医院培训课件：《急性髓性白血病教学查房》

急性髓性白血病教学查房查房参与人员主导：带教老师王雪姣杨京华冯庆主体：低年资规陪护士罗欣熊晨赵佳胡凌云赵欢李媛媛血液内科：护士长、带教老师、规培导师查房队列以病床及患者为中心站位：右侧：护士长、主查房者、带教老师、规培导师左侧：低年资护士、规培护士床尾：观摩人员查房目标1态度：培养严谨、求实、认真的工作作风知识：掌握急性白血病相关理论知识技能：能正确进行风险评估和护理措施到位能正确抽取血培养和进行PICC导管维护查房目标2专业目标01熟悉白血病的概念和诊断02了解白血病的分类和辅助检查03知晓白血病的临床表现和治疗手段04掌握白血病的病情观察及护理05运用护理程序实施护理计划查房重点难点重点：

安全评估和护理实践

难点：

评判思维和临床决策

请各位老师批评指正！病史资料汇报疾病基础知识查房流程护理程序应用指正！患者：程良翠性别：女年龄：54岁入院时间：2019-6-29主诉：发热乏力伴全身瘀点瘀斑2天无明显诱因出现全身散在瘀点瘀斑，左眼睑充血，伴头昏乏力，呕吐等症状当地诊所就诊予头孢类（具体不详）治疗2天，症状无缓解

求进一步疹治，遂来我院就诊当天出现发热、畏寒最高体温40℃血常规提示血象明显异常完善相关检查考虑：1、急性髓系白血病2、上呼吸道感染病史介绍检查既往史2005年行胆囊切除术院外：外周血象：WBC17.2G/L，Hb:70G/L,plt:22G/L院内：CT:肺部感染外周血象：全血细胞减少骨髓细胞学：AML(M2）病史介绍29/61/75/76/717/7入院，行Ⅰ级护理，告病重确诊为AML-M2PICC置管DA方案化疗升细胞S:现状治疗经过S:现状30/631/69/711/714/719/7红细胞

3U2U2U血小板10U10U10U10U治疗经过S:现状患者于16/7和23/7分别抽取血培养(结果均为阴性)治疗经过ADL:90分A:评估护理评估Braden:19分Morse:50分护理评估意外拔管：2分R:疾病观察要点出血焦虑体温管道贫血护理评估护理评估1、家庭支持、经济状况2、心理3、年龄、职业、文化程度4、治疗5、风险评估评估内容请各位老师批评指正！病史资料汇报疾病基础知识查房流程护理程序应用指正！定义急性白血病：造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。目前国际通用FAB分类:急性淋巴细胞白血病（急淋）急性非淋巴细胞白血病（急非淋）/急性髓系白血病急性髓细胞白血病(acutemyelocyticleukemia，AML)或急性非淋巴细胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。它是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病是造血系统的克隆性恶性疾病。参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版疾病基础知识

疾病基础知识根据细胞形态学和细胞化学分类急性白血病（AL）急性淋巴细胞白血（ALL）急性非淋巴细胞白血（ANLL）急性髓系白血病（AML）M0──急性髓细胞白血病微分化型M1──急性粒细胞白血病未分化型M2──急性粒细胞白血病部分分化型M3──急性早幼粒细胞白血病（APL)M4──急性粒-单核细胞白血病M5──急性单核细胞白血病M6──急性红白血病M7──急性巨核细胞白血病L1型L2型L3型疾病基础知识参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版

生物因素主要是病毒感染和免疫功能异常物理因素ᵪ射线、γ射线等电离辐射遗传因素家族性白血病约占白血病的0.7%化学因素苯及含有苯的有机溶剂病因疾病基础知识参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版疾病基础知识--临床表现

疾病基础知识--临床表现参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版贫血出血发热白血病细胞增殖浸润的表现

疾病基础知识--实验室检查参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版血象骨髓象诊断AL的主要依据必做检查细胞化学用于协助形态鉴别各类白血病免疫学检查根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定来源细胞遗传学分子生物学白血病常伴有特异的细胞遗传学（染色体核型）和分子生物学改变（如：融合基因、基因突变）疾病基础知识--诊断骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主血象FAB分型将原始细胞≥骨髓有核细胞的30%定义为AL的诊断标准参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版疾病基础知识外周血象：全血细胞减少淋巴细胞比例相对增高骨髓细胞学：急性髓系白血病血液病流式：幼稚髓系细胞表型融合基因筛查定性：AML/ETO融合基因阳性诊断：AML-M2

