普外科护理常规

第一部分；普外科疾病护理常规

一、普外科护理常规

【专科评估】

6）、术前评估

1、病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理

准备、有无顾虑和思想负担。

2社会情况如；环境影响、家庭态度及经济承受能力。

区年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。

4既往健康史如患病史、过敏史、家族史。

工对手术的耐受力如营养状况、重要脏器功能及各种检查结果。

仁）、术后评估

1、手术名称、方式、过程、病变，组织是否切除，出血部位十分妥

善处理，术中出血、输血、输液等情况，手术是否顺利，安置了什么

引流管。

2病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。

区评估病人术后心理状况，身体有何不适。

4术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。

工出院前的心里反应。

【护理问题】

6）、术前护理问题

1、知识缺乏；与对有关疾病知识认识不足有关。

2焦虑、恐惧、绝望；与对所患疾病不了解和手术必要性认识不足

有关。

仁）、术后护理问题

1、舒适的改变；与疼痛、胃管、各种引流管刺激、恶心、呕吐、腹

胀有关。

2潜在并发症；出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。

区营养失调；低于机体的需要量，与禁食、呕吐、进食困难有关。

4自我形象紊乱；与与失去身体某部位，如乳腺缺如、人工肛门等

有关。

工知识缺乏；与缺乏术后康复知识有关。

【护理措施】

d）、常规措施

1、心理护理；了解病人及其家属的心里后动，做好解释工作，计量

减轻他们的不良的心理反应，使其保持最佳的心理状态，配合治疗和

护理。以保证手术顺利的进行。

2了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，

如有异常及时通知医生择期手术。

X根据不同疾病，手术种类及病人情况，对其进行卫生宣教、术后

注意事项及医护配合等方面的指导。

4做好卫生处置工作（洗澡、理发、更衣、剪指甲等）根据手术部

位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准

备。

又根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术

前12小时禁食，4T小时禁水。

6肠道准备；除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥

皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2-3天给予少渣流食，口

服肠道抑菌剂,术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。

7.术前晚根据病人情况，酌情使用镇静剂，保证其充分休息。

仁）、手术日晨护理

1、测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延

期手术。

Z嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥

善固定。

区检查手术区皮肤准备是否符合要求。

4胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。

工取下假牙、发夹，贵重物品交与家属或护士长管理。

6准备手术室所需的物品如；病例、x片、CT片、药品等一起带入

手术室。

7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品停止执行术

前医嘱。

£）、术后护理

1、了解病人术中情况，当病人回病房后，通过了解病人手术方式和

术中病情变化，做了哪些相应处理，以便制定相应的术后护理措施。

么体位；根据病情及病种改变体位。

区生命体征的监测；根据手术的大小及病情定时测量体温、脉搏、

呼吸、血压、作好记录。

4伤口、引流物的观察；术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、

敷料脱落及感染征象，对植皮区的病人应给与必要的制动措施。肢体

手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度，引流管应保

持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、

色及性状。发现异常及时通知医生。

'疼痛护理；麻醉作用消失后，病人会感到疼痛，24小时内较明显,

遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药物应用后的效果。

6恶心、呕吐、腹胀的护理；术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻

醉作用消失，如持续不止或反复发作，应根据病人情况综合分析、对

症处理。防止水电解质紊乱。

1、术后-8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要

时给予留置导尿。

&饮食和输液；手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关

系到病人的代谢功能和术后康复，禁食期间，应静脉补充水、电解质

和营养。

9.基础护理；加强口腔、尿道、压疮的护理，防止并发症发生。

10活动；术后无禁忌，应早期离床活动，深呼吸、咳嗽、翻身和活

动非手术部位肢体，但对休克、极度虚弱或手术本身需要限制活动者,

则不宜早期离床活动。

11、向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。

二、胃肠减压的护理

【目的】

胃肠减压是利用负压吸引的护理，通过胃管将积聚于为肠道内的气体

及液体吸出，降低胃肠道压力，减轻胃肠道张力，从而改善血液供应,

有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。

【胃肠减压的应用】

1、解除或缓解机械性肠梗阻所致的急性肠梗阻症状。

2减轻由于肠麻痹引起的腹胀。

X术中减少胃肠胀气，利于手术操作。

4术后降低胃肠道压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利

于切口愈合。

*有利于观察引流液的量和性状。

【护理】

1、向病人解释操作目的，已取得合作。

么检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。

4清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内5A60cm妥善固定。

4行胃肠减压时必须保持有效负压，负压维持在-6.6kPa(50rmi环

并且要保持引流通畅，防止堵塞、扭曲，若有堵塞现象可用生理盐水

冲洗导管。

工减压期间应禁食、禁水，如需口服药物时，需将药物碾碎调水后

注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。

&使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密

切观察病情变化，记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。

7.做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的刺激，鼓励病人

做深呼吸，预防肺部并发症。

&拔管指征；病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。

9.拔管时先将减压装装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气,

先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁

鼻腔。

三、T型管引流护理

【目的】

病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外漏,

可引起胆汁性腹膜炎，膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭

窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置埋管引流。

