第六章妊娠合并症妇女的护理课件

主讲教师：赵倩颖第六章

妊娠合并症妇女的护理01第一节02第二节03第三节04第四节CONTENTS目录糖尿病心脏病缺铁性贫血病毒性肝炎05第五节妊娠合并肝内胆汁淤积PART01FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataa糖尿病导入情景患者，女，28岁，G1P0，妊娠28周行糖尿病筛查，OGTT检查结果：空腹血糖6.2mmol/L、2小时血糖8.9mmol/L。有糖尿病家族史，既往无糖尿病史。查体：身高158cm，体重72kg。产科情况：宫高29cm，腹围122cm，胎心144次/分。工作任务1.请说出该孕妇的护理诊断及依据。2.制定出合理全面的护理计划。第一节

妊娠期糖尿病

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。孕前糖尿病：原有糖尿病的基础上合并妊娠或者妊娠前隐性糖尿病。妊娠期糖尿病：妊娠期发生的任何程度的糖代谢异常，不论是否需要胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为。妊娠合并糖尿病【妊娠与分娩对糖尿病的影响】妊娠期：妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，也使原有糖尿病患者病情加重。分娩期：子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，情绪紧张和疼痛使产妇血糖发生较大波动，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产褥期：由于胎盘娩出后，抗胰岛素物质减少，胰岛素的需要量减少，若未及时减少胰岛素剂量，极易发生低血糖。【糖尿病对妊娠与分娩的影响】对孕妇影响：导致不孕，孕妇早期发生自然流产，高血压、肾脏疾病、严重者发生子痫、胎盘早剥、羊水过多等；易发生感染，以泌尿系统感染最为常见,巨大儿引起软产道损伤对胎儿影响：巨大儿发生率25％-42％，可致胎儿生长受限、早产、流产、胎儿畸形，对新生儿影响：新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合症发生率高，新生儿死亡率增加。【护理评估】（一）健康史

评估有无糖尿病病史及糖尿病家族史、病情发展有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况；询问有无反复发生的外阴阴假丝酵母菌病有无不良孕产史，如不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征儿史、胎儿畸形、新生儿死亡等症状：糖代谢紊乱综合症即“三多一少”症状，部分孕妇无明显症状。糖尿病的急性并发症：酮症酸中毒（心悸、出汗、饥饿感、呕吐等、呼吸有烂苹果味）、高渗性昏迷（嗜睡、幻觉、偏盲、偏瘫昏迷等）体征：重点评估糖尿病的合并症及产科并发症，低血糖症状、合并泌尿生殖系统感染合并皮肤感染等。产科情况：评估有无妊娠期高血压疾病、羊水过多、异常分娩、产后出血和感染等产科并发症。（二）身体评估

了解孕产妇及家人对疾病的认知情况，了解是否存在焦虑恐惧心理。发生不良妊娠及分娩结局时，应及时评估孕产妇及家属反应。评估孕产妇社会及家庭支持系统是否完善。

（三）心理-社会评估

（四）辅助检查1.血糖测定：空腹血浆葡萄糖(FPG)≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行葡萄糖耐量试验；FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L时，应尽早行葡萄糖耐量试验。2.葡萄糖耐量试验(OGTT)对所有尚未被诊断为妊娠期糖尿病的孕妇，妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行ogtt。3.糖化血红蛋白检查（可以反映取血前2-3个月平均血糖水平,可作为判断糖尿病控制情况是否良好的指标）。4.胎儿监护5.其他75g葡萄糖耐量试验（OGTT）75g葡萄糖耐量试验（OGTT）：抽空腹血糖→口服75克糖→1小时抽血→2小时抽血。

空腹血糖服糖后1小时服糖后2小时5.1mmol/L10.0mmol/L8.5mmol/L

OGTT试验时的注意问题

空腹血糖：空腹8~12小时，即除水外8小时不吃任何东西。喝糖的方法：75克纯糖溶300~400ml水中，5分钟内喝完。检测期间：喝糖后孕妇要禁食、禁烟、静坐等候，避免活动过多造成误差，因为活动后血糖水平会下降，影响检测结果的准确性。【治疗原则】1.遵循糖尿病的治疗原则，严格控制血糖，减少母婴并发症。2.妊娠前应确定能否妊娠。3.可以妊娠者，加强产前检查，积极控制血糖。4.大多数通过生活方式干预即可使血糖达标，避免使用口服降糖药物，必要时首选胰岛素治疗。5.一般提前1～2周入院待产，无特殊情况阴道分娩，有合并高危因素者行剖宫产。【护理诊断】1.营养失调：低于或高于机体需要量

