肠内营养制剂选择和并发症处理

食道癌手术后

肠内营养制剂的选择

和并发症防治

提纲肠内营养制剂的类型和特点食道癌术后，选择何种肠内营养制剂肠内营养并发症的预防和处理分型主要特点预消化型短肽型蛋白质构成：短肽+氨基酸无需消化，直接吸收直接营养肠粘膜，保护肠屏障；双通道氮源吸收，快速补充蛋白质氨基酸型仅含有氨基酸，蛋白补充慢；渗透压过高，不利于肠功能恢复；整蛋白型通用型适用于消化吸收功能正常的患者疾病特异型糖尿病型：适用于高血糖患者肿瘤型：证据不足受到普遍质疑肠内营养制剂分类--按照氮源食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素术后快速康复的需求术后早期消化功能的改变并发症的预防：如胸导管损伤乳糜胸的问题食道癌术后早期消化功能的改变解剖结构改变，影响消化功能手术打击导致胃肠道缺血，消化能力下降管饲喂养对胰液分泌的刺激减少空肠喂养，首选预消化配方Trietz韧带40cm以远空肠喂养激活回肠制动机制缺少胰酶的消化作用预消化配方√整蛋白配方×不刺激胰液的分泌抑制胰酶的合成和分泌JournalofParenteralandEnteralNutrition.2011May;35(3):303-77预消化配方更利于蛋白质合成研究目的：通过比较蛋白质水解物和完整蛋白质在体内的消化吸收，明确两者在消化吸收动力学和随后的肌肉蛋白质合成上的差异。研究设计：10名健康老年人，交叉给予含有同位素标记的水解蛋白和整蛋白观察指标：采集血液和肌肉样本，评估外周循环中同位素标记的苯丙氨酸检出率和餐后6小时肌肉蛋白质合成率结论：摄入水解蛋白，相对于摄入整蛋白，能加速蛋白质在肠道的消化和吸收，增加餐后氨基酸的利用率，并且有增加氨基酸合成骨骼肌蛋白的趋势短肽提高氮平衡速度更快短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.9短肽更快提高患者的血浆蛋白水平MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007短肽明显改善重症患者的营养状况TiengouLE,GloroR,PouzouletJ,etal.JPEN2006;30:1-5-3-2.5-2-1.5-1-0.50短肽配方组整蛋白配方组体重减轻程度kg-1.3-2.4前瞻性随机对照研究，30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消化短肽配方组（n=15）或整蛋白组（n=15），7天喂养，评价体重减轻、住院长时间和感染率P＜0.0511食道癌术后，选择EN制剂的考虑因素术后快速康复的需求术后早期消化功能的改变并发症的预防：如胸导管损伤乳糜胸的问题低脂肪总量、高MCT有助于减少乳糜胸胸导管降低脂肪总量提高MCT比例减少乳糜生成食道癌术后EN，从百普力®/百普素®开始Title麦芽糖糊精：简单分解后吸收快速供能80%短肽+15%氨基酸无需消化直接吸收快速补充蛋白质低脂肪，含MCT50%有助于减少乳糜胸百普供能比其他选择:糖尿病配方糖尿病配方：减少血糖波动，方便血糖控制同样需要使用胰岛素

康全力（缓释淀粉+单不饱和脂肪酸+膳食纤维）营养配方的选择和血糖控制同样重要给与肠内营养时碳水化合物总量要限制可溶性膳食纤维和单不饱和脂肪酸的加入，对调节血糖也有积极作用31.CritCareMed.2007;35(2):416-212.Anesthesiology.2006Aug;105(2):244-523.Diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259–266选用糖尿病配方，减少血糖波动平均血糖水平相同，A图的血糖波动范围大1血糖过度波动是危重患者死亡率的独立危险因素2其他选择:标准整蛋白配方标准整蛋白配方：消化功能恢复正常后

能全力（优质酪蛋白+高单不饱和脂肪酸+专利MF6）六种膳食纤维优化组合的专利配方。添加ω-3脂肪酸的EN制剂对癌症患者无益处关于ω-3脂肪酸，RCTs结果相互矛盾，目前无法得出ω-3脂肪酸对肿瘤患者有特殊益处的结论。

ω-3脂肪酸不可能延长进展期肿瘤患者的生存率。

ESPENGuideline2006最新双盲、随机、对照研究：221例食道癌、胃癌手术后患者：添加ω-3脂肪酸的EN制剂，同标准制剂相比，在并发症的发生率、ICU住院时间、住院时间、死亡率上无显著性区别。

SultanJ,etal.BritishJournalofSurgery,2012;99:346-355.此类制剂脂肪含量过高（供能比50%），不利于心脑血管食管癌围手术期营养流程--营养不良者营养状况不良的患者（体重丢失>10%）新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）术前1周和术后1周，管饲EN制剂术后数月，根据患者状况决定是否管饲手术术前1周管饲新辅助化疗期间管饲置营养管新辅助化疗前置PEG/PRG术后1周管饲术后数月根据患者状况决定至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10食管癌围手术期营养流程--营养良好者营养状况良好的患者（体重丢失<10%）新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少8周，直至术前1周术前1周，口服营养补充（如能全素）手术术前1周口服补充新辅助化疗期间口服补充至少8周MarietteC,etal.SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol,2012Feb10术后1周管饲提纲肠内营养制剂的类型和特点食道癌术后，选择何种肠内营养制剂肠内营养并发症的预防和处理胃肠道并发症：腹泻、腹胀代谢性并发症：高血糖呼吸道并发症：误吸、吸入性肺炎其他：导管移位、堵塞、脱落肠内营养主要并发症渗透压过高速度过快温度过低远端空肠喂养微生物污染最常见并发症：腹泻EN使用不当原因患者原因1.肠道水肿2.抗生素相关性腹泻3.导泻药物4.患者耐受性：乳糖不耐受脂肪消化不良个体差异精细化操作，预防和治疗腹泻速度过快首日10-20ml/h开始，速度由低到高，前2天不超过50ml/h,使用肠内营养输注泵温度太低用加热器将配方维持在24-35摄氏度药物控制开始每天5次以下腹泻可不予处理，一般2-3天后会减少。5次以上可使用些止泻药物，如黄连素、得美通、易蒙停等。仍难耐受1：1温开水稀释腹泻速度温度浓度低白蛋白血症(<3.5g/dl)营养不良患者常有肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白先肠道脱水，再使用肠内营养低钠血症注意实验室指标EN配方中钠含量较低，可额外添加低蛋白及低钠导致腹泻高血糖的预防和处理PN比EN更容易导致高血糖通过肠内营养泵持续输注使用胰岛素，控制血糖在8-10mmol/L使用糖尿病专用型制剂+胰岛素警惕低血糖昏迷致死腹胀的原因肠道动力不足消化功能下降输注速度过快肠道菌群失调BIPAP呼吸