第四章药品调剂质量控制第二节用药错误管理课件

第四章药品调剂质量控制第二节用药错误管理延时符目录

02延时符01#ONE02#TOW用药错误的分级03#THREE用药错误的类型04#FOUR用药错误的防范05#FIVE药师在用药错误防范工作中的作用用药错误概念和原因

《医疗机构药事管理规定》将用药错误定义为合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。一、用药错误概念和原因（一）用药错误的概念处方开具处方传递药品包装药品调剂用药教育药品使用用药错误可发生在以上各个环节一、用药错误概念和原因（二）用药错误的原因药品知识缺乏患者教育不足沟通失误操作流程不规范计算错误其他原因二、用药错误的分级环境或客观条件可能引发错误是否发生错误否A级是错误是否影响患者否B级是错误是否导致患者死亡是I级患者是否受到损害是否需要监测错误后果以确定治疗方案C级D级是是是否需要通过干预维持生命是是否是永久损害H级是是否是暂时性损害G级是是否需要住院治疗或延长住院时间是E级F级否否否否否否否三、用药错误的类型

处方差错是指医师处方错误，包括药物选择（基于适应症、禁忌症、已知过敏反应、现有药物治疗情况和其他因素）、剂量、剂型、数量、给药途径、浓度和给药速率等医嘱错误，或者医师开具或者授权开具药物的临床指导不正确；处方或医嘱潦草导致的患者用药差错。需要依靠处方审核干预、修订（一）处方开具差错三、用药错误的类型

处方转录错误常见于患者转科、医师口头医嘱等。护士或下级医师通过抄写医嘱或处方，把医嘱传递给其他医护人员时发生的转抄错误。需要核对处方预防发生（二）处方转录错误（三）处方调剂错误

处方调剂错误是药师依据处方或者医嘱在调剂药品过程中发生的错误，包括药品名称、剂型、规格、数量等调剂错误，调剂不合格药品、药品分装错误等。（四）给药错误

给药错误是护士、患者或患者监护人将药品给予患者的过程中发生的错误，包括药品名称、数量、规格、给药途径、用药时间、给药间隔、治疗疗程等错误以及用药遗漏。三、用药错误的类型用药前仔细核对预防发生严格处方调剂、核对预防发生四、用药错误的防范

医师诊断开具处方是治疗流程的起点，同时也可能是用药错误产生的起点。

医师应加强与药师的沟通，积极参加药物专业知识培训，参与药物评估及临床会诊等活动，规范处方书写，核实口头医嘱、转录处方，做好各项诊疗记录，避免开具处方环节的源头错误。（一）开处方环节用药错误的防范四、用药错误的防范

药师调配时应注意核对处方中药品的所有信息：包括药品名称、剂型、规格、数量、效期及包装完整性等，按处方书写顺序逐一调配处方，严格遵守处方调配制度，尤其是特殊管理药品，避免出现药品调配失误。（二）药品调配环节用药错误的防范四、用药错误的防范（三）药师发药环节用药错误的防范发药环节：首先呼叫患者姓名，确保患者与处方患者信息的一致性其次认真核对处方与药品的相符性再次按照处方书写顺序发放药品再四对有特殊使用要求的药品进行药学专业建议五、药师在用药错误防范工作中的作用

药师作为药学专业技术人员，是临床防范用药错误、促进安全用药的主力军。

制定并执行各项规章制度

加强药品管理，规范工作流程，明确岗位职责

了解专业领域前沿知识

参与药物治疗监控，开展药物评估

参与查房、会诊等临床活动