与糖代谢异常有关。2.焦虑

与担心自己身体状况及胎儿预后有关。3.潜在的并发症：酮症酸中毒、低血糖、感染或产后出血。4.有胎儿受伤的危险

与巨大儿、早产、难产、手术产等有关。【护理措施】1.心理护理

妊娠期指导孕妇和家属了解妊娠合并糖尿病的相关知识，与孕产妇及家属沟通，消除孕妇及家属思想顾虑，遵医嘱配合监护和治疗。2.一般护理饮食指导：营养治疗是糖尿病治疗的基础，是预防和控制糖尿病必不可少的措施。对糖尿病患者进行饮食控制十分重要，其控制目标是保证母儿的必需营养，维持正常的血糖水平；预防并发症；保证正常的体重增加。一般建议将热量分配到三餐及三次点心中，早餐和早点摄取25%热量，午餐和午点摄取30%热量，晚餐占30%，睡前占15%，睡前点心需包含蛋白质及碳水化合物，预防夜间低血糖。控制餐后1小时血糖值<8mmol/L，必要时请营养师或内分泌护理专家协助制订饮食计划。同时每日给予钙剂1～1.2g，叶酸5mg，铁15mg及维生素。此外，提倡多食绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、低糖水果等，并坚持低盐饮食。适度运动：运动疗法是GDM的综合治疗措施之一/p/3542692293.治疗配合（1）妊娠期护理：孕早期每周检查一次至第10周，孕中期每2周检查一次，孕32周后每周检查1次1）孕妇监护：①血糖监测:指导患者坚持自我血糖监测,同时做好监测记录,妊娠期血糖控制目标:餐前血糖值3.3-5.3mmol/L、餐后2小时血糖值4.4-6.7mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L;HbA1c＜5.5％。②妊娠期血压严格控制在130/80mmHg以下。③加强体重管理，孕前BMI25.0-29.9kg/m2,增重7.0-11.5kg，孕前BMI＞30.0kg/m2，增重5-9kg。④定期产科检查，依据病情程度定期监测其血糖和胎儿发育等。2）胎儿监护：B超、宫高、腹围、胎动3）合理用药：注意胰岛素种类、剂型、剂量、注射部位及注射时间的准确。注意观察胰岛素的不良反应、低血糖反应、过敏反应及注射部位皮肤的变化。3.治疗配合（2）分娩期护理：产程时间不超过12小时。做好阴道助产或剖宫产准备每2小时监测血糖、酮体，及时调整胰岛素用量预防产后出血（3）产后护理

及时监测血糖，调整胰岛素剂量产后恢复正常健康饮食，避免高糖及高脂饮食观察腹部或会阴切口情况，预防感染新生儿按高危儿处理，注意保暖和吸氧尽早开奶，鼓励母乳喂养，预防低血糖分娩当日停用注射胰岛素，改为静滴维持血糖在4.44-6.7娩出30分钟后定时滴服25％葡萄糖4.加强监护，防止并发症①预防感染:加强会阴护理，保持外阴清洁，观察体温、恶露、子宫复旧和伤口情况，遵医嘱应用抗生素。②防治酮症酸中毒和低血糖:告知患者酮症酸中毒和低血糖的诱因、症状和应急措施，指导患者监测血糖，遵医嘱调整胰岛素用量，不得自行调整;发生低血糖应立即服用糖水、含糖饮料、饼干、面包等，必要时50%葡萄糖液40~60mL静脉注射，出现酮症酸中毒征象立即入院治疗;遵医嘱输液、用药，鼓励清醒的患者饮水。【健康指导】1.指导孕妇和家属了解糖尿病的基本知识和发生并发症的应急处理措施。2.产后6～12周需进行标准的糖尿病诊断和筛查，至少3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。3.积极接受生活方式干预预防糖尿病的发生。4.再次妊娠前应详细咨询医生，确定能否妊娠。不宜妊娠者，一旦妊娠应尽早终止妊娠。第一节妊娠合并心脏病

第二节心脏病妊娠合并心脏病是非直接产科因素导致孕产妇死亡的首要原因。先天性心脏病居首位，其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎等。妇产科护理