【护理】

6）、妥善固定，理管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁

穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，理管不宜太短,

要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。

仁）、引流通畅；鼓励病人下床活动，活动时引流袋的位置应低于腹

部切口的高度，平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染,

应随时检查理管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，

术后会7天内禁止冲洗引流管，如发生堵塞，术后一周可用生理盐

水低压冲洗。

£）、严格无菌操作，每日更换引流袋。

四）、评估记录

1、胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉

淀，必要时送检或培养。

2术后24小时胆汁引流量为300-500ml,色清亮，黄色或黄绿色，

以后逐渐减至每天200ml左右。

区黄疸逐渐消退，若加重应疑胆汁引流不畅或回流至肝或入血至胆

红素上升。

4观察大便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否流入十二指肠。

工如有发热和严重腹疼，可能是胆汁渗漏至胆汁性腹膜炎，及时通

知医生处理。

6拔管；T型管放置10-14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少

为200-300m反，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第

一天夹管2小时，然后4小时，8小时，依次递增至全日夹管。夹管

期间严密观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行T

型管胆道逆行造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影反应和

继发感染，造影后1—2日可拔管。

7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、

腹胀、腹痛、呕吐等情况，T型管拔出后，残余窦道再2K48小时

内可自行闭合。

四、腹腔引流管的护理

【目的】

1、充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内

感染，观察内出血和并发症如肠痿、胆屡。

2观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有

鲜红色出血应疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。

工观察和治疗术后并发引流口痿、胆痿、肠痿。

4减压

【护理】

1、向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。

2引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，给病人处置、翻身

时一定要注意保护引流管，避免导管脱出

3.注意观察并记录各种引流管的引流量及性状，并做好记录。

4注意各种引流管正常时引流的血性液体应有多到少，又浓变淡，

如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。

工保持引流管的通畅并每天更换引流袋，必要时做细菌培养。

6如有多条引流管应搞清每条引流管道在腹腔内放置的位置，写明

标签，贴在管壁上便于观察。

7.注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹

氧化锌软膏加以保护。

&置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻体温是

否正常。

五、甲状腺功能亢进护理常规

【概念】

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌

反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常分泌多而出现的以全身代谢亢

进为主要特征的疾病总称。

【临床特点】

甲状腺肿大、性情急躁、易激动、失眠、手颤、怕热多汗、食欲亢进、

体重减轻、心悸乏力、眼球突出、内分泌功能紊乱等。

【医疗目标】

切除大部分甲状腺组织，保证甲状腺功能正常，尽可能不影响病人的

外观。

【护理目标】

1、保保持情绪稳定，减轻紧张焦虑心理。

么身心舒适，体重增加。

区保持呼吸道通畅。

4预防及时发现并发症

【护理问题】

1、营养失调；低于机体需要量，与疾病引起的高代谢状态有关。

2有窒息的危险；有伤口出血、水肿和双侧喉返神经损伤有关。

区有出血的危险；与术中大血管损伤、结扎不严有关。

4有体温升高的危险；与术后感染及出现甲状腺危象有关。

【专科评估】

1、病人及家属对疾病、手术的心理反应。

Z有关甲亢的症状和体征，甲状腺的功能状态测定的结果、病情轻

重。

3,病人术前的准备情况（尤其是药物的准备），复查基础代谢率及

13n的结果，了解甲亢的控制程度。

4术后生命体征的变化，伤口情况。

又术后有何不适，心理反应。

6特别注意有无急性呼吸困难及窒息、喉返神经损伤、喉上神经损

伤甲状旁腺损伤、甲状腺危象等术后并发症。

7.病人及家属是否以得到有关甲亢疾病的健康指导。

【护理措施】

6）、术前护理

1、心理护理；与病人多交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有

关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。

2.突眼的护理；卧位时头部垫高，以减轻眼部的肿胀。眼睑不能闭

合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。

X药物准备是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代谢率，

使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。

4饮食；给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并

补充足够的水分。

工测定基础代谢率，了解甲状腺功能。

仁）、术后护理

1、呼吸困难与窒息；是术后最危险的并发症，多发生在手术后48小

时内，术后常规在床旁放置气管切开包、抢救器械和药品，以备急救。

2喉返神经损伤；出现声音嘶哑或消音，应认真做好解释安慰工作，

应用促进神经恢复药物配合理疗。

3,喉上神经损伤；出现呛咳、误咽，可协助病人做起进食或进半流

质饮食。

4手足抽搐；由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射1。葡萄糖酸钙10

—20mlo

又甲状腺危象；术后12-36小时内高热，脉快而弱（120次为以

上）、烦躁、澹妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。

处理；降温、吸氧、静脉大量输入葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、

镇静剂。

【健康教育】

1、休养环境应保持安静，避免噪音等不良刺激。

2加强自控，防止情绪过激。

区指导病人练习手术时的头、颈过伸体位。

4术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口内出血。

大拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕挛缩。

6术后可进行小运动量活动，避免剧烈运动。

六、甲状腺腺瘤护理常规

【概念】

甲状腺腺瘤是来自甲状腺滤泡上皮的良性肿瘤。

【临床特点】

颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛,

随吞咽上下移动，生长缓慢。

【医疗目标】

手术切除腺瘤组织，以免腺瘤引起甲亢和癌变。

【护理目标】

消除病人紧张心理，积极配合手术治疗，预防和及时发现并发症。

【护理问题】

1、恐惧；与害怕手术与疼痛有关。

2有低效性呼吸形态的危险；与手术部位血肿、喉头水肿有关。

【专科评估】

1、病人对疾病和手术的心理反应。

