第四章牙及牙槽外科课件

第四章牙及牙槽外科内

容牙拔除术概述拔牙的基本步骤及方法各类牙拔除的特点牙根拔除术阻生牙拔除术拔牙创的愈合拔牙术的常见并发症及防治牙槽外科手术第一节

牙拔除术概述主要内容牙拔除术适应证牙拔除术禁忌证牙拔除术术前准备牙拔除术拔牙器械学习目标掌握：拔牙的适应证和禁忌证拔牙器械的分类、使用了解：牙拔除术的手术原则、术前准备牙拔除术（exodontia）：

最常用、最基本的手术；常作为某些牙病的终末治疗手段；是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施。

牙拔除术不可避免地造成术区软、硬组织不同程度的损伤

肿胀出血疼痛拔牙致骨折拔牙致关节损伤拔牙致牙齿移位拔牙致牙齿进入上颌窦

牙拔除术也会引发不同程度的全身反应，如血压、心率等变化。

心肌梗死脑出血恐惧紧张

牙拔除术也会对病人产生明显的心理影响

医生既要掌握牙拔除术的操作，也应对其可能引发各种并发症及全身疾病的影响有深入的了解，并对牙拔除术可能产生的患者心理影响，给予充分的重视。以围手术期管理掌控手术的全过程。牙拔除术的准备和操作应遵循无痛无菌少创伤

口腔科医生接诊拔牙患者，首先考虑的问题是：1.这个牙能不能拔？2.现在能不能拔？本次课的内容：牙拔除的适应证和禁忌证

一、适应证适应证的分类不能保留的或没有保留价值的牙因治疗需要拔除的牙

适应证是相对的。随着口腔医学的发展，先进治疗方法的出现；性能优异的治疗器具的开发；口腔治疗技术的提高；口腔微生物和药物学的进展；口腔材料和口腔修复手段不断改进，拔牙适应证正逐步缩小。据原北医大口腔医院的统计，1953年拔牙人次数占全院就诊人次的43.8%，1986年则为9.49%。

在口腔医学的同一发展阶段，医生的诊治水平将起到决定性的作用，必须强调，口腔医生的责任首先是保存患牙，应最大限度地保持功能及美观。决定是否拔牙极为慎重。1.牙体病：牙体组织的龋坏或破坏严重，用现有的修复手段已无法修复和利用者可拔除。如牙冠破坏严重而经牙根治疗后可用桩核冠、根帽等修复方式修复者应尽量保留。一些牙隐裂经一定治疗后可以考虑保留。适应证2.根尖周病：根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者可拔除。适应证3.牙周病：晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，采用常规和手术治疗已无法取得稳固和功能。适应证4.牙外伤:冠折通常经过治疗处理是可以保留的，冠根折应依据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、修复条件等情况综合考虑是否保留，也可以根据冠延长等手术改良条件后保存患牙。适应证4.牙外伤:根中1/3折断一般为拔牙适应证，根尖1/3折断可以经过治疗后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体完整，均应复位保留。适应证5.移位、错位牙：影响功能美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置均可考虑拔除。适应证6.额外牙：常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错牙合

畸形，常为拔牙适应证。

适应证7.阻生牙、埋伏牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐或引起邻牙龋坏者均应拔除。适应证8.融合牙及双生牙：发生于乳牙列，如延缓牙根的生理吸收，阻碍其继承恒牙萌出者应拔除。适应证9.滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除；乳牙慢性根尖周炎反复急性发作、乳牙根尖外露刺伤周围软组织者应予以拔除。适应证9.滞留乳牙：乳牙滞留适应证这个乳牙能不能拔？10.治疗需要：

正畸减数牙适应证10.治疗需要：

义齿修复需要拔除的牙适应证10.治疗需要：

囊肿或良性肿瘤累及的牙适应证牙源性良性病变10.治疗需要：

恶性肿瘤放疗前适应证放射性骨髓炎11.病灶牙：

引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎的病灶牙。疑为全身疾病的病灶牙。如某些风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等适应证11.病灶牙：

适应证病灶牙12.骨折累及的牙：因骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。适应证

二、禁忌证

对于大多数患有系统性疾病的患者来说，牙拔除术是可以承受的。对病情充分的了解、掌控的前提下，减小不良刺激，尽力减轻手术创伤，以及准确合理的围手术期用药，可使牙拔除术平稳的完成。禁忌证

牙拔除术的禁忌证亦具有相对性。禁忌证受全身系统状况、口腔局部情况、患者精神心理状况、医师水平、设备药物条件等因素的综合影响。在一定程度上，拔牙的禁忌证是可以转化的。某些疾病经综合处理后，在一定的监控条件下可以实施拔牙手术。禁忌证

有系统性疾病的患者所承受的对手术的精神心理压力一般较正常人要高，而患者对手术的忧虑、紧张、恐惧会成为诱发或加重全身疾病并发症的重要原因。对这类患者精神心理疏导的重要性不容忽视。禁忌证

单纯性高血压，在无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受。>180/100mmHg，则先控制血压后再行拔牙。注意患者的自觉症状、既往血压最高值、和近期血压的波动情况。如患者有头痛头晕症状、血压在既往最高水平，近来血压波动较大，即使当日血压未达前述值也应暂缓拔牙。如为异常血压，最好在心电监护

下行牙拔除术。拔牙前应尽量控

制血压并使之平稳。无痛、镇静。

术后继续控制血压。（一）高血压

禁忌证

一般而言，心功能Ⅰ或Ⅱ级可耐受口腔拔牙和一般小手术，但应保证镇痛完全，患者安静，不激动，恐惧或紧张。多以2％利多卡因为首选，Ⅱ度以上的房室传导阻滞不宜使用。（二）心脏病

