第五章健康管理基本流程作者冯志超单位河南护理职业课件

第五章健康管理基本流程作者:冯志超单位:河南护理职业学院第一节健康信息收集与管理第三节健康风险评估第四节健康干预方案制订第五节健康管理效果评价第二节健康体检与监测第一节健康信息收集与管理一、健康信息来源与收集方法健康信息：指依据国家法律法规和工作职责，各级各类医疗卫生计生服务机构在服务和管理过程中产生的人口基本信息、医疗卫生服务信息等，主要包括全员人口、电子健康档案、电子病历以及人口健康统计信息等。一、健康信息来源与收集方法（一）健康信息的来源健康信息主要来源于各类卫生服务记录。健康信息来源服务过程中的记录健康体检记录健康或疾病调查记录一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法当需要解决某些专门问题时，需要通过专题调查来获取资料。专题调查调查问卷法访谈法直接观察法一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法调查问卷法是最常用的一种健康信息收集方法。问卷（questionnaire）是指为了调查和统计用的一种问题表格。（1）问卷的一般结构问卷的一般结构填写说明指导语调查项目结语如下图，以某企业职工健康状况调查问卷为例。一、健康信息来源与收集方法标题：概要说明调查的主题填写说明：包括调查目的、意义、内容和要求指导语：详细说明填写表格的要求，可置于所有问题之前也可置于问卷中调查项目目前健康状况：自主健康状况、目前现病史、家族史、婚育史等主要提问信息：生活方式相关情况（如饮食结构、体育锻炼、不良嗜好、睡眠）、既往健康状况、心理健康状况、体检指标（身高、体重）等一般资料：姓名、性别、民族、血型、文化程度、宗教、