疾病基础知识--治疗ABC化疗造血干细胞移植细胞免疫治疗桥接造血干细胞移植参考文献：《内科学》人民卫生出版社，第9版

疾病基础知识--治疗什么是DA方案？D--柔红霉素25-45mg/M2

ivdrop第1-3天A--阿糖胞苷100mg/M2ivdrop第1-7天

供静脉注射或滴注，配制时每支加5ml注射用水溶解遮光、密封保存能溶于注射用水、0.9%氯化钠或5%GS，含或不含防腐剂鞘内注射时，建议用不含防腐剂的0.9%氯化钠配制未配制的产品应在规定的室温下贮藏(15-25℃)干细胞来源自体HSCT异体（异基因）HSCT供受关系亲缘间移植无关供者间移植取材部位骨髓移植（BMT）外周血干细胞移植脐血移植混合干细胞移植配型程度全相合移植不全相合移植参考文献：吴德沛孙爱宁.临床造血干细胞移植.合肥.安徽科学技术出版社.第1版.2010疾病基础知识--移植类型

疾病基础知识--治疗新进展

嵌合抗原受体T细胞（CART细胞）治疗

把识别肿瘤细特异性靶点的功能基因通过基因工程方法改造患者的T淋巴细胞，进而识别肿瘤细胞，成为肿瘤特异性T细胞，是一种新的细胞免疫治疗方法。参考文献：金爱云.CART细胞治疗患者护理.2019中国血液病大会暨第三届中国医疗保健国际交流促进会血液学论坛治疗对象:难治复发型血液系统恶性肿瘤请各位老师批评指正！病史资料汇报疾病基础知识查房流程护理程序应用指正！护理诊断参考文献：陈英《护理临床教学实用手册》华中科技大学出版社2009年6月活动无耐力：血红蛋白减少有关01有损伤的危险：出血与血小板减少有关02有感染的危险：与白细胞减少、化疗有关03焦虑：与疾病治疗效果及预后有关04潜在并发症：与PICC导管相关并发症05知识缺乏：疾病及PICC带管相关知识06营养失调：低于机体需要量与化疗反应、呕吐有关07护理计划建立静脉通道中心静脉导管（PICC、PORT）行静脉化疗骨髓抑制期WBC≤0.5G/L行保护性隔离，血小板≤20G/L绝对卧床休息心理问题加强护患沟通，必要时行专业心理疏导化疗前及化疗期间行预防感染相关措施加强患者疾病相关知识动态评估安全风险，做好相应预防措施护理实施1、活动无耐力：血红蛋白减少有关

参考文献：夏艳玲等，临床护理路径在白血病骨髓抑制期患者中的应用观察[J]护理与临床：2017.21（27））护理实施51342加强宣教，告知患者预防出血相关知识指导必要时输注血小板卧床休息减少穿刺遵医嘱测量生命体征2、有损伤的危险：出血与血小板减少有关参考文献：张颖，急性白血病化疗患者血小板减少的护理体会[J]实用临海粗昂护理学杂志：2019，4（2）160-161）护理实施3、有感染的危险：与白细胞减少、化疗有关密切观察体温严格执行无菌操作及手卫生保护性隔离遵医嘱采集血培养参考文献：周元等，急性髓系白血病患者标准护理方案的构建[J]中华护理杂志：2016.51（3）血培养标本采集—评估和操作要点使用两种以上不同身份的识别方法，核实身份，保患者身份识别准确。为降低假阳性培养结果的风险，在为血液培养而抽取时需移除无针接头并更换。停止所有使用导管输液，夹住管腔或根据需要停止输液。从CVAD采集的血液样本只用于诊断与导管相关的血流感染（CRBSI）时，不要丢弃从腔内生物膜中抽取的初始标本。参考文献：[1]中华人民共和国卫生部，临床护理实践指南.北京：人民军医出版社，2012：80-81[2]北京护理学会.输液治疗政策与流程.美国静脉输液护理学会.2016：186-189血培养采集血培养采集血培养采集视频血培养采集0103020405血培养标本采集—注意事项经外周穿刺的中心静脉导管采取血培养标本时，一套从独立外周静脉采集，另一套则从导管采集。2套血培养的采取时间必须接近（<5分钟）并做标记。血标本注入厌氧培养瓶时，注意不要将注射器中的空气注入瓶中。先分离采血针与血培养瓶再拔针。成人采血10～20ml，婴幼儿1～5ml。已用过抗生素治疗的患者，应在下次使用抗生素前采集血培养，间歇性寒战的患者应在寒战或体温高峰前取血；当预测寒战或高热时间有困难时，应在寒战或发热时尽快采血标本。标本避免冷藏及时送检。需氧瓶厌氧瓶参考文献：[1]中华人民共和国卫生部，临床护理实践指南.北京：人民军医出版社，2012：80-81[2]北京护理学会.输液治疗政策与流程.美国静脉输液护理学会.2016：186-189护理实施4、焦虑：与疾病治疗效果及预后、经济条件有关