2术后生命体征变化及伤口情况。

区术后有何不适。

4病人及家属是否已经得到有关疾病的健康指导。

【护理措施】

同甲亢护理

【健康教育】

同甲亢健康教育

七、急性乳腺炎护理常规

急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，感染的致病菌主要是金黄色葡

萄球菌，常见于产后3-4周的哺乳期妇女，初产妇多见。

【临床特点】

乳头皴裂、疼痛、乳汁淤积，继而出现红、肿、压痛或痛性肿块，严

重感染者，炎性肿块肿大，有波动感、并出现腋下淋巴结肿大。全身

表现有寒战、高热、白细胞升高等。

【医疗目标】

应用抗生素同时进行脓肿引流术，使炎症局限或消除。

【护理目标】

减轻疼痛，使病人掌握正确的哺乳方法，防止并发症发生。

【护理问题】

1、疼痛；与局部组织炎症、乳汁淤积、乳房肿块有关。

2潜在并发症；败血症与局部感染严重、机体抵抗力下降有关。

区知识缺乏；与未接受妊娠期的乳房保健知识有关。

【专科评估】

1、了解是否为初产妇。

2观察乳房的胀痛程度、皮肤颜色、压痛程度。

X触摸有无波动感、是否出现寒战、高热、脉搏加快等表现。

【护理措施】

1、加强指导，保持乳头、乳晕的清洁（尤其是初产妇）。

2保持局部伤口的清洁干燥，由于手术切口渗出多，应随时更换敷

料和内衣，并根据医嘱合理使用抗生素。

3,心理护理；关心体贴病人，解释疼痛的原因，遵医嘱可给予止痛

药物。

4饮食护理；鼓励病人食高热量、高维生素、高蛋白饮食，以促进

伤口的愈合。

又终止哺乳；由于乳汁分泌不利于伤口的愈合，因此可服用中药，

使乳腺停止分泌，以促进伤口的愈合。

【健康教育】

1、保持乳头、乳晕清洁，经常用肥皂清洗，如有乳头内陷可经常挤

捏、牵拉给予矫正。

2指导产妇正确哺乳，养成定时哺乳的习惯。

区如发生硬块应及时按摩，使乳汁消散，防止形成脓肿。如有破损

或皴裂要及时治疗。

八、乳腺癌护理常规

【概念】

乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以4A60岁多见。发病原因

可能与性激素的改变和紊乱有关。所以要定期体检，及时发现可提高

治愈率并延长患者的生存期。

【临床特点】

乳房无痛性肿块，乳头溢液、凹陷、乳房皮肤呈橘皮样改变，腋下淋

巴结肿大。

【医疗目标】

采取手术治疗、放疗、化疗综合治疗，切除癌肿，限制扩散。

【护理目标】

消除患者紧张、忧忧郁情绪，树立战胜癌症信心，以良好的心态配合

治疗，使疾病恢复。

【护理问题】

一、恐惧；与对肿瘤有恐惧心理、乳房缺失、担心预后效果有关。

二、清理呼吸道无效；与全麻术后咳嗽减弱、伤口疼痛不敢用力咳嗽

有关。

三、疼痛；与手术创面大、局部加压包扎有关。

四、自我形象紊乱；与根治性手术后形体改变和疤痕组织形成有关。

【专科评估】

一、乳房肿块部位、大小、活动度、生长速度和自觉症状。

二、术后伤口恢复情况，引流液性状、颜色、量。

三、患肢功能锻炼恢复情况。

四、正确对待疾病的态度。

【护理措施】

6）、术前护理

1、同普外科术前护理常规。

z皮肤准备；乳癌根治术范围广，按手术范围准备皮肤。如需植皮

要做好供皮区的皮肤准备。对有皮肤破溃的病人从术前3天开始每日

换药2次。

3.心理护理；理解同情病人，耐心解释有关病情消除其紧张心理。

4,饮食；给予高热量、高蛋白、高维生素饮食改善病人营养状况。

仁）、术后护理

1、卧位；带血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能。

2术后患侧肩部应垫一软枕，抬高患肢，伤口用腹带加压包扎，但

注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫组、皮温低、脉搏不清，

提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下

积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。

3.引流管的护理；为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术

后常放置胸壁负压吸引，应妥善固定，保持持续有效的负压，每日更

换引流瓶并观察引流液的性状、颜色、量。一般术后1—2天每日引流

血性液体50-100ml,以后逐渐减少，术后4—5天创腔无积液，创面

皮肤紧贴可拔管。

4术后为防止上肢水肿，可抬高患侧上肢，切忌在患侧测血压、注

射和输液。

\上肢功能锻炼；术后3天内患侧肩关节制动，但可做伸指、握拳、

屈腕活动。术后4天可做肘关节活动，第五天可做肩部活动，待伤口

愈合后指导病人循序渐进的增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动、患

者梳头或经头到对侧耳廓动作，尽量恢复上肢功能。

6饮食；术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利

于术后的恢复。

【健康教育】

1、加强卫生宣教，定期检查及时发现早期治疗。

2定期复查最好选择在月经过后进行。

区教会病人有效咳嗽,、排痰的方法。

4.使病人了解术后加压包扎、负压吸引、功能锻炼的意义取得配合。

工避免用患肢搬运、提拉过重的物体。

&术后五年内避免妊娠，因为妊娠常促使乳腺癌复发。

九、腹股沟疝护理常规

【概念】

腹股沟疝可分为直疝和斜疝两种。

疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管的疝环突出，向内、向下向前斜

行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管皮下环，并可进入阴囊称为腹股沟

斜疝。

疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环

也不进入阴囊，为腹股沟直疝。

【临床特点】

病人在站立、咳嗽、用腹压时腹股沟区有一突出肿块。开始时肿块较

小有轻度坠胀感，诊断较困难，一但肿块明显，穿过浅环甚至进入阴

囊诊断较容易。

【医疗目标】

修复腹股沟去区的薄弱点或缺损，使内容物不再突出，防止发生嵌顿

或较窄。

【护理目标】

病人能掌握预防腹内压增高的目的和措施，防止疝复发。

【护理问题】

1、疼痛；与脏器或组织嵌顿、血运减少、缺血缺氧有关。

2有阴囊血肿的危险；与阴囊位置低、体位因素有关。

区有疝复发的危险；与患者术后康复保健知识运用不良有关。

【专科评估】

1、询问患者发病时间、发展情况、自觉症状、既往有无嵌顿或较窄

史。

2询问患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难或腹水、妊娠等诱发因

素。

3,了解病人的情绪反应，有无肿块突出反复发作影响其工作、学习、

生活与社会活动而焦虑不安。

【护理措施】

d）、术前护理

1、通同普外科护理常规

2有腹压增高者术前应积极治疗待症状控制后再进行手术，吸烟者

术前2周开始戒烟并注意保暖防止感冒。

X术前阴囊及会阴部皮肤应做好准备，不能损伤皮肤，防止感染。

4术前用肥皂水灌肠清洁肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。

工术前排空小便，防止术中损伤膀胱。

&嵌顿性疝及绞窄性疝多伴有肠梗阻，术前应禁食、输液、持续胃

肠减压，纠正水电解质及酸碱平衡失调。

仁）、术后护理

1、体位；术后A5天取平卧位，但年老体弱、多发疝、绞窄疝、巨

大疝手术后卧床时间可延长至10天，如采取无张力疝修补术卧床时

间可缩短。

2饮食；一般病人术后6-12小时可进流食，第二天可进半流食或普

食，但作肠切除、肠吻合术后者应禁食，待肠蠕动恢复后方可进流质

饮食。

3.术后注意保暖防止着凉、咳嗽，影响切口愈合。保持大小便通畅,

有便秘者及时给通便药物，告知病人勿用力增加腹压以免疝复发。

4密切观察阴囊及切口有无渗血，因阴囊比较松弛，且位置较低，

渗血易集聚于此，为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可用丁字

带将阴囊托起，抬高阴囊。

又避免引起腹内压增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困难等，术后恢

复重体力劳动不宜过早，以防疝复发。

【健康教育】

1、多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等保持大便通畅。忌刺

激性食物特别是烟酒。

2手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导