婚姻状况、职业、收入、居住地址、联系方式等结语：对研究对象进行简短致谢等一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法（2）问题设计的一般原则每个问题都应该是与主题密切相关；文字应浅显易懂，避免抽象式的提问；语言简练准确，避免含糊词语，专业术语、俗语和缩写词等；避免过于笼统的问题。过于笼统的语言容易造成理解偏差，不易回答或拒绝回答；避免不确切的词语。如“很多”“很久”“一些”等个体，主观理解往往不同，应避免或减少使用；避免双重问题。如“父母”“兄弟”等字样应避免出现；避免诱导性问题；避免涉及敏感性问题。一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法（3）调查问卷中问题设计的形式开放式问题：对问题答案不加限制，由调查对象对问题自由回答。优点：被访者可以充分按照自己的想法和方式回答问题和发表意见。缺点：难以进行分类编码进而对数据进行定量整理和分析。例如：7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________一、健康信息来源与收集方法（二）健康信息的收集方法1.问卷调查法（3）调查问卷中问题设计的形式封闭式问题：根据问题可能的答案，提出两个或多个固定答案供调查对象选择。优点：回答方便，容易进行各种统计分析，利于提高调查表的回收率和有效率。缺点：被访者只能在规定的范围内作答，可能无法反映其他各种真实的想法。例如：6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】（1）颈椎病□（2）慢性骨关节病□（3）骨质疏松□（4）慢性胃炎□（5）胃溃疡□（6）病毒性肝炎□（7）白内障□（8）青光眼□（9）外周血管病□（10）甲状腺疾病□一、健康信息来源与收集方法直接观察法所需人力、物力、财力较多。在实际调查中，访谈法与实地观察法常结合使用，互相补充。（二）健康信息的收集方法2.访谈法及直接观察法方法主要特点主要方式访谈法以访谈为主通过入户、信件或现代通讯工具直接与被调查者进行口头交谈直接观察法以现场测量为主全身体检：通过视、听、触、叩、嗅等，对被观察者进行检查等；生长发育调查：调查员直接对儿童进行身高、体重等的测量（一）数据录入（二）数据核查（三）信息整理（四）信息储存（五）信息更新（六）信息利用二、健康信息的管理二、健康信息的管理（一）信息录入应遵循的原则：便于录入便于核查便于分析录入方式：手工录入，从数据库导入，并对错误信息进行识别。应注意的问题：遵循医学伦理原则，保证信息安全，保护个人隐私。二、健康信息的管理（二）数据核查对录入的数据准确性进行核查。核查步骤：进行统计分析，筛除不符合逻辑的数据；数据核对，更正错误。应注意的问题：严格实行信息复核程序，避免重复采集、多头采集。二、健康信息的管理（三）信息整理将所获得的信息资料分门别类地加以归纳。整理过程：第一步：资料汇总，根据信息资料的性质、内容或特征进行分类；第二步：资料汇编，对分类后的资料进行汇总和编辑；第三部：资料分析，对信息资料进行分析，找出事物的规律，构成理论框架。二、健康信息的管理（四）信息储存包括利用硬件和软件，以保证信息的长久保存；储存制度：分级储存；应注意的问题：不得将人口健康信息在境外的服务器中存储，不得托管、租赁在境外的服务器。二、健康信息的管理（五）信息更新健康管理的过程具有连续性，健康信息需要不断更新。更新的方式：通过居民主动就诊更新健康信息；健康信息管理部门与其他公共卫生慢性病管理模块关联，自动更新健康管理信息；通过访视对居民健康信息进行更新；通过其他方式更新健康信息，如居民健康体检等。二、健康信息的管理（六）信息利用应当以提高医学研究、科学决策和便民服务水平为目的，最终服务于群众健康。利用层次个体层次：利用个人的健康制订个人健康管理计划及指导方案，进行相应的生活行为方式干预指导。群体层次：利用群体健康信息，分析、汇总和评估一个特定群体的主要健康问题、危险因素和目标人群，为制订总体干预计划提出依据，提供健康的指导建议和相关的健康需求参考资料，达到最大的防治疾病和改善健康的效果。（六）信息利用利用原则：1.分类利用按照人口健康信息化建设规划，逐步实现人口健康信息互联共享；不得对外提供涉及保密信息和个人隐私信息。2.授权利用利用单位或个人不得超出授权范围；不得擅自提供给他人利用，不得危害公民权益、社会秩序和国家安全。3.个人利用本人的人口健康信息保证个人隐私信息不被非授权泄露。二、健康信息的管理三、健康档案的建立与管理健康档案：是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。主要包括：每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、历次体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。是一个连续且全面的记录过程。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录。组成部分：以问题为导向的诊疗记录（problem-orientedmedicalrecord，POMR）以预防为导向的周期性健康检查记录三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案（1）POMR记录要素个人基本资料个人的人口学资料健康行为资料临床资料问题目录问题描述（problemstatements）三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案（1）POMR记录要素SOAP主观资料（subjectinformation，S）：由服务对象提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按患者的陈述记录。客观资料（objectivedata，O）：记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据。评估（assessment，A）：对健康问题的评估，是问题描述的关键部分。计划（plan，P）：是针对患者的健康问题制订的处理计划。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容1.