张某，28岁，孕1产0。风湿性心脏病史5年，既往无心衰史。停经16周。近1周来，每天上班到3楼办公室即感疲劳、心慌、气短，休息片刻后好转。平时饮食及二便正常，休息时无任何不适。检查：T36.8℃、BP120/80mmHg、P100次/分、R18次/分、心率100次/分，律整齐。心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，肺底部未闻及明显湿啰音，肝脾未触及，下肢无浮肿。子宫符合孕16周大小，B超胎儿正常。工作任务：1.说出该孕妇的心功能分级，判断其是否可以继续妊娠。2.请为其制定一份合理的护理计划。【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】妊娠期血容量较孕前增加30-45%心率加快、心搏出量增加血容量6周开始增加，32～34周达高峰心脏左移，大血管扭曲，出现杂音【妊娠、分娩对心脏病的影响】最易发生心衰的时间分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循环250~500ml血液/宫缩，回心血量增加，中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全身循环腹压骤减，回心血量急剧减少，血流动力学发生急剧变化产褥期产后3日内心脏负担较重⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环⑵孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。⑶其他:宫缩痛,休息差。妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3日内，是患有心脏病孕妇最危险的时期。三个时期心脏病一般不影响受孕。较重的心脏病在妊娠后心功能恶化，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎或新生儿窒息地高辛对胎儿有一定的毒性作用部分先天性心脏病有一定遗传性【心脏病对妊娠、分娩的影响】（一）健康史应详细、全面地询问其心脏病史和诊疗过程了解孕产妇有无诱发心力衰竭的因素了解本次及既往妊娠及孕期检查情况等

【护理评估】（二）身体评估

1.心脏病有关的表现：症状：病人劳累后感心悸、气短、疲乏无力、进行性呼吸困难，夜间憋醒、端坐呼吸，胸闷、胸痛及咳嗽、咯血等。体征：呼吸改变、发绀、杵状指、颈静脉怒张、双下肢水肿、心脏听诊有Ⅱ级以上舒张期杂音或Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音，严重心律失常，心界扩大等。2.判定心功能状态（NYHA）

Ⅰ级:一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状；Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者；Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭症状。3.早期心力衰竭表现轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。(端坐呼吸)肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。4.常规产科检查：评估胎儿发育状况，有无胎心和胎动异常。

（三）心理-社会评估随着妊娠的进展，心脏负担逐渐加重，孕产妇及家属焦虑、恐惧心理，影响母儿健康状况。

（四）辅助检查心电图：严重的心律失常影像学检查

超声心动图检查：心脏和大血管结构、各心腔大小X线检查：心室大小、左右心缘B型超声检查：可了解胎儿发育和健康情况。胎儿电子监护：连续观察和记录胎心率的变化（五）治疗原则1.孕前咨询：心功能I-II级，既往无心力衰竭史、无并发症者，在严密监护下可以妊娠。2.妊娠期：

动态监测新功能，不宜妊娠者一旦受孕，控制心衰后，于妊娠12周前行人工流产术；超过12周者行引产术，其风险不亚于继续妊娠和分娩，应严密监护，积极预防心力衰竭；对病情加重、顽固性心力衰竭者，必要时在严密监护下行剖宫产取胎术终止妊娠。3.分娩期：36-38周住院待产，I-II级，胎儿不大，胎位正常，可阴道分娩；III-IV级,择期剖宫产终止妊娠。4.产褥期：产后3天内，加强监护，预防心衰，常规用广谱抗生素至产后1周，心功能III级及以上者，不宜哺乳，应及时退乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。【护理诊断】1.知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病自我护理的知识。2.焦虑