患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。

3.患者术后卧床时间较长，指导患者练习床上大小便。

4出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳

动。

第十、腹部损伤护理常规

【概念】

腹部损伤可分为开放性和闭合性两类，多数腹部损伤同时有严重的内

脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而至死

亡。空腔脏器受损破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾

破裂及肠破裂多见。

腹部开放性损伤；多系利器或火器伤所致，均有伤口和外界相通，

腹壁闭合性损伤；伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因

为钝性暴力作用腹部或下腹部引起。

【临床特点】

1、闭合性损伤；一般伤情不重无明显临床表现，如肝脾破裂主要表

现为内出血，出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克，如胃肠

等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少。

2开放性损伤；外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造

成腹膜炎。

【医疗目标】

抢救生命、修复创伤、预防感染

【护理目标】

减轻焦虑配合治疗，身心舒适预防并发症。

【护理问题】

1、体液不足；与失血、失液或腹膜炎性渗出有关。

2组织灌注量改变；与休克、体液损失有关。

区疼痛；与腹膜受炎性刺激脏器受损及皮肤伤口有关。

4,潜在的并发症；多器官功能衰竭、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。

\焦虑㈤惧；与意外事故，病情严重后果难以预料有关。

【专科评估】

1、了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速

度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。

Z生命体征及尿量的变化，腹膜刺激征的程度、范围，注意有无休

克的表现。

工病人红、白细胞计数，血色素、B超、CI等辅助检查结果。

4.病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。

【护理措施】

6）、观察期病人的护理

1、严密监护；每分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志、

2体位；观察期病人应绝对卧床休息，不能随意搬动患者（包括病

人大小便也不能离床）。如做特殊检查，应护送病人，轻抬轻放，病

情平稳后可取半卧位。

区病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹压，减少肠液外漏，

应保持胃肠减压通畅并注意引流液性质、色、量。

4建立通畅的静脉通路，记录24小时液体的出入量，必要时留置导

尿。

工观察期间禁止用镇痛剂，以免掩盖病情。

6禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情。

7.根据医嘱应用广谱抗菌素，预防和治疗腹腔感染。

&加强与病人沟通，关心病人、解除紧张、焦虑情绪以配合治疗。

9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化趋势应终止

观察，进行手术。

仁）、术前护理

除观察期间护理，还应做好以下准备

1、完善各项手术前准备，对休克病人做好抗休克，及时补充血容量。

2紧急配血，术前留置胃管、尿管。

£）、术后护理

1、了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置的位

置、注意事项。

2麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。

3,严密观察生命体征，尿量、中心静脉压并及时准确记录，如发生

血压下降、少尿、无尿、高热情况等及时通知医生给予积极处理。

4饮食；术后应禁食并持续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气

可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌

情推迟。

工协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防止

肠粘连、肺部感染等并发症。

&如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液

性质、量、性状。如引流出新鲜血液每小时大于100ml,应通知医生

进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。

【健康教育】

1、平时多食易消化、营养丰富饮食。

么保持大便通畅，预防便秘、腹胀、腹痛。

区坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。

4脾切除后免疫力低下，应预防感冒，防止感冒后继发肺炎而导致

严重感染。

十一、急性腹膜炎护理常规

【概念】

腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可有细菌、化学、物理损

伤等引起。

【临床特点】

腹膜炎症状可以是突然发生也可以逐渐出现，表现为腹痛、恶心、呕

吐，也可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汉口干。病情进一步发展出

现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口

唇发绢、血压下降，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中

性粒细胞比例增高。

【医疗目标】

处理原发病灶，去除感染，保持引流通畅促进腹腔渗出液及早局限、

吸收。

【护理目标】

患者腹痛减轻，体温、脉搏接近正常。

【护理问题】

1、疼痛；与腹膜受炎性刺激有关。

么体液不足；与禁食、多汗、呕吐、腹泻、发烧、肠梗阻等因素有

关。

女潜在并发症；与腹腔感染和腹腔内炎症、脏器损伤、穿孔、破裂

或手术后引起细菌性感染有关。

4恐惧；与发病急、病情重，对疾病不了解有关。

【专科评估】

1、了解病人紧张焦虑程度。

2病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有无发

热、恶心、呕吐等不适，发病是突然发病还是逐渐加重。

区病人生命体征改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况。

【护理措施】

6）、术前护理

1、同普外科护理常规

2注意观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼吸功

能障碍。

3.密切观察腹痛的部位、性质、范围变化，如疼痛持续加剧，范围

增大则为炎症蔓延，应及时与医生联系处理。

4无休克的患者应取半卧位，有利于腹腔内渗出被积聚在盆腔而局

限、吸收。半卧位时臀部受压力大，护士应协助患者防止压疮发生。

*急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐，胃肠道

穿孔的腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物漏出而加重感染，

待肠蠕动功能恢复后方可进食。

6持续胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循环，有

利于炎症的局限和促进胃肠蠕动的恢复。

久准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体和胶

体。

&原发病未明确诊断者，禁用止痛剂，以免掩盖病情，以明确诊断

者，遵医嘱适当应用镇痛剂以减轻患者痛苦。

仁）、术后护理

1、同普外科术后护理常规。

2严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休克、

代谢紊乱等情况。

3.患者麻醉未清醒前行平卧位，醒后给半卧位。

4术后患者应禁食及行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气放可拔