个人健康档案（2）以预防为导向的记录服务项目预防接种周期性健康检查健康教育危险因素筛查及评价以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容2.家庭健康档案（familyhealthrecord）家庭基本资料：家庭成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、职业等。家系图：以绘图的方式描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件。家庭主要问题目录：描述家庭生活周期各阶段存在或发生的重大生理、心理和社会问题等。问题描述。家庭各成员个人健康档案。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容3.社区健康档案社区基本资料：社区的自然环境状况、社区的人口学特征、社区的人文和社会环境状况等。社区卫生资源：社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。社区卫生服务状况：门诊量统计、患者的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成等。社区居民健康状况：社区健康问题的分布、社区居民健康危险因素评估、社区疾病谱等。三、健康档案的建立与管理（一）健康档案的内容3.社区健康档案社区基本资料：社区的自然环境状况、社区的人口学特征、社区的人文和社会环境状况等。社区卫生资源：社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。社区卫生服务状况：门诊量统计、患者的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成等。社区居民健康状况：社区健康问题的分布、社区居民健康危险因素评估、社区疾病谱等。三、健康档案的建立与管理（二）健康档案的管理2.健康档案的保管个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况→主要健康问题目录→周期性检查记录→接诊记录或重点管理人群的随访记录→会诊和转诊记录→辅助检查资料原则上由分管居住辖区的基层卫生服务部门保管，统一进行编码。我国的新医改方案中提出，要逐步在全国建立统一的居民健康档案，并实施规范管理。三、健康档案的建立与管理（二）健康档案的管理3.健康档案的使用首次建档：首次接受周期性健康体检或就诊时建档。复诊：复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。随访：当确定入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容。第二节健康体检与监测一、健康体检（一）健康体检的沿革既往，体检是为了解受检者的身体状况，明确是否适合入伍、招工、入托等某项工作或活动。其主要目的是寻找疾病。传统的体检主要在医院的门诊进行，只有少数的在专职体检中心。自21世纪以来，我国的体检机构如雨后春笋般迅速发展，它们有依托医院办的体检中心、卫生行政部门办的体检中心、民营体检中心、合资体检中心等。一、健康体检（二）健康体检在健康管理中的重要意义体检是采集受检者健康信息的主要途经，是健康评估的基础。体检是受检者最为关注自身健康的时期，是进行健康宣教的最佳时机。健康体检也是健康管理的最佳营销时间，促进健康管理市场化的发展。一、健康体检（三）健康管理体检的定义健康管理体检是以人群的健康需求为基础，按照早发现、早干预的原则来选定体格检查的项目。健康体检是实施健康管理的基石，其检查的结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。（一）健康体检计划的制订1.健康体检需求调查2.健康体检项目设计常规体检项目：包括一般检查、物理检查、实验室检查、仪器检查。一般检查包括身高、体重、腰围、血压测量；物理检查包括内科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科，妇产科；实验室检査包括血、尿、便三大常规、生化（肝功、肾功、血糖、血脂、尿酸）、肿瘤筛查、免疫功能检查；仪器检查包括腹部超声、心电图、胸部X线检查等。特殊检查项目：根据受检者健康状况和存在的风险因素，有选择地开展特殊项目的检查。①动脉硬化无创检测；②心功能检查；③动态血压和动态心电检查；④对于吸烟和粉尘环境下工作的受检者需检查肺功能；⑤骨密度检查。3.检前注意事项二、健康体检监测步骤及内容（二）健康体检报告的编制与解读1.个人健康体检报告的编制2.个人健康体检报告的解读（1）综合分析（2）健康评估（3）干预计划3.团体健康体检报告的编制（1）体检计划实施情况（2）主要健康问题（3）主要健康问题的发生人员二、健康体检监测步骤及内容二、健康体检监测步骤及内容（二）健康体检报告的编制与解读4.团体体检报告的解读（1）明确本单位的健康状况（2）分析健康问题与职业的相关性（3）分析健康问题产生的共性因素二、健康体检监测步骤及内容（三）健康体检过程中注意的问题及质量控制1.健康体检类别2.健康体检中的风险（1）医疗过程风险（2）行政管理风险（3）告知风险（4）服务风险（5）意外风险（6）疾病风险二、健康体检监测步骤及内容（三）健康体检过程中注意的问题及质量控制3.健康体检中的风险规避（1）掌握受检者情况，制订应急预案（2）与受检者充分沟通，确保告知到位4.健康体检的后续服务主要有健康教育、健康咨询、健康干预、疾病管理4个方面。健康风险评估第三节一、健康相关危险因素（一）概述健康危险因素（healthriskfactor）是指机体内外环境中存在的与疾病的发生、发展及预后有关的各种诱发因素，包括生物、心理、行为、经济和社会等因素。健康危险因素的特点：长潜伏期、弱特异性、联合作用、广泛存在。一、健康相关危险因素（二）健康危险因素的分类环境危险因素（自然环境和社会环境）、心理、行为危险因素、生物遗传危险因素、医疗卫生服务中的危险因素。二、健康风险评估（一）健康风险评估的概念、产生和发展1.健康风险评估的概念根据个体或群体的健康风险因素与健康状况，来预测个人的寿命与其慢性病、常见病的发生率或死亡率。