与担心胎儿和自身安全有关。3.活动无耐力

与心排出量减少有关。4.自理能力缺陷

与心功能不全需绝对卧床有关5.潜在并发症心力衰竭和感染

1.孕产妇能陈述妊娠合并心脏病相关自我护理知识。

2.孕产妇自诉焦虑减轻。

3.孕产妇卧床休息期间基本生活得到满足

4.维持孕产妇及围生儿健康安全及孕产妇不发生感染等。第一节妊娠合并心脏病【护理目标】【护理措施】1.心理护理2.一般护理充分休息，每晚10小时以上的睡眠，2小时的午休，避免激动、劳累。取左侧卧位或半卧位；低盐低脂饮食，且富含铁、锌、钙等微量元素的食物，宜少食多餐，不宜过饱，16周后限制钠盐的摄入，每日量不超过4～5g。20周后预防性应用铁剂防止贫血。预防便秘，避免排便时过度用力加重心脏负荷。孕期体重增加不超过12kg去除诱发心衰的因素：控制上呼吸道感染、纠正贫血及控制其他并发症【护理措施】3.治疗配合（1）妊娠期护理1）加强产检：妊娠20周前每两周行产检一次。20周以后每周一次。心脏病变较轻、心功能I～Ⅱ级者，在妊娠36-38周前提前入院待产；心功能III-IV级，或有心力衰竭征象者，应立即入院治疗。对不宜妊娠者一旦受孕，则应于妊娠12周前行人工流产术2）消除心力衰竭诱因：定期测血压和体重，注意双下肢有无水肿，预防妊娠期高血压疾病；预防感染，纠正贫血；避免过度劳累。3）协助正确使用药物：妊娠前服用洋地黄类药物，妊娠期仍需继续服用，并观察有无药物不良反应。（2）分娩期护理

分娩方式的选择第一产程：由专人陪伴，左侧卧位抬高头部；密切观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况每15分钟测量脉搏、血压、心率、呼吸各一次遵医嘱给予吸氧，药物治疗（毛花甙丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射）。可以根据产妇情况提供无痛分娩保持外阴清洁，防止感染，遵医嘱及时给与抗生素心功能I-II级阴道分娩剖宫产第二产程：

尽量缩减第二产程宫口开全后避免产妇屏气用力，必要时行会阴切开阴道助产术缩短产程监测生命体征、心功能及胎儿情况，必要时持续监护。做好新生儿的抢救的准备第三产程：胎儿娩出后，立即腹部放置1～2kg重的沙袋，持续24h预防产后出血：按摩子宫，遵医嘱给予缩宫素10～20U，禁用麦角新碱出血多者，遵医嘱输血或输液，严格控制输液速度（3）产褥期护理产后一周，尤其是3日内，保证充足的睡眠和休息，严密监测生命体征及心功能，及早识别早期心衰症状心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳，退乳时不宜使用雌激素指导产妇注意饮食，预防便秘预防感染：遵医嘱应用抗生素，适当延长给药天数新生儿按高危儿进行护理保证充足睡眠，必要时小剂量镇静剂，如地西泮【健康指导】1.再次妊娠前需进行孕前咨询确定是否适宜妊娠，不宜妊娠者指导采取有效安全的避孕措施严格避孕或实施绝育术(产后一周行绝育术)。2.指导孕妇及家属识别早期心衰的表现及应对措施，发现异常应及时住院治疗。3.告知可以妊娠者，加强孕期保健与监护的重要性，指导孕妇监测胎动情况。4.鼓励产妇适度参与照顾新生儿，促进亲子关系1.孕产妇顺利经历妊娠与分娩，围生儿未发现异常2.孕产妇自诉焦虑症状减轻，情绪稳定，积极配合治疗。3.孕产妇能描述增加心脏负荷的因素及预防措施。【护理评价】

第三节缺铁性贫血

世界卫生组织规定孕妇外周血红蛋白小于110g/L及血细胞比容小于0.33，即为妊娠期贫血。第二节妊娠合并贫血

贫血是妊娠期常见的合并症之一，以缺铁性贫血最为常见。发病机制

由于妊娠期血容量增加及胎儿生长发育的需要，对铁的需要量明显增加，孕妇每日需铁至少4mg。而每日饮食中含铁10～15mg，吸收率仅为10%，即1～1.5mg，妊娠晚期铁的最大吸收率虽达40%，但仍不能满足需求，若不补充铁剂，容易耗尽体内储存铁而造成贫血。第二节妊娠合并贫血【缺铁性贫血对妊娠的影响】

贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力降低，即使是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。

重度贫血可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、产后出血、失血性休克、产褥感染等并发症，危及孕产妇生命。

孕妇患重度贫血时，胎儿生长发育所需的氧及营养物质供应不足，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎等不良后果。第二节妊娠合并贫血【护理评估】（一）健康史

询问有无慢性失血性疾病如月经过多、寄生虫病或消化道疾病史，有无长期偏食、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史。（二）身体评估

贫血症状：轻度贫血者多无明显症状，严重贫血者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、浮肿等表现。体征：检查可见皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、脱发、指甲脆薄等，并可伴发口腔炎、舌炎，严重者出现呼吸、心率加快及肝脾肿大等。产科评估：评估腹中胎儿情况，贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、产后出血、感染等并发症。第二节妊娠合并贫血（三）心理-社会状况