除胃管开始进食。

工保正静脉输液通畅、水电解质平衡，遵医嘱给予输入晶体和白蛋

白、全血以维持水电解质平衡及热量。

6保持引流管的通畅，观察和记录引流液的性质和量。

【健康教育】

1、平时应多食高蛋白、高热量、易消化饮食。

2注意体温及腹痛情况，保持大便通畅防止便秘。

3,可适当活动，防止术后肠粘连，对突然发生腹痛者应去医院就诊。

【急危重症的观察与护理】

6）、膈下脓肿；积液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙内。

1、观察

膈下发生感染后，全身中毒症状比较重，应观察病人的体温、常以弛

张热为主要症状，39以上伴有寒战、出汗、乏力、上腹部钝痛向肩

部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸时疼痛加重。

2处理

膈下有感染，脓肿未形成时应用大量抗菌素，加强支持疗法改善机体

抵抗力，一但脓肿形成做切开引流持续冲洗。

仁）、盆腔脓肿；盆腔处于腹腔最低位，腹内炎症渗出物或腹膜炎脓

液易积聚于此而形成脓肿，盆腔腹膜面积小。吸收毒素能力较低，全

身中毒症状也较轻。

1、观察；体温升高、脉速加快、白细胞计数升高，脓液刺激直肠和

膀胱，伴有下腹坠感，大便次数增多，里急后重和尿频、排尿困难等。

2处理；早期尚未形成脓肿，应用抗菌素，坐浴或温热盐水灌肠，

以及物理透热疗法，促进炎症消退吸收，一但脓肿形成，切开排脓。

£）、肠间脓肿；脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。

1、观察；脓肿周围广泛粘连，发生不同程度的粘连性肠梗阻，出现

化脓感染症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛及触及包块。

2处理；应用抗生素，物理透热疗及全身支持疗法，非手术治疗无

效时，可行剖腹探查，并行引流术。

十二、胃十二指肠溃疡护理常规

【概念】

胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，称为胃十二肠

溃疡。

【临床特点】

1、胃溃疡；上腹部或剑突下的疼痛，进食后不能很好的止痛，餐后

半小时疼痛开始，持续1-2个小时。

2十二指肠溃疡；上腹部或剑突下疼痛，疼痛与进食密切相关，多

进食卜小时发作。

【医疗目标】

切除溃疡本身和溃疡好发部位，防止并发症发生。

【护理目标】

减轻焦虑，保持体液平衡和血容量充足，术后疼痛减轻，接受饮食调

养知识，避免感染及并发症。

【护理问题】

1、疼痛；与炎症刺激，手术切口有关。

Z体液不足；与溃疡、穿孔、出血、幽门梗阻不能进食有关。

3.活动无耐力；与手术后处于负氮平衡期，体力未恢复有关。

4潜在并发症；吻合口出血、梗阻、空肠的输入或输出样梗阻、十

二指肠残端屡、倾倒综合征。

工营养失调；低于机体需要，与疼痛不能摄入足够的食物有关。

6焦虑；与担心手术及预后有关。

【专科评估】

1、病人对手术疾病的心理反应。

2病人的病史、家族史、生活习惯及饮食嗜好。

区术后生命体征及其变化。

4有关疾病的症状、体征，有无并发症。

\术后恢复情况，有何不适。

6术后引流情况，胃肠减压引流液的色、质、量。

病人是否得到有关疾病的健康指导。

【护理措施】

6）、术前护理

1、心理护理；手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。

2饮食；给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多

餐。

区手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。

4有幽门梗阻者禁饮食并给与高渗盐水洗胃以减轻水肿。

仁）、术后护理

1、病情观察；生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人

神志、尿量、体温等。

么体位；病人神志清楚、血压平稳后给予半卧位。

区鼓励病人做深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。

4禁食，做好胃肠减压护理。

工静脉补液；禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。

6饮食；胃肠功能恢复后拔除胃管当日可少量饮水，第二日进半量

流食，每次5O-80ml,第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、

软食。

鼓励病人早期下床活动。

£）、术后并发症的观察及护理

1、术后胃出血；术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑

便，持续不止，趋向休克情况，应积极保守治疗（包括禁食、止血药

物、输新鲜血）若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术。

2十二指肠残端破裂；术后X天右上腹突发剧痛和局部明显压痛、

腹紧张等急性弥漫性腹膜炎症，酷似溃疡穿孔，应立即手术治疗。

3,术后梗阻；分为输出神梗阻、吻合口梗阻，共同症状是大量呕吐、

不能进食，治疗护理同肠梗阻。

【健康教育】

1、普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过

烫、过辛辣及油煎炸食物，切忌吸烟酗酒。

Z注意劳逸结合，行为规律健康的生活方式，加强自我情绪调整，

保持乐观进取的精神风貌。

区确诊需手术治疗时，及时手术以放并发症的发生。

4胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进食高营养饮食。

【急危重症度观察及处理】

6）、胃十二指肠溃疡急性穿孔

1、观察；突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，伴

面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快

波及到全腹。

2处理；终止胃内容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎症状以挽救生命。

仁）、胃及十二指肠溃疡大出血

1、观察；突然大呕血或解板油样大便伴有乏力、心慌、口渴甚至晕

厥、休克现象。

2处理；止血、输血、补充血容量和防止复发，必要时手术。

£）、胃及十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

1、观察；表现为呕吐和腹痛、呕吐量大时常呕吐带有臭味的宿食，

腹痛多为阵发性收缩痛。

2处理；经充分术前准备后行胃大部切除术以彻底解除梗阻。

十三、胃癌护理常规

【概念】

胃癌是来源于胃黏膜的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95%多见于40^0

岁，男性多于女性。

【临床特点】

胃癌早期无明显症状，有时出现一些非特异性消化道症状，易被忽视，

直到出现消化道出血或梗阻。

【医疗目标】

去除病灶并清扫周围淋巴结，防止扩散，改善生存质量。

【护理目标】

减轻恐惧与焦虑，以良好的心态对待疾病与手术，术后疼痛减轻，接

受术后饮食知识及时发现并发症。

【护理问题】

1、恐惧与焦虑；与所患的癌症有关。

2.疼痛；与手术创伤，癌肿侵及神经有关。

X清理呼吸道无效；于术后疼痛不敢咳嗽有关。

4营养失调；低于机体需要量，与机体代谢率增高、术后禁食、胃

肠吸收功能障碍有关。

【专科评估】

同胃及十二指肠溃疡专科评估。

【护理措施】

1、心理护理

向病人耐心解释；鼓励与安慰，解释胃癌的可治性和手术的必要性，

消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗

和护理。

么营养护理

进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜、易消化。重病人

需要胃肠外营养支持。

3.手术前后护理

同胃十二指肠溃疡术前、后护理。

4化疗护理

同化疗护理常规

【健康教育】

1、休养环境要安静、舒适、无噪音。

么注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式。

区加强自我情绪的调控，保持乐观向上的精神状态。

4遵医嘱完成术后化疗。

\术后每个2-3个月复查一次，出现异常情况及时就医。

十四、肝脓肿护理常规

【概念】

肝脏受感染后，因为及时处理或不正确处理而形成脓肿，有细菌性和

