卒中防控及慢病管理社区服务内容

培训农村养老服务人员技能

实施卒中和慢病的乡村管理

探索医养结合养老模式的农村落地

关爱未来（北京）健康管理服务中心严峻的心脑血管病和慢病发展形势2020年年新增280万年新增370万8.7%/年2007年因卒中死亡人口年递增8.7%ZhaoD,etal.Stroke,2008,39(6):1168-1174卫生部2012年统计：中国40岁以上脑卒中人口高达1036万2012年我国慢性病死亡占总死亡的86.6%

（1991年为73.8%，2000年为80.9%）其中心脑血管病为首要死因，占慢性病死亡的51%，占总死亡的44.2%（2000年分别为41.4%、34.0%）医疗负担严重：2015年心血管疾病的住院费用中，AMI为153.40亿元，颅内出血为231.99亿元，脑梗死为524.26亿元；自2004年以来，年均增长速度分别为30.13％、18.06％和23.47％来源：1.国家卫生计生委.中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）.2015年6月30日.

2.中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告.2006年5月.3.陈伟伟，高润霖，刘力生,等.《中国心血管病报告2016》概要.中国循环杂志,2017,32:521-530.过去的四十年，心脑血管病死亡率在发达国家降低了一半，而同期发展中国家增加了一倍欧美发达国家中国我国的老龄化问题迫在眉睫脑防委：2015年27个省的脑卒中患者劳动力人口比重抽样调查2011年7月26日世界银行报告《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》，指出：未来20年里，40岁以上人群中，慢病患者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人数将增长2-3倍慢性病的快速增长主要集中在未来10年一半慢性病负担发生在65岁以下人群中风对个体健康和生活造成的危害最大挑战：医疗保障机构是否能承担？财政是否负担的起？卒中造成的残疾人的保障？照顾病患和老年人需要多少人力资源保障？无法照顾到的病患和老年人的社会安定问题？美国政府自1969年，制定了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策开始后的30年，通过系统的慢性病管理，使美国人的高血压病减少了55%、脑卒中减少了75%、糖尿病减少了50%，国民的预期寿命可望增加10年。而我国脑卒中的死亡率逐年上升，2005年我国的脑卒中死亡率是美国的3倍。美国的健康管理成效——人均预期寿命增加10年6芬兰北卡示范研究——心脑血管病死亡率下降情况男性和女性的期望寿命分别增长了约7年和6年1972-1997年，该省25-64岁男性心血管疾病、冠心病、肺癌死亡率分别下降68％、73％、71％针对中国的卒中防控和慢病管理设计相应的健康管理服务包缺血预适应训练仪（含血压检测功能）简易心电仪简易血糖血脂仪体成分分析仪健身单车肌氧实时监测卒中防控和慢病管理科普宣传和大数据管理注意：健康管理服务包中，有创项目（血脂血糖检测）对未发病人群建议3-6个月检查1次，其他无创项目建议每月检查1次，缺血预适应训练建议每天坚持做20分钟健康管理服务包设计依据：健康管理服务包亮点技术：2015年国际卒中发展与创新奖宣武医院吉训明副院长专利发明——缺氧适应训练仪

预适应训练仪就是让胳膊进行一个反复的缺血，缺血以后胳膊就会对这种缺血产生抵抗。经过肢体的反复缺血训练，能够让机体对严重的心脏、脑的缺血产生保护作用，一个是预防脑中风的发生，另一个是一旦发生血管的重度狭窄或闭塞以后，可以产生治疗作用。肌氧代谢——心肺功能的健康指标，实现精准的运动处方有氧能力低会导致罹患心血管疾病成人有氧能力低于5MET死亡率明显增加成人有氧能力大于8MET存活率明显增加有氧能力高的人群比低的人群患癌症的可能性降低20%-30%有氧能力每增加1MET，死亡率降低8%-35%健康管理服务包亮点技术：肌氧代谢能力检测及运动指导

联合加拿大SevenOaksGeneralHopital健康管理中心提供实时动态监测数据解读个性化运动指导建议健康管理包的实施人员——医疗辅助护理员(中医健康养老护理员)实操选项领域内容选题慢病的中医未病先防及辅助护理技能中医基本知识头痛或便秘的中医按摩方法艾灸的操作方法高血压耳穴的贴穴操作运动辅助护理养生保健操操练家庭常用中西医护理技能中风后偏瘫护理操作（翻身法、搬运法）物理降温方法操作外用药物使用的操作方法（中药、西药）口腔护理方法操作智能医疗辅助护理技能可穿戴设备知识健康管理APP安装及生命体征信息录入操作医院外突发意外情况处理家庭应急处理体表伤口包扎及换药操作院前急救技能心肺复苏技术的操作医疗辅助护理员（中医健康养老护理员）初级班实操课程医疗辅助护理员（中医健康养老护理员）工作定位搭建家庭与医院

、与社区卫生中心的高效联络桥梁中医健康常识、养生保健知识的宣传员家庭患病成员的陪伴、照护、协助康复、紧急救助中医适宜技术、基本护理技术、应急情况处理的操作员包括家庭健康档案建立、健康数据、日常健康提醒等信息采集联络员采集员宣传员操作员陪护员中国卒中数据中心国家卫计委脑防委办公室基地医院（三级医院）协作医院（区县医院）村委会/社区村委会/社区卒中单元专科医生康复健康指导卒中筛查社区宣教慢病筛查应急处理院前防控卒中院中服务体系业务支撑管理规范信息支撑上

下联动、协同服务

协作医院（二级医院）急性溶栓医疗辅助护理员——医养结合的实施者医疗辅助护理员（中医健康养老护理员）计生专干村村覆盖有基本文化和医疗知识有威望，受信赖有示范性，可传帮带扎根基层，医养结合房山区计划首批培训578人（全部为计生专干）462个村委会，116个社区居委会各1人为什么选择计生专干作为首批培训对象？健康指标异常报警（三方）3每日健康情志关爱服务4每日健康生活方式关爱服务5定期服药、体检提醒服务6中医体表理疗未病先防7突发性意外就医前协助急救及护理8专业医生参与健康评估（每月）2协助手术后康复训练9健康档案建立及永久续存1养老需求集成输出10拉动农村健康服务升级低收入妇女就业新选择我们的目标通过科普宣传提高农村老人的健康素养，戒烟并改善生活方式持续的参考性检测