二、健康风险评估（一）健康风险评估的概念、产生和发展2.健康危险因素评价的产生与发展20世纪40年代美国临床医师LewisC.Robbins，受Framingham心脏研究启示提出并进行了研究。1970年，LewisC.Robbins和另一位临床医师JackHall出版了《怎样从事未来医学》一书，该书系统论述了定量研究危险因素的原理和方法。1979年，JackHall和JackD.ZwenerHal出版了《未来医学》一书，此书是对前一版的修订，特别更新了健康危险因素评价的基础，由生物统计学家HarvyGeller和健康保险学家Mr

NormanGesner根据各种危险因素与相应慢性病之间的密切程度和作用强度制订的Geller-Gesner危险分数转变表。20世纪80年代初期，上海医科大学的龚幼龙将健康危险因素评价方法引入到我国。

二、健康风险评估（二）健康风险评估的基本步骤1.个人健康信息的收集包括问卷调查、体格检查、实验室检查。问卷的组成主要包括：①一般情况调查；②现在健康状况、既往史、家族史调查；③生活习惯调查；④其他危险因素，如精神压力等。体格检查及实验室检查主要包括：身高、体重、腰围、血压、血脂、血糖等。二、健康风险评估（二）健康风险评估的基本步骤2.危险度计算第一种是建立在单一危险因素与发病率基础上的单因素加权法，即将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性表示其强度，得出的各相关因素的加权分数即为患病的危险性。典型代表是哈佛癌症风险指数。第二种方法是建立在多因素数理分析基础上的多因素模型法，即采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。典型代表是Framingham的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）模型。3.风险沟通是个体、群体以及机构之间交换信息和看法的双通道的互动过程，是一个收信息、组织信息、再现和修炼信息，并为决策服务的过程。（三）健康风险评估的分类和方法1.一般健康风险评估步骤：收集信息（问卷法），风险计算，评估报告。风险计算：将危险因素转化为危险分数→计算组合危险分数→计算存在死亡危险→计算评价年龄→计算增长年龄→计算危险因素降低程度。2.疾病风险评估

3.生命质量评估

4.生活方式（行为）评估

二、健康风险评估（四）健康风险评估的应用1.个体健康评估健康型、自创性危险因素型、难以改变的危险因素型、一般性危险型。2.群体健康评估3.健康保险领域的应用4.其他应用传染病风险评估、职业病风险评估、卫生服务需求与利用评估、健康危险因素与降低医疗费用关系的评估。在公共卫生等方面，如对吸烟、乙醇滥用、伤害风险的评估。

二、健康风险评估第四节健康干预方案制订一、健康干预计划（计划设计）计划设计（planning）是一个组织机构根据实际情况，通过科学的预测和决策，提出在未来一定时期内所要达到的目标及实现这一目标的方法、途径等所有活动的过程。狭义而言，计划设计是一个制订计划的过程，它的产出是一份具有科学性和可行性的健康干预计划。广义面言，一个完整的健康干预计划应该包括计划制订、实施及评价三个阶段，且三个阶段是一个连续的过程，相互影响，缺一不可。二、健康干预计划设计的基本程序健康干预计划设计需要遵循以下基本程序：步骤1健康干预需求评估；步骤2确定干预目标；步骤3制订干预策略和活动；步骤4制订计划评价方案；步骤5制订计划执行方案；步骤6编制健康干预项目预算。二、健康干预计划设计的基本程序（一）

健康干预需求评估1.健康问题分析客观地确定目标人群的主要健康问题，并最终确定优先干预的健康问题。2.健康问题的影响因素分析易为干预人群所接受。二、健康干预计划设计的基本程序（一）

健康干预需求评估3.确定优先干预的健康问题（1）对人群健康威胁的严重性：该疾病发病率高，受累人群比例大；该疾病致残、致死率高；与该疾病相关的危险因素分布广；该疾病的危险因素与疾病的结局关系密切。（2）危险因素（包括生物性、环境、卫生服务、行为因素）的可干预性该因素是明确的与健康问题相关的因素；该因素有明确的客观指标，可以定量地评价消长，能够长期进行随防观察；该因素是预防措施之一，且有明确的健康效益；该因素的干预措施操作简便易行，易为干预人群所接受。二、健康干预计划设计的基本程序（二）

制订干预目标1.总体目标（goal，又称目的）2.具体目标（objective）其要求可归纳为“SMART”

5个英文字母（S：special具体的；M：measurable可测量的；A：achievable可完成的；R：reliable可信的；以及T：timebound有时间性的）。具体地说，计划目标必须能回答以下五个问题，即5个“W”。Who对谁？What实现什么变化（知识、行为、发病率等）？When在多长时间内实现这种变化？Howmuch变化程度多大？

二、健康干预计划设计的基本程序（二）

制订干预目标3.具体目标的分类制订

健康目标、行为目标、教育目标。

二、健康干预计划设计的基本程序（三）制订干预策略1.目标人群／个体能力建设（1）随诊指导（2）举办专门的讲座、培训（3）小组讨论（4）发放印刷类健康教育材料（5）电子类材料（6）社区活动二、健康干预计划设计的基本程序（三）制订干预策略2.形成支持健康干预的环境

（1）建立制度（2）改善环境（3）提供服务二、健康干预计划设计的基本程序（四）健康干预计划的执行及评价方案1.制订干预活动执行方案（1）确定教育活动日程（2）确定组织网络与执行人员2.制订监测与评价方案

（1）监测指标与方法（2）评价指标与方法（五）健康干预计划的预算