阿米巴性两种。

【临床特点】

寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大、体温可高达3Mo,多表现为弛

张热。

【医疗目标】

手术切开引流，积极治疗原发病，应用大量抗菌素，营养支持，增强

机体抵抗力。

【护理目标】

病人体温恢复正常，疼痛消失，按合理的饮食计划进食，营养改善。

【护理问题】

1、体温过高；与细菌感染肝脏形成脓肿所致有关

2疼痛；与腹腔内感染、手术切口有关。

卡有体液不足的危险；低于机体需要量，与高热后大汗、体液摄入

不足引流液过多有关。

4潜在并发症；腹腔内感染。

【专科评估】

1、询问患者何时出现寒战、高热、食欲减退、恶心、呕吐等症状。

2了解发病急缓及病程长短，既往健康状、有无结石、骨髓炎、中

耳炎等化脓性感染疾病病史，有无肝区疼痛及疼痛性质。

卡全身营养状态；有无消瘦、乏力、贫血、黄疸、下肢浮肿等。

【护理措施】

1、同普外科一般护理常规你。

2病情观察；全身中毒症状严重者，应密切观察患者神志、体温、

脉搏、呼吸、血压，有无感染性休克症状，一旦出现及时与医生联系

进行处理。

X高热护理；患者持续高热时应给与头部置冰袋，物理降温、鼓励

病人多饮水，随时测体温、脉搏、呼吸，观察记录降温效果，必要时

药物退热、镇静并给与吸氧，及时补充水电解质持续酸碱平衡。

4饮食护理；给高热量、高维生素易消化饮食。

工抗生素治疗；遵医嘱应用敏感抗生素，密切观察药物的疗效及毒

副作用。

&疼痛护理；与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱应用止痛药物。

7.引流护理；半卧位，有利于呼吸和引流，保持引流通畅，观察引

流液的性质、脓液的粘稠度，有无坏死组织，用生理盐水反复冲洗腹

腔,记录每日引流脓液量，少于10ml或脓腔容量少于15ml即可拔管,

改换凡士林纱条引流。

&间隔换药至脓腔闭合。

【健康教育】

1、保持环境空气新鲜，通风，室温18-22度，湿度5A78的宜。

2保护肝功能，宜进高碳水化合物、高维生素、低脂肪易消化饮食,

忌用对肝脏有损害的药物。

3.指导病人及家属识别并及时报告体温异常的表现。

4注意适量锻炼身体，提高机体抵抗能力。

十五；肝癌护理常规

【概念】

肝癌分原发性和继发性两种

继发性肝癌；是肝外各系统的肿瘤,特别是消化道及盆腔部位的癌肿,

通过门静脉、肝动脉淋巴管等途径转移至肝。

【临床特点】

肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、肿胀等全身和消化道症状以及肝

肿大。

【医疗目标】

采取手术治疗、辅助治疗、化疗、免疫治疗，使癌肿缩小，症状改善,

延长生存期。

【护理目标】

树立信心战胜疾病，参与配合治疗，掌握相关疾病知识，维持营养平

衡，促进体力恢复，对晚期癌肿患者尽量减轻其疼痛。

【护理问题】

1、营养失调；低于机体需要量，与肝功能减退、食欲下降有关。

2疼痛；与手术切口、腹腔内感染、晚期癌症有关。

区潜在并发症；腹腔内出血肝昏迷。

【专科评估】

1、询问肝癌病因的相关因素，如肝炎、肝硬化、肝肿大、致癌物质

接触史及饮食习惯，是否常进食黄曲霉素污染和亚硝类食物，及酗酒

史。

2了解家族中有无肝癌及其他癌肿发病史，是否来自肝癌高发区。

区何时出现右上腹不适，腹胀或持续性疼痛，何时发现肝脏肿大或

触及结节、肿块，是否有食欲减退、消瘦、乏力等症状，体重减轻情

况。

4发病过程中有无不明原因的发热，是否有放射痛，有无黄疸、呕

血、便血史。

工评估病人情绪；是否有由于疼痛、化疗等身体不适和对治疗愈后

的担心而出现各种情绪反应。营养状况，有无水钠储留、腹水、下肢

浮肿、恶病质。

【护理措施】

1、通铺外科手术前后护理常规

2环境要安静舒适，术后第二天可给予半卧位，避免剧烈咳嗽、过

早活动可导致肝断面出血，半肝以上切除者需间断给氧》天。

区遵医嘱适时给予止痛药物，指导控制疼痛分散注意力的方法。

4肝癌病人宜食用适量高蛋白、高热量、多维生素饮食，少食多餐,

尽量使病人吃到喜爱的食物，适量补充白蛋白、维生素B维生素G

维生素K

'肝癌病人常有腹水和水肿，要注意监测电解质和血清蛋白水平，

观察记录体重、出入量、腹围及水肿程度。

6心理护理；对化疗和放疗的患者因头发脱落引起心理不适，应做

好心理护理，以消除其顾虑，必要时协助其佩戴假发。

【健康教育】

1、指导患者对治疗树立信心，康复期保持良好的情绪，使生活有规

律，配合适当锻炼，促进身心康复。

2尊医嘱按时服药治疗，按规定完成预定疗程。

卡注意营养，多吃富含优质蛋白的食物和新鲜蔬菜、水果等，食物

以清淡、易消化为宜，如有腹水、水肿，应避免食用过多的盐。

4避免便秘，为预防血氨升高，可用适当的缓泻剂，保持大便通畅。

工病人应多休息，如体力允许，可适当活动。

6出院后嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、

疲倦等症状，如有及时就诊。

十六、门脉高压护理常规

【概念】

门脉高压症是发生于门静脉血流受阻，血液淤滞引起的门静脉压增

高，正常门静脉压是L2A2.35kPa,门脉高压时可达到2,。9K

4.90kPa

【临床特点】

脾肿大、脾功能亢进，继而发生食道、胃底静脉曲张、呕血、黑便及

腹水。

【医疗目标】

采取静脉分流、转流术士充分降低门静脉压力，制止食道、胃底曲张

的静脉出血，保护肝脏功能。

【护理目标】

使病人保持良好的情绪，配合治疗，生活规律保护肝脏功能。

【护理问题】

1、体液过多；与腹水、门脉高压、低蛋白有关。

2营养失调；低于机体需要量，与肝代谢功能减退、恶心、呕吐有

关。

3,有液体不足的危险；与呕吐、便血、有效循环血容量减少有关。

4有误吸的危险；与呕血有关。

工潜在并发症；肝昏迷、消化道大出血。

【专科评估】

1、有无慢性肝炎、腹水、黄疸及肝脏肿大程度、有无疼痛。

2呕血、黑便的次数、数量及治疗情况。

3.监测生命体征，观察尿量、颜色变化，监测血红蛋白、血氨、电

解质动态变化。

【护理措施】

6）、卧床休息，保持安静，减少能量消耗。

仁）、鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、无刺激性

少渣饮食，如有腹水进低盐饮食，如有消化道大出血禁饮食，必要时

三腔管压迫止血。

£）、定期为病人测体重，量腹围，详细记录24小时出入量，以便

了解腹水变化情况。

四）、定时监测中心静脉压，血压、心率、呼吸，密切观察是否有血

容量的增加而致的在出血。

五）、消化道出血的护理

1、绝对卧床休息，头偏向一侧，利于呕吐物的排出，防止窒息。

2尽快建立静脉通路，遵医嘱做好交叉配血，并要快速输液、输血,

补充血容量。

3.遵医嘱应用止血药，注意药物副作用，按时给药。

4氧气吸入，以改善组织缺氧。

工插三腔两囊管止血，并保持其效能。

穴）、肝昏迷护理

1、密切观察意识状态，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性

格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。

2绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血及时处理,

以免血液在肠道内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输新鲜血。

区饮食护理，禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证

水电解质和其它营养平衡。

4术前3天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌，术

前晚温水清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨的来源和消除术后诱发

肝昏迷的诱因。

\根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。

6遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。

【健康教育】

1、合理饮食；宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，限制蛋白质，忌

粗糙刺激性食物。

么注意休息；避免过度劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。

区定期复查肝功能，发现异常及时治疗。

4指导病人戒烟、忌酒。

工告知病人出现腹痛、腹胀、血便、嗜睡、烦躁。澹妄等及时就诊。

