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文档简介

基础护理护理文件的书写Writingofnursingdocuments