%43%弥漫大B细胞46%41%Burkitt44%44%前体T淋巴母细胞29%26%套细胞28%11%外周T细胞24%18%非霍奇金式淋巴瘤NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率<30%非霍奇金式淋巴瘤REAL预后分组(1)B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤惰性播散性(Indolentdisseminated)淋巴瘤

B细胞CLL/SLL/PLL

T细胞CLL/PLL

淋巴浆细胞淋巴瘤

大颗粒细胞白血病

毛细胞淋巴瘤

脾边缘带淋巴瘤 惰性结外淋巴瘤

结外边缘带/MALT淋巴瘤

Mycosisfungoides惰性结内淋巴瘤

结内边缘带淋巴瘤

滤泡淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤REAL预后分组(2)B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤进展性(Aggressive)淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤

大细胞间变性淋巴瘤

外周T细胞淋巴瘤高度进展(Highlyaggressive)淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤

成人T细胞淋巴瘤/白血病

前体B淋巴母细胞淋巴瘤

前体T淋巴母细胞淋巴瘤前体B淋巴母细胞白血病 前体T淋巴母细胞白血病

套细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤

淋巴瘤是一类疾病，每一种病理亚型都是独立的疾病。

每种疾病具有明显的特征非霍奇金式淋巴瘤循证医学Evidence-BasedMedicineNHL的治疗循证医学非霍奇金式淋巴瘤NHL的治疗原则(1)前体B-cell淋巴瘤ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150

B淋巴母细胞淋巴瘤外周B-cell淋巴瘤(12种)

B慢性淋巴细胞白血病/

小淋巴细胞淋巴瘤

淋巴浆细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤

粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤

淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤WHO分类非霍奇金式淋巴瘤外周B-cell淋巴瘤

毛细胞白血病

弥漫性大B细胞淋巴瘤 WHO分类

Burkitt淋巴瘤

浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤NHL的治疗原则(2)

脾边缘带B细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤外周T/NK细胞淋巴瘤WHO分类

蕈样霉菌病/Sezary综合症

外周T细胞淋巴瘤，未定型

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

肝脾g/dT细胞淋巴瘤NHL的治疗原则(3)前体T-cell淋巴瘤

T淋巴母细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤外周T/NK细胞淋巴瘤WHO分类

间变性大细胞淋巴瘤,原发全身型

间变性大细胞淋巴瘤,原发皮肤型

成人T细胞淋巴瘤/白血病

结外T/NK细胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型

肠道T细胞淋巴瘤

血管免疫母T细胞淋巴瘤NHL的治疗原则(4)非霍奇金式淋巴瘤NHL的治疗原则放射治疗为主

I-II期结外粘膜相关淋巴瘤

I-II期I-II级滤泡淋巴瘤

I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤

局限期原发皮肤淋巴瘤

⇒蕈样霉菌病

⇒原发腿部大B细胞淋巴瘤⇒原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤⇒皮肤T细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤NHL的治疗原则综合治疗

I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤

I-II期III级滤泡淋巴瘤

I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤

I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤NHL的治疗原则化疗为主

成人T细胞淋巴瘤/白血病

T淋巴母细胞淋巴瘤

B淋巴母细胞淋巴瘤

伯基特淋巴瘤

套细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤NHL的治疗原则化疗为主

晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤

晚期滤泡淋巴瘤

晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤

晚期间变性大细胞淋巴瘤

晚期原发皮肤淋巴瘤

晚期边缘带B细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤早期NHL的治疗非霍奇金式淋巴瘤早期NHL综合治疗和化疗/放疗比较

综合治疗提高无病生存率和总生存率

综合治疗时应考虑减少化疗周期，降低毒副作用。

早期NHL的治疗需根据病理类型非霍奇金式淋巴瘤晚期NHL的治疗非霍奇金式淋巴瘤中高度恶性NHL的化疗

CHOP是首程治疗标准化疗方案

高剂量化疗方案未改善生存率

高危晚期NHL,CHOP疗效差，高剂量化疗可能改善生存率。非霍奇金式淋巴瘤低度恶性NHL:化疗加干扰素治疗

改善无病生存率

可能提高总生存率非霍奇金式淋巴瘤中高度恶性NHL国际预后指数模型AllPatients(n=1385):Age

60Vs.>60LDH

1xNormalVs>1xNormalPerformanceStatus0or1Vs.2-4StageIorIIVs.IIIorIVExtranodalInvolvement

1siteVs.>1siteAgeAdjusted(

60,n=855)StageIorIIVs.IIIorIVLDH

1xNormalVs>1xNormalPerformanceStatus0or1Vs.2-4

ShippMAetal,NEJM1993;329:987-994非霍奇金式淋巴瘤InternationalPrognosticIndexForNHLLowRisk:0or1Low-IntermediateRisk2High-IntermediateRisk3HighRisk:4or5ShippMAetal,NEJM1993;329:987-994非霍奇金式淋巴瘤国际预后指数危险性分度的预后价值ShippMAetal,NEJM1993;329:987-994RiskGroup No.ofRisk %of CROSDFSFactorsPatients(%)(5-yrs,%) (5-yrs,%)

Allpatients(n=2031)Low 0or1 35 87 73 70Lowintermediate2 27 67 51 50HighIntermediate3 22 55 43 49High 4or5 1644 26 40Patients60(n=1274)Low 0 22 92 83 86Lowintermediate1 32 78 69 66HighIntermediate2 32 57 46 53High 3 14 46 32 58Patients>60(n=761)Low 0 18 91 56 46Lowintermediate1 3171 44 45HighIntermediate2 35 56 37 41High 3 16 36 21 37非霍奇金式淋巴瘤NHL亚型的临床特点