十七、胆囊结石及胆囊炎护理常规

【概念】

胆囊结石及胆囊炎同时存在，胆结石可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、

细菌繁殖而导致胆道感染，胆囊炎的反复发作是胆结石形成的致病因

素和促发原因。

【临床特点】

单存胆囊结石常无明显症状，只有当结石嵌于胆囊颈部时，病人表现

为胆绞痛，恶心、呕吐、发热、右上腹局部压痛、肌紧张、莫菲氏征

阳性。

【医疗目标】

手术切除胆囊，保证胆汁引流通畅，预防胆结石复发。

【护理目标】

病人的生命体征维持在正常范围，掌握自我保健知识。

【护理问题】

1、舒适的改变；瘙痒，与血中的胆汁和胆盐增加并沉积在皮肤上，

刺激皮肤、神经末梢有关。

2有皮肤完整性受损的危险；与瘙痒有关。

3,潜在并发症；胆道感染、梗阻。

4知识缺乏；与从未接受过引流管及饮食保健知识的宣教有关。

【专科评估】

1、腹痛程度、性质、部位和放射方向、持续时间、腹部体征及消化

症状。

2影响疼痛和发作的因素，如随呼吸而加重、体位改变、腹痛发作

前有无进油腻性食物、过度疲劳或情绪变化等情况。

区询问既往史，有无类似发作史，治疗及检查情况，注意有无胆囊

肿大、发热及黄疸。

4监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄

染及粘膜干燥情况、尿量改变等。判断有无休克及脱水。

【护理措施】

6）、术前护理

1、同普外科术前护理常规

2给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，胆囊炎、胆结石急性发作时，

患者应禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质酸

碱平衡。非手术治疗者经处理后，根据病情再决定饮食。

工遵医嘱应用抗生素控制感染并肌注汴纠正凝血机制障碍并观

察其疗效及有无毒副作用。

4.密切观察患者病情变化，如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范

围扩大等，应考虑为化脓性或坏疽性胆囊炎，要及时报告医生，积极

进行处理。

仁）、术后护理

1、同普外科术后护理常规。

2患者清醒后给予半卧位，减轻胆道吻合口张力，亦有利于引流。

区密切观察患者的生命体征，尤其是心率和心律的情况，胆囊术后

有无心律不齐，同时应观察切口渗液情况,如有黄绿色胆汁样引流物,

每小时大于5ml,应怀疑胆漏，应立即与医生联系进行处理同时应观

察有无出血征象。

4术后3日，患者体温逐渐恢复正常，如仍高于39应查找感染源,

给予抗感染治疗。

又对胆囊造度者，应密切观察其引流性质和量并保持通畅。

6理管护理，同工型管护理常规。

7.患者肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食。

并限制脂肪和刺激性食物的摄入。

&严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆痿等。

【健康教育】

1、宜进营养丰富低脂饮食，少食富含胆固存食物，如动物肝脏、蛋

黄等。

2保持心情舒畅，避免情绪激动，可减少胆囊炎发作。

3.忌烟、酒，避免各种刺激性食物。

4急性发作期应卧床休息，病情平稳应积极参加体育锻炼，但要循

序渐进，避免疲劳，肥胖者应适当减肥。

工术后一般3个月或半年复查B超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情

况及时复诊。

十八、急性梗阻性化脓性胆管炎

【概念】

急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭

窄等原因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变。

【临床特点】

夏科氏三联征；腹痛、寒战与高热、黄疸，腹痛为突发右上腹顶账痒

痛和剑突下阵发性绞痛，剧烈似刀割样。

【医疗目标】

在休克的基础上应积极快速积极手术，切开胆总管，解除急性梗阻，

引流胆汁、抢救生命。

【护理目标】

病人情绪稳定，掌握疾病相关知识。

【护理问题】

1、疼痛；与胆管梗阻、胆汁引流不畅、胆道感染有关。

2体温过高与胆道感染有关。

区潜在并发症；感染性休克、胆道出血。

【专科评估】

1、询问腹痛的部位、性质、放射方向，有无腹膜炎体征。

2有无恶心、呕吐、发热、寒战等，既往有无发病史，有无黄疸史。

区动态观察夏科氏三联征、休克及神经症状，分析判断病情。

4监测营养状态，有无贫血、低蛋白、抗病能力降低等。

工观察生命体征，有无周围循环衰竭、感染中毒、休克等表现。

【护理措施】

6）、术前护理

1、通铺外科术前护理常规。

2严密观察生命体征，注意有无中毒性休克出现。

a体温；急性梗阻性化脓性胆管炎患者常有高热，达40以上，一

旦体温下降或不升说明已经出现休克。

h脉搏；急性梗阻性化脓性胆管炎患者脉搏弱而快，达120次右以

上，如有脉搏细速，说明有休克现象。

G呼吸；急性梗阻性化脓性胆管炎患者多合并有代谢性酸中毒，表

现为呼吸深而快，病情严重时呼吸减慢。

d血压；是反映休克的唯一指标，收缩压低于12Okpa,脉压差小

与26kpa,表明休克存在。

3.观察神志；神志反应脑组织灌流情况，休克早期，脑组织灌流无

明显减少，缺氧较轻，神经细胞兴奋，表现为烦躁、激动。休克后期

神经细胞抑制，表现为神志淡漠，意识模糊。

4观察皮肤颜色及温度；皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，

休克时四肢皮肤苍白、湿冷、紫绢，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。

工抗休克抗感染护理

a迅速建立静脉通道。

h积极抗休克；遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压

忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。

u积极抗感染；有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致,

静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。

6高热护理

a对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。

h及时给养，改善缺氧状况。

G做好基础护理，防止压疮及肺炎。

仁）、术后护理

1、通铺外科术后护理常规。

2麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。

3.密切观察患者生命体征变化。

4密切观察伤口渗血渗液情况。

'工型管引流的护理，同丁型管引流护理常规。

6肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。

7.严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。

【健康教育】

1、嘱患者进低脂、高糖、高蛋白、营养丰富饮食。

2注意休息，避免疲劳，定期复查。

X对带丁型管回家的病人应教会其每日更换引流袋，严格无菌操作,

妥善固定，以防脱落。

4当再次发生腹痛、黄疸、发热等情况应及时就医。

十九、胰腺和壹腹部癌

【概念】

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，40岁以上好发，男性比女性

多见，90m病人在诊断一年内死亡，5年生存率仅1-3%

胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等，其中胰头癌约占胰

腺癌的

壹腹部癌是指胆总管末端、壹腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要

包括壹腹部癌、十二指肠癌和胆总管下段癌三种。

【临床特点】

1、腹痛；持续而进行性加重的上腹部饱满、闷胀和隐痛。

2黄疸和腹水；梗阻性黄疸是胰头癌最突出的症状，呈进行性加重

可伴茶色尿，色似酱油，陶土色大便，癌细胞腹膜种植或门静脉回流

受阻时腹水形成。

区消化道症状；食欲减退，厌食油腻和动物蛋白食物，消化不良或

腹泻。

4乏力消瘦和恶液质。

【医疗目标】

无远处转移者，争取行胰十二指肠切除术，已有转移者，可行胆肠吻

合术，减轻黄疸。配合化疗、放疗、中药治疗，缓解疼痛，改善生存

质量。

【护理目标】

心理支持，情绪稳定，改善营养，减轻疼痛。

【护理问题】

1、疼痛；与癌细胞侵犯神经有关。