向病人介绍已缓解典型病例人文关怀加强对疾病相关知识的宣教叙事护理参考文献：曲姗等，急性白血病患者焦虑障碍的现况调查[J]中国心理卫生杂志：2016.30（12）891-892护患沟通中的人文关怀什么是人文关怀？·人文关怀就是对人的生存现状的关怀，对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定。·简言之，人文关怀就是关注人的生存与发展，就是关心人、爱护人、尊重人。“人文关怀”也是护理学的本质护理过程中如何实践人文关怀？尊重人的生命尊严尊重患者的生命价值、尊严与权力了解人的文化背景了解患者文化背景，评估其需求，提供相应的照顾。尊重人的整体存在对患者生理、心理、认知、感受，全面思考注意人的个体差异一切护理活动围绕患者的个体差异而定表达职业关爱情感沟通时语言要有情感性、礼貌性、安慰性、技巧性促进人的全面发展患者出院后能够尽快适应生活，转变角色，回归家庭与社会曾妮妮,白血病患者人文关怀的护理体会[J]世界最新医学信息文摘2016,16(97)

:267-272.

认知行为重塑与家庭支持开展护患沟通会列举成功治愈的病例，疏导患者，体贴关心，转移患者不良情绪家庭支持心理支持与经济支持，加强与患者家属的沟通，积极治疗，并定期电话回访，跟踪教育指导。

知识宣讲白血病病因、治疗方案、自我防护措施，提高患者及家属对疾病的认知程度。

提高护士综合素质精湛的医疗技术是白血病患者治疗能否顺利开展的有力保证专业技术患者遵医行为直接关系到治疗周期与效果，预防感染，任重道远。健教与指导王玲，肖延风，李金娜等，论人文关怀在白血病患儿长期治疗中的作用[J].中国医学伦理学,2015,28(4):639-642创造群体活动机会，建立微信交流群多渠道沟通人文关怀

叙事护理：

在该患者护理过程中，我们通过叙事护理理解患者表达的思想、体验患者的感受，回应患者的疾苦与困境，体察患者的需求，从而为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护。参考文献：[1]杨艳姜安丽，叙事护理临床实践的国内外研究现状.中国实用护理杂志.2017,33(24):1917-19200102030405外化解构改写治疗文件外部见证人叙事护理

是指护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践。叙事护理Q1Q2Q3倾听理解重构

叙事“故事”认知干预、纠正偏差、指导放松叙事护理1进入故事总结反思正向回馈参考文献：[1]黄辉刘义兰，叙事护理临床应用的研究进展.中华护理杂志.2016,2(51):196-199叙事护理临床运用步骤叙事护理参考文献：[1]马婉贞戎明梅顾平，从叙事医学的角度加强对患者人文护理的研究进展.中国实用护理杂志.2017,33(30):2397-2400确定优先主题

1.建立信任关系

2.根据患者SAS、SDS测评结果认真倾听认知干预提供心理支持1.充分肯定2.将问题外化给予正向反馈1.回顾关键环节2.发现优点、成绩3.鼓励和表扬3241放松训练5“黄金半小时”2.层流病房的心理护理，减轻患者的焦虑抑郁1.运用叙事技巧，提高住院患者满意度3.PICC、输液港带管患者的健康教育叙事护理在我科的具体应用参考文献：[1]李书麟，谷莹佳，魏艳婷叙事护理对乳腺癌患者疾病适应结局的影响.中华现代护理杂志.2017,23(31):3994-3998[2]林小兰，王桂香，吴光峰叙事护理在中心静脉导管维护健康教育中的应用.齐鲁护理杂志.2018,24(3):56-58叙事护理参考文献：[1]曾倩姣，陈超然，路静静叙事护理对食管癌化疗患者身心状态的影响.护士进修杂志.2019,34(1):7-11[2]丁颖，金靓，郑雅宁叙事护理对宫腔镜下自体骨髓干细胞移植患者焦虑的影响.护理学杂志.2018,33(13):67-69叙事护理叙事护理在我科的具体应用叙事护理叙事护理临床应用影响因素护士叙事技巧的缺乏A时间和场所的限制B社会文化环境的差异C参考文献：[1]黄辉刘义兰，叙事护理临床应用的研究进展.中华护理杂志.2016,2(51):196-199叙事护理从心做起叙事护理护理实施5、潜在并发症：PICC导管相关并发症6、知识缺乏：疾病相关知识及PICC带管相关知识参考文献：2018年《国际检验医学杂志》，学术年会PICC置管在化疗期间常见并发症及其护理措施[J].，2018，9（1