贫血对母儿可造成不利影响，孕妇及家属多有焦虑不安等心理。（四）辅助检查

1.外周血常规

血红蛋白＜110g/L,红细胞＜3.5*1012/L,或血细胞比容＜0.33，即可诊断为妊娠期贫血。轻度贫血（100-109g/L）、中度贫血（70-99g/L）、重度贫血（40g/L）。2.血清铁测定

血清铁＜6.5μmol/L可诊断为缺铁性贫血，是早期表现。

3.骨髓检查骨髓象为红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞增多为主。4.B超检查。（五）治疗原则1.补充铁剂

口服给药为主。血红蛋白值＞70g/L者，可以口服给药，如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等，同时服用维生素C，重度及不能耐受者选择右旋糖苷铁或山梨醇铁深部肌内注射。2.输血

血红蛋白＜70g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产者，可少量多次输血以迅速纠正贫血，有条件者输浓缩红细胞。3.产时及产后处理

重度贫血产妇于临产后应配血备用。严密监护产程，防止产程延长，必要时行阴道助产以缩短第二产程。防止产后出血，出血多及时输血，严格无菌操作。第二节妊娠合并贫血【护理诊断】1.活动无耐力

与贫血引起的组织缺氧有关。2.有受伤的危险

与贫血引起的头晕、眼花等症状有关。第二节妊娠合并贫血【护理措施】1.妊娠期护理（1）对症治疗，加强休息，增加营养，纠正偏食及挑食不良习惯，建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，如动物肝脏，蛋类。葡萄干以及深色蔬菜。注意饮食搭配，避免蔬菜、谷类、茶叶中的磷酸盐和鞣酸等影响铁的吸收。（2）指导正确补充铁剂纠正贫血：以口服铁剂为主，硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服维生素C300mg以促进铁的吸收；铁剂应饭后服用，用药期间忌饮茶水；重度贫血、严重胃肠道反应不能口服铁剂者，可给予右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射。口服铁剂会产生黑便，需向病人解释。第二节妊娠合并贫血【护理措施】2.分娩期护理（1）临产前止血药（维K1、安络血、维生素C）的使用，备血，产前输浓缩红细胞最佳，输血不可过多过快。（2）严密观察产程，加强胎心监护，第二产程酌情予阴道助产。（3）胎儿前肩娩出后立即予缩宫素注射，预防产后出血3.产褥期护理（1）密切观察子宫收缩和阴道出血情况（2）预防感染，产后做好会阴护理，保持外阴清洁干燥，按医嘱给予抗生素，严密观察有无感染征象。（3）贫血未纠正者继续补铁治疗（4）严重贫血或有严重并发症者不宜哺乳（5）加强新生儿监护第二节妊娠合并贫血【健康指导】

1.加强营养，妊娠4个月起应常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁0.3g，预防妊娠期贫血；定期产前检查，及早发现贫血并纠正，指导正确服用铁剂的方法。2.保证充足睡眠，左侧卧位，根据身体状况适当体力活动，避免劳累；严重贫血者充分休息并注意安全，避免因头晕、乏力晕倒而发生意外；3.产褥期预防感染，增强机体抵抗力，补充营养，轻度贫血者可母乳喂养，监测血红蛋白。【护理目标】

1.孕妇每日户外散步2小时不觉疲劳2.孕妇住院期间未出现跌倒等意外情况思考题妇产科护理1．妊娠合并心脏病对母儿有何影响？最危险的时期有哪些？2．简述心脏病孕产妇预防心力衰竭的护理措施。3．怎样预防和纠正孕妇缺铁性贫血？

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结束放映

第四节

病毒性肝炎

病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病，目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常见。死亡率占孕产妇非产科因素死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病。【妊娠与病毒性肝炎的相互影响】一、妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响

1.妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，导致肝脏负担加重。2.妊娠期产生大量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。胎儿代谢产物需在母体肝脏解毒。内分泌系统变化使得体内乙肝病毒再激活。3.并发妊娠高血压综合征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，会加重肝损害。

2.病毒性肝炎对妊娠的影响

1.对孕妇的影响

肝炎发生在妊娠早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血压疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合成不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC，威胁孕产妇生命。2.对胎儿的影响