Z营养失调；低于机体需要量，与厌食、食欲减退、腹泻有关。

区皮肤完整性受损的危险；与黄疸致皮肤瘙痒以及术后引流管多有

关。

4有体液不足的危险；与禁食、胃肠减压，多导管引流、吸收障碍

有关。

工潜在并发症；感染。

【专科评估】

1、健康史、诱发及相关因素。

2疼痛性质；腹痛程度、放射痛及药物止痛效果。

区营养状况；食欲、体重减轻情况，消化程度，大便次数、性状，

有无改变。

4黄疸出现时间、程度及伴随症状，有无瘙痒、出血倾向等。

工监测血糖水平，观察病人有无意识障碍、冷汗、口渴、低血糖症

状。

6评估病人心理反应。

【护理措施】

L）、提供安静、舒适的病室休息环境，避免不良刺激的影响，指导

病人取舒适卧位如侧卧、下肢微曲位，减轻癌肿对局部的压力和张力,

减轻上腹部疼痛和饱胀感。

仁）、用温水为病人擦澡，保持皮肤清洁干燥，避免使用对皮肤刺

激性过大的碱性肥皂或淋浴露，告诉病人避免抓挠皮肤，穿棉质、柔

软的内衣，污染后及时更换，保持衣服清洁干燥。

£）、给予病人及家属一定的心理支持，尊重病人心理调试过程。

四）、增加营养摄入量。

1、胰腺切除后，胰腺外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能每天给

于消化酶，使用止泻剂，必要时给予全胃肠外营养，保护肛周皮肤避

免刺激。

2如胰腺癌已远处转移，不宜手术时，饮食应给与合病人口味，又

能达到身体基本热量需求为主要目标，恶心呕吐者进餐前行口腔护

理，及时清除呕吐物，必要时静脉补液。

五)、监测血糖水平

1、术后早期测血糖、尿糖、酮体，每天检测化验结果，记录尿量、

比重。

2遵医嘱给胰岛素，每天需给20-30单位正规胰岛素，控制血糖值

达&11.2mix)lA应用胰岛素过程中，随时监测血糖，防止发生

低血糖。

【健康教育】

1、对40岁以上，短期内出现持续上腹部疼痛，闷胀，食欲明显减退、

消瘦，一般检查已排除胃、肠、肝疾病者，应高度警惕。

2限制脂肪食物，为使食物易于吸收及稳定血糖值，每日进餐应5

一6次。

二十、胰腺炎护理常规

【概念】

1、急性胰腺炎是指胰管内压突然升高吧，胰腺血液供应不足及胰管

阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎

症。它是一种较常见而又极为严重的急腹症，其发病率仅次于急性阑

尾炎、急性胆囊炎及消化道穿孔。

急性胰腺炎的基本病变可分为水肿、出血坏死两种形式，分别称之为

水肿性胰腺炎，出血坏死性胰腺炎。

2慢性胰腺炎又称为复发性胰腺炎，是由于多种原因引起的胰腺实

质慢性渐进性炎症，与纤维化病变、胰管狭窄及扩大，并伴有一些内

外分泌功能减退，多发于30-50岁之间。

【临床特点】

腹痛、腹腹膜刺激症、休克、发热和黄疸。

由于胰酶损伤血管，少数病人脐周或两侧腰部可出现蓝棕色瘀斑，重

者后期有皮肤出血点，弥漫性血管内凝血和胃肠出血，胰腺周围脓肿

或胰腺假性囊肿形成时，可在中上腹偏左触及炎性或囊性肿块。

慢性胰腺炎发作时腹痛、恶心、呕吐还有尿糖、脂肪泻、体重减轻、

消瘦等症状。

【医疗目标】

主要是支持疗法，使病变胰腺炎得到休息，增强机体抗病能力，预防

感染，对于重症胰腺炎已明确诊断、胆源性急性胰腺炎、急性胰腺炎

保守治疗无效并发胰腺囊肿、假性囊肿者通过手术切除坏死组织，放

置引流管加速坏死组织和含酶性渗液的排出。

【护理目标】

掌握疾病相关知识，减轻心理压力，保证体液平衡和营养摄入，保持

引流通畅，预防感染及并发症，建立健康的生活方式，防止复发。

【护理问题】

1、疼痛；与胰酶对胰腺的消化有关。

2有体液不足的危险；与大量腹腔胰性渗出液和多处引流胃管减压

有关。

3,潜在并发症；休克、感染、多系统功能衰竭。

4营养失调；低于机体需要，与长期禁食有关。

工排泄形态的改变；与慢性胰腺炎、脂肪泻有关。

【专科评估】

1、有无暴饮暴食、酗酒及胆道疾病等诱发因素。

2腹痛的性质、时间、程度及部位，呕吐的内容、量及次数。

区监测生命体征，注意有无休克征象和腹胀、腹膜炎体征。

4评估营养状态，为胃肠外营养提供依据。

工评估精神心里状态，特别是对较长禁食等控制因素的理解及配合。

6观察有无呼吸衰竭、肾衰竭、胃肠道出血等征象。

【护理措施】

6）、急性胰腺炎

1、一般护理

金保持病室内空气新鲜，严格无菌操作。

h病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。

u遵医嘱给予止痛药物；阿托品、普鲁本辛，禁用吗啡。

d患者由于病情重、术后引流管多，恢复时间长，易产生急躁情绪,

因此应关心、体贴、鼓励患者，使其做好心理护理。

2术前护理

a病情观察；严密观察患者生命体征、神志及皮肤颜色、温度，注

意有无休克、呼吸、肾功能不全等并发症，监测血糖及血钙水平。

h禁食、胃肠减压，吸出胃内容物，避免呕吐并减少胃液刺激粘膜

产生促胰腺分泌素，使胰腺分泌增多加重自身消化。

u应用抑制胰腺分泌的药物。

d抗休克治疗；重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容

量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。

e、抗感染；遵医嘱应用抗生素。

£腹部必要时做好术前准备。

工术后护理

a病情观察；及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。

h禁食、胃肠减压，保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠、阻塞，

保持水电解质平衡（详见胃肠减压护理）。

Q营养护理；患者需长期禁食，留置胃管，同时又有多根引流管机

体消耗量大，因此要注意补充营养，使机体达到正氮平衡以利于组织

修复。营养支持分三个阶段；第一阶段；完全胃肠外营养约2T周，

以减少对胰腺分泌的刺激。第二阶段肠道营养，采用经肠道造痿口注

入要素饮食，约3T周。第三阶段逐步恢复到经口饮食，应做好

和（IEN护理，防止并发症。

d保持各种引流管通畅，彻底引流渗液和坏死组织以减轻病情，减

少并发症的发生。

0腹腔灌洗与腹腔冲洗的护理

腹腔灌洗

方法；以生理盐水1000ml家庆大霉素16单位15分钟内灌入腹腔，

保留30分钟协助翻身引出灌洗液。

护理；观察引流液的性质、如为淡红色或浑浊液或呈洗肉水样，应加

强灌洗次数，灌洗液清凉后可减少灌洗次数。

记录灌入液的性质及引流液量，每次应准确记录，防止灌洗液潴留腹

腔。

皮肤护理；每次灌洗将皮肤擦净并涂以氧化锌软膏保护皮肤。

叭腹腔冲洗

方法；以生理盐水3000ml加庆大霉素24万单位，经双套管24小时

持续均匀冲洗腹腔，根据引流液性质调节冲洗速度，增加冲洗液量，

其余护理同腹腔灌洗。

£瞪护理见造护理常规。

S防止感染；观察患者体温及血象变化，遵医嘱应用抗生素，防止

感染所致的并发症，做好口腔护理，预防腮腺炎的发生。

仁）、慢性胰腺炎

1、慢性胰腺炎病程迁延，要告诉病人胰腺炎诱发因素及控制方法，

帮助病人树立信心，积极配合治疗战胜疾病。

2指导病人节制饮食，进低脂肪食物，戒烟、戒酒，以免进一步损

害胰腺功能。对消化不良者，给服用胰酶片，胃酸高者加用制酸剂。

X对伴糖尿病者应根据病情和医嘱控制饮食，应用胰岛素过程中严

密监测血糖变化。

4禁用吗啡、可待因，以免0ddi氏括约肌收缩，同时严格使用麻醉

止痛药，防止成瘾。

工手术前后参见急性胰腺炎章节。

【健康教育】

1、向病人及家属讲解胰腺炎与饮食、饱食、饮酒、胆道病史等诱发

因素的关系和易复发的特征，掌握控制方法。

2急性期病人禁食、禁水，口干时可含漱或湿润口唇，症状缓解后

从低脂、低糖、流质开始，逐渐恢复正常饮食，应急油腻饮食。

区重症胰腺炎术后康复需持续时间较长，应向患者及家属讲解并发

症，如呼吸功能衰竭、出血、肠屡、胰痿、感染及腹腔脓肿形成可能,

观察防止过程，使病人及家属具有充分的思想准备，积极配合抢救治

疗。

【急危重症的观察及护理】

6）、成人呼吸窘迫综合征（诏）

1、观察；ws是一种急性呼吸衰竭，临床上病人虽能呼吸，但是急

迫或困难，并有一系列缺氧的表现，进展后可威胁病人的生命，故必

须及时处理，呼吸增快和呼吸困难是迎6最先出现的症状，呼吸每

分钟30次以上，甚至达到60以上。

重症胰腺炎主要由被激活的胰酶增加毛细血管通透性，造成肺间质水

肿，肺的表面活性物质减少，肺泡萎缩血液高凝状态导致肺血管栓塞

等一系列病变，结果从呼吸次数增加发展到呼吸窘迫，从呼吸性酸中

毒发展到严重的低氧血症，最后发2展到心力衰竭和周围循环衰竭,

这就是MS的临床发展过程。

处理；屈D6是重症胰腺炎最严重的并发症之一，患者每天作动态的

动脉血血气分析，PaO2下降到8Kpa（60m网以下就要考虑画