肺结核、腹壁结核

病例报告

一般情况姓名：齐XX性别：女性年龄：53岁入院日期：16.03.22主诉发现腹壁肿物7月，咳嗽2月余，间断发热20余天现病史患者于入院前7个月无意间发现右下腹壁肿物，质地较硬，轻度压痛，“消炎”治疗数日，肿物自行破溃流脓，伴发热，最高38.0℃，当地医院给予“消炎”及伤口处每日换药治疗20余天无缓解，就诊于沧州市中心医院，于19.09.01行“腹壁脓肿切开清创引流术”，术中可见脓腔位于肌肉间隙，周围纤维板，质地较硬，术后病理回报倾向结核伴感染，遂加用“HRZE”抗结核治疗2月，伤口愈合良好，2月后减为“HR”持续治疗。患者现病史住院期间查胸CT提示左上肺近胸膜处结节影，强化CT提示未见明显强化，当时无呼吸道相关症状，未进一步诊治。后于入院前2月余受凉后出现咳嗽，伴少许咳白痰，无发热，后咳嗽进行性加重，再次就诊“沧州市中心医院”，复查胸CT提示双肺多发结节样病变，合并小空洞形成，较前明显进展，行右下肺穿刺，病理回报符合结核伴感染，切片经肿瘤医院及我院会诊，均首先考虑结核病，且患者于20余天前出现发热，初期体温未测，现病史为求进一步诊治于16.03.02转入“塘沽传染病院”住院期间监测体温最高39.0℃，夜间为主，可自行降至正常，入院血常规WBC7.39×109/L，中性比77.91%，调整抗结核药为“HRZE”，并加用美罗培南抗感染治疗，患者咳嗽较前略减轻，发热持续无缓解，期间不除外药物热，停用抗痨治疗2天，体温无缓解，为求进一步诊治转来我院，近2月来患者乏力、纳差、体重下降约2kg。既往史子宫肌瘤切除术3年，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认结核等传染病史，否认否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。入院查体

T36℃P102次/分R21次/分BP120/70mmHg神清语利，查体合作，周身无皮疹，浅表淋巴结无肿大，经软，气管居中，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率102次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平坦，腹正中线可见一长约5cm纵切手术瘢痕，脐下可见一长约7cm横切手术瘢痕，腹软，无压痛及腹部肿块，双下肢无水肿。辅助检查15.08.21腹CT：盆壁皮下、肌层及肌肉内侧多发病变，符合脓肿；15.09.01腹壁脓肿纤维板样物、右侧腹壁窦道病理：慢性化脓肿性炎症伴肉芽肿性炎症，局部大片凝固性坏死，倾向结核伴感染；2016.02.19肺穿刺病理：肉芽肿性炎症伴化脓性炎症，符合结核伴感染；2016.02.29切片肿瘤医院会诊：肉芽肿性病变，首先考虑结核病；我院会诊：肺组织呈急慢性炎症，其中见肉芽肿伴多核巨细胞，并见凝固性坏死，首先考虑结核病；血沉：100mm/h结核抗体：阴性PCT：0.11ng/mL肿标、甲状腺功能：正常腹腔超声：肝实质回声稍有增强，脾大；淋巴结超声：双腋窝、双腹腹沟、双颈部可见多发增大淋巴结，最大约15×5mm辅助检查胸部影像学变化15.08.2416.01.19胸部影像学变化16.03.10同一层面比较入院诊断1.继发性肺结核？2.肺炎？3.肺癌？4.腹壁结核？入院化验血常规：WBC8.2X109,N0.775,HGB97g/L,PLT362X109血气分析：酸碱度7.472、二氧化碳分压34.2mmHg、氧分压89.0mmHg电解质：钙2.03mmol/L↓三酶一酸：LDH、ADA、ACE正常，唾液酸1081mg/L↑肝肾功能：ALB33.4g/L↓，CRE41umol/L↓葡聚糖、GM-试验：阴性入院化验风湿免疫全项：CRP99.9mg/L↑、IgG16.8g/L↑，循环免疫复合物阳性、RF24.9u/ml↑ANCA：蛋白酶3阳性尿常规：潜血3+，白细胞2+，蛋白-（有可能污染）肿标：CA-12546.32U/ml↑隐球菌抗原检测：阴性T-SPOT：阴性多次查痰结核菌涂片：阴性诊疗过程患者多次腹壁及肺穿病理回报支持结核病，故继续HRZE抗结核治疗复查胸CT、完善全腹CT以及鼻窦CT行支气管镜拟再次行经皮肺穿刺活检诊疗过程胸CT较入院时呈进展趋势全腹CT：右前下腹壁软组织影增厚，子宫体积增大，考虑右侧囊肿，左肾上腺粗大，左肾低密度灶，右肾多发结石鼻窦CT：双侧下鼻甲、中鼻甲肥大支气管镜：镜下未见明显异常，灌洗液及刷片结核菌检查均阴性；细胞分类吞噬细胞为主，占71%16.03.29行左下肺活检，病理回报纤维素性渗出物伴坏死，其中可见轻度异型细胞，抗酸染色阴性胸CT-16.04.09诊疗过程院外腹壁、右下肺病理及我院左下肺病理均送至总医院会诊右下腹腔：肉芽肿性变，伴大片状坏死及化脓性炎，首先考虑结核伴感染；右下肺：肉芽肿性炎伴小灶性化脓性炎，考虑结核病，真菌感染不完全除外；左下肺：检材为少许纤维素样物细菌学检查气管镜灌洗液快速培养(16.5.13)