病毒性肝炎的孕产妇，其流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高，胎儿畸形发病率增加约2倍。3.母婴传播

母婴传播

乙型肝炎病毒携带者约40%是母婴传播,有3种途径:①垂直传播:病毒经胎盘传播感染胎儿;②产时传播:分娩时经产道接触母血及羊水传播;③产后传播:与产后接触母亲唾液、汗液或母乳传播有关。（一）健康史

询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半年内是否有接受输血、注射血制品史等。（二）身体评估

1.症状孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀和肝区疼痛等。孕晚期出现重症肝炎的症状，如黄疸、畏寒、发热，食欲极度缺乏、腹水等。2.体征

皮肤及巩膜有无黄染现象；检查肝脏大小，有无触痛、叩

击痛等。3.产科检查

重点评估肝炎容易合并的并发症，如妊娠期高血压疾病、产后出血和产褥感染等。【护理评估】（三）心理-社会状况

孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁闷、情绪低落等表现。（四）辅助检查

1.肝功能检查

血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高、血清胆红素增高17µmol/L以上、尿胆红素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。

2.血清病原学检测

肝炎病毒抗原抗体检测对明确病原体种类和病情判断有很大帮助。

3.凝血功能检查重症肝炎病人可有异常。PTA＜40％是诊断重型肝炎的重要标志之一。乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义HBsAgHBV感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者HBsAb曾感染过HBV，已具有免疫力HBeAgHBV活动性复制，传染性强HBeAb血中HBV减少，传染性降低HBcAb-IgMHBV在体内复制，见于肝炎急性期HBcAb-IgG肝炎恢复期或慢性感染妊娠合并重症肝炎

当患者出现以下3点即可临床诊断为重症肝炎:①出现乏力、食欲缺乏、恶心呕吐等症状;②PTA<40%;③血清总胆红素>171μmol/L。其治疗原则包括保肝治疗,对症支持治疗，防治并发症(如肝性脑病、凝血功能障碍、肾衰竭、感染等)，严密监测病情变化(如PTA、总胆红素、转氨酶等)。经积极控制,待病情稳定24h后尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。（五）治疗原则

肝炎病人原则上不宜妊娠。病情轻者处理原则与非妊娠期肝炎病人基本相同。重症住院治疗，预防严重并发症的发生，预防产后出血，有效措施阻断母婴传播。

1.妊娠期

①妊娠早期合并轻型肝炎者，积极治疗待病情稳定后可继续妊娠。②慢性活动性肝炎对母儿威胁较大，适当治疗后终止妊娠。③妊娠中晚期合并肝炎，应于密切监护下继续妊娠，采用护肝、对症、支持疗法。

2.分娩期

非重症肝炎患者可经阴道分娩，做好预防产后出血的准备，分娩前数日肌注维生素K120-40mg/d，宫口开全后适时行阴道助产术，以缩短产程；重症肝炎患者积极治疗24h后，行剖宫产术终止妊娠，避免体力消耗加重肝脏负担

3.产褥期

预防产后出血，选用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防感染；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴传播。经主动或被动免疫后，均可母乳喂养。1.知识缺乏

缺乏有关病毒肝炎的防护知识。2.预感性悲哀

与肝炎病毒感染造成的不良后果有关。4.母乳喂养中断

与保护性隔离有关。【护理诊断】1.孕妇能描述病毒性肝炎的自我保健及隔离措施2.孕妇能面对病情，负面情绪减少。3.孕妇能选择合适的喂养方式。【护理目标】1.心理护理

了解常用消毒隔离方法，采取有效措施可阻断母婴传播，消除紧张和自卑心理。2.一般护理

重视高危人群管理，婴幼儿疫苗接种，开展以切断传播途径为重点的综合性预防措施。重视围婚期保健，提倡生殖健康，夫妇一方患有肝炎者应使用避孕套，以免交叉感染。已患肝炎的育龄妇女应做好避孕。【护理措施】3.治疗配合（1）妊娠期1）加强产前检查，防止交叉感染：开设隔离诊室，严格遵守消毒隔离制度。向孕妇及家属讲解肝炎对母婴的影响和消毒隔离的重要性，争取患者及家属的理解和配合；注意对家中食具、内衣、排泄物的消毒处理。2）休息与活动：急性期需卧床休息，病情好转每日保证9h睡眠和适当午休，适当下床活动以不感疲劳为宜。3)