弥漫性大B细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

黏膜相关淋巴瘤(MALT淋巴瘤)

原发纵隔大B细胞淋巴瘤

间变性大细胞淋巴瘤(T/null细胞)

鼻腔T/NK细胞淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤DiffuseLargeBCellLymphoma(DLBCL)非霍奇金式淋巴瘤DLBCL的发生来源直接发生低度恶性滤泡淋巴瘤转化而来⇒原发结内⇒原发结外：CNS、皮肤、胃、睾丸等非霍奇金式淋巴瘤DLBCL病理亚型原发纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤DLBCL:临床表现

临床常见NHL,占所有NHL的30-40%

中位发病年龄:50-60岁

常表现为淋巴结进行性增大

结外器官受侵占40%

病程为侵袭性,部分病人可治愈非霍奇金式淋巴瘤DLBCL的治疗

早期

➣综合治疗

晚期

➣常规化疗➣高剂量化疗+干细胞移植➣免疫治疗非霍奇金式淋巴瘤DLBCL的治疗原则

I-II期非大肿块:3-4周期CHOP+RT

III-IV期: 6-8周期CHOP,残存肿瘤或 大肿块辅以放疗

I-II期大肿块:6周期CHOP+RTNCCN:非霍奇金式淋巴瘤PracticeGuidelineforDiffuseLargeB-cellLymphoma(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)Non-bulky(<10cm)AdvancedStageIII,IV+InternationalIndexLocalStageI,IIBulky(

10cmorlocalextranodal)Low-intermediaterisk(normalLDH/perfstatus0-1)High-intermediaterisk(

LDHand/orperfstatus2-4)CHOPx3-4+LocoregionalRTINDUCTIONTHERAPYCHOPx6+LocoregionalRTCHOPx6ClinicaltrialpreferredorCHOPx6RFEOSLTLAOGWE

UP非霍奇金式淋巴瘤I-II期侵袭性NHL的单纯放疗

治愈约50%的早期中高度恶性NHL

5-10年总生存率40-60%

5-10年无病生存率31-50%

局部控制率>90%非霍奇金式淋巴瘤I-II期NHL放疗和综合治疗比较

(随机对照研究)

综合治疗显著改善了总生存率

5-10年DFS和OS为63-85%

完全缓解率约90%非霍奇金式淋巴瘤滤泡性淋巴瘤FollicularLymphoma(FL)非霍奇金式淋巴瘤FL的定义

滤泡淋巴瘤定义为滤泡中心细胞淋巴瘤，常为中心细胞（核裂滤泡中心细胞）和中心母细胞混合（大无裂滤泡中心细胞）。肿瘤细胞以中心细胞为主，而中心母细胞较少。生长类型至少部分为滤泡性，但可见弥漫性区域生长。非霍奇金式淋巴瘤FL:病理形态

细胞形态肿瘤细胞形态常为中心细胞或中心母细胞混合,以中心细胞为主,中心母细胞少.

生长类型:至少部分为滤泡性,可见弥漫区域生长.应报告弥漫区面积:

滤泡性为主:滤泡>75%

滤泡及弥漫性:滤泡25-75%

弥漫性为主:滤泡<25%,有或无残留的生发中心非霍奇金式淋巴瘤FL:病理分级

I级:0-5个中心母细胞/高倍视野

II级:6-15个中心母细胞/高倍视野

III级:>15个中心母细胞/高倍视野Berard细胞计数法

IIIa级:>15个中心母细胞,但仍有中心细胞.

IIIb级:中心母细胞形成瘤片,无残留中心细胞非霍奇金式淋巴瘤

皮肤滤泡中心淋巴瘤

弥漫性滤泡中心淋巴瘤I级:0-5个中心母细胞/高倍视野FL:病理亚型II级:6-15个中心母细胞/高倍视野非霍奇金式淋巴瘤FL:免疫表型

特征性免疫表型:

无

B细胞相关抗原:

CD19+,CD20+,CD22+

T细胞相关抗原:

CD5-,CD10±,CD23-/+,CD45-CD5阴性可鉴别套细胞淋巴瘤

CD10阳性可鉴别边缘带B细胞淋巴瘤非霍奇金式淋巴瘤FL:基因异常

t(14;18)染色体易位:70-95%

基因产物:Bcl-2过度表达和重组非霍奇金式淋巴瘤FL:临床表现

好发于成人,男女比例基本相同

病变广泛:I-II期10-20%,80%为III-IV期

主要侵犯淋巴结和脾

易侵犯骨髓,其它结外器官受侵少见

病程进展缓慢,预后好

晚期FL不可治愈非霍奇金式淋巴瘤早期FL的治疗

放疗仍是早期FL的主要治疗手段

放疗加化疗未延长缓解期和生存率

照射野:IF或EF

早期(I-II期)FL可治愈

照射剂量:30-40GyActaOncol,40:155-165,2001EurJCancer,38:1167-1172,2002

10年无进展生存率:33-73%,大部分为40-50%

10年总生存率:43-82%非霍奇金式淋巴瘤早期FL放射治疗结果Lawrence,1988 NCI 54 RT

CT 48% 69%Soubeyran,1988 FondationBergonie103 RT+CT 49% 56%