禁忌证

有下述情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙:有近期心肌梗死病史者（6个月）。近期心绞痛频繁发作。心功能Ⅲ~IV级,或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张和下肢水肿等症状。必脏病合并高血压,血压180/110mmHg,应先治后拔牙。有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞或阿斯综合征(突然神志丧失合并心传导阻滞)史者（二）心脏病

禁忌证禁忌证（三）血液病：

拔牙后容易出血，并易伴随出现感染。应治疗、控制、好转后再拔牙必须拔牙时专科医生配合治疗完善止血预防感染禁忌证

原则：血红蛋白80g/L，血细胞比容30%以上，可以拔牙慢性贫血患者，功能代偿，查出凝血时间，慎重拔牙（三）血液病---贫血禁忌证

急性期或晚期禁拔牙！！！慢性期必须拔牙时应有专科医师配合治疗，妥善止血，防止感染（三）血液病---白血病急性白血病口腔表现禁忌证

必须拔牙时应做到：输新鲜血或VIII因子，浓度达到正常VIII因子浓度的30%选用细针注射局部麻醉药减少术中损伤牙槽窝填入止血剂、缝合（三）血液病---血友病禁忌证

（三）血液病---原发性血小板减少性紫癜表现：慢性型女性多见，平时主要表现为贫血急性型发作时皮下见淤血点，碰撞时皮下出血，形成大小不等的淤斑化验：血小板减少，形态异常，凝血时间正常拔牙指证：血小板计数大于100×109/L,专科会诊配合治疗禁忌证（四）肝病：

急性肝炎

肝炎活动期

暂缓拔牙

肝功严重损害慢性肝炎需拔牙时，术前应做凝血酶原检查，术前、后给予足量VitK、VitC以及其他保肝药物，术中加止血药物。术中注意伤口止血，防止交叉感染禁忌证（五）肾病：

急性肾病、肾衰、严重肾病：禁拔牙或暂缓拔牙肾功能代偿期：内生肌酐清除率>50%、血肌酐<132.6umol/L,可拔牙拔牙后预防感染致肾病恶化同时避免使用加重肾脏负担的抗生素及其他药禁忌证（六）糖尿病：

未控制的糖尿病患者禁止暂缓拔牙。治疗后空腹血糖值8.8mmoL/L以下，可以拔牙，术前术后应用抗生素预防感染接受胰岛素治疗患者者，拔牙时间最好为早餐后1~2小时禁忌证（七）甲状腺功能亢进：

治疗后基础代谢率小于+20%，心率低于100次/分，可以拔牙术前、中、后监测脉搏、血压术中麻药不加肾上腺素术后应抗感染禁忌证

健康妊娠4~6个月时，可拔除极痛苦、必须拔的牙齿术前专科会诊，可给黄体酮，术中安抚，减少创伤（九）月经期

可能代偿性出血，暂缓拔牙简单牙齿拔除注意止血（八）妊娠禁忌证（十）口腔恶性肿瘤：

肿瘤涉及的牙禁作单纯拔除放疗区域内的牙于放疗前2周前拔除放疗后拔牙应慎重，抗生素控制下拔除放射性骨髓炎禁忌证（十一）急性炎症期：

据感染部位、波及范围、发展阶段、细菌毒力、拔牙创伤等不能拔：感染严重、拔除困难、引流不畅、免疫力低、麻醉不佳等牙齿可拔牙：拔除容易、有助引流、抵抗力强、感染控制术前后应用抗生素，严密观察染腐败坏死性牙龈炎、急性传染性口炎应暂缓拔牙禁忌证

肾上腺皮质萎缩，手术刺激可能导致病人危象或崩溃拔牙前专科会诊，协助治疗（十三）长期抗凝血药治疗

冠心病、脑血栓、血管支架置入患者等，综合考虑停药风险与术后出血风险，专科会诊术后填塞、缝合等方法完善止血，严密观察（十二）长期肾上腺皮质激素治疗禁忌证

神经精神疾病的患者,不是拔牙禁忌证,是相对禁忌的因素。因精神与肉体的刺激容易引起精神激动,这类患者主要为合作问题。帕金森病大脑性麻痹（十四）神经精神疾病

三、术前准备

三、术前准备（一）患者术前的思想准备（二）术前检查（三）手术医师的准备（四）患者与术者体位（五）手术区准备（六）器械准备根据国内的统计,拔牙患者口腔科焦虑症患病率为38%,精神心理状态的变化可导致机体生理功能的变化,对于有全身系统疾病的患者其影响尤为明显。术前准备的目的术前谈话，向患者和家属说明手术的必要性患者术前的思想准备内容（一)患者术前的思想准备全身检查局部检查其他情况

术前检查的目的是要明确:拔哪个牙?为什么拔?现在能否拔?选用哪种麻醉药物和方法?术中可能出现的情况及对策?准备用什么器械?用什么方法拔?如果有多个牙需要拔除,应在术前全面考虑,制订全面计划,分次拔除不能保留的患牙。

（二）术前检查通过术前检查和心理准备，使医生和患者明确：1.牙位（拔哪个牙齿）2.有无适应证（为什么拔）3.有无禁忌证（现在能不能拔）4.术中可能出现的情况及处理5.术后注意事项手术预案应以冷静、平和、自信的心态进行手术。无菌操作的原则,穿好手术衣,戴好手术帽和口罩;按照标准洗手法进行洗手、戴手套,完成对术者的准备。

（三）手术医师的准备坐位或者半卧位。上颌牙：与地平面45°角，