饮食与营养:急性期患者宜进食清淡易消化、高维生素饮食;重症肝炎患者宜进食高维生素、高热量低脂低盐食物，有肝性脑病倾向者限制或禁止蛋白质摄人:腹胀者减少产气食品如牛奶、豆制品等的摄人，多食蔬菜和新鲜水果，保持大便通畅。

【护理措施】4)观察病情、消除诱因:严密观察患者有无性格改变、行为异常和扑翼样震颤等肝性脑病的前驱表现;加强监护，预防妊娠期高血压疾病产后出血和感染等诱发因素。5)药物冶疗:遵医嘱给予保肝药物;口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌,减少游离氨及其他毒素的吸收;出现肝性脑病的前驱症状者用降氨药，改善脑功能,严禁肥皂水灌肠;避免应用对肝脏有损害的药物。产前1周肌注维生素K1,预防产后出血。（2）分娩期护理：注意待产室和产房的隔离消毒，避免交叉感染;密切观察产程进展，避免各种不良刺激,提供无痛分娩;宫口开全后,应缩短第二产程，必要时配合医生行阴道助产术，避免软产道损伤及新生儿产伤;正确应用缩宫素和维生素K,预防产后出血;留脐血做血清病原学检查及肝功能检查，判断新生儿有无肝炎病毒感染。(3)产褥期护理:产后密切观察子宫收缩及阴道出血情况;遵医嘱使用保肝药治疗;选用对肝脏损害小的抗生素;产妇HBsAg阳性、新生儿接受免疫注射后或乳汁HBV-DNA阴性者可母乳喂养;不宜哺乳者，退乳禁用雌激素，可口服维生素B6，生麦芽或芒硝外敷乳房等措施退乳。(4)新生儿免疫接种:根据母体情况和胎儿情况实施不同的接种方案。1)孕妇HBsAg(-):①足月新生儿:乙肝疫苗行3针方案:0、1、6个月各注射1次,无须随访;②早产新生儿且出生体重≥2000g者:乙肝疫苗行3针方案:0、1、6个月各注射1次，在1~2岁再加强1针疫苗;③出生体重<2000g者:待出生体重增至≥2000g时,实行乙肝疫苗4针方案:即出生24h内、1~2个月、2~3个月、6~7个月各注射1次，可不随访或最后1针后1~6个月随访。2)孕妇HBsAg(+):①足月新生儿:乙肝免疫球蛋白100~200IU于出生12h内(越早越好)注射:疫苗行3针方案:0、1、6个月各注射1次，7-12月龄随访。②早产新生儿:乙肝免疫球蛋白100~200IU于出生12h内(越早越好)注射,3-4周后重复1次:疫苗行4针方案:即出生24h内、3-4周、2-3个月、6-7个月各注射1次，最后1针后1-6个月随访。

①指导肝炎产妇继续保肝治疗，保持乐观情绪，保证休息和营养，遵医嘱按时服药，勿滥用对肝脏可能有损害的药物。乙型肝炎病毒携带者约40％为母婴传播，适当的实施家庭隔离，指导不宜母乳喂养的产妇进行科学的人工喂养方式。

②重视围婚期保健，提倡生殖健康，将肝功能和肝炎病毒血清病原学检测纳入产前检查，重视高危人群和疫苗接种，增强患者与家属的防病意识。夫妇一方若患有肝炎者宜选择避孕套避孕，避免交叉感染；已患病毒性肝炎的育龄妇女应避孕。【健康指导】1.孕妇能描述病毒性肝炎的自我保健及隔离措施。2.孕妇能面对病情，积极配合治疗。3.孕妇能选择合适的喂养方式，保证婴儿的喂养需要。【护理评价】

第五节妊娠合并肝内胆汁淤积

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和血清总胆汁酸升高为特征，主要危及胎儿，使围产儿发病率和死亡率升高。ICP的发病率为0.1％~15.6％。【病因】

目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等综合因素有关。1.女性激素妊娠期孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可导致胆酸代谢障碍。仅在孕期发生，并在产后迅速消失。2.遗传与环境

发病率与季节有关，冬季高于夏季。家族中有史的孕妇，发生率明显增高。

总之，可能是多因素引起的，其中遗传因素决定患者的易感性，而非遗传因素决定的严重程度。84【对母儿的影响】1.对孕妇的影响

脂溶性维生素K的吸收减少，易导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。2.对围产儿的影响

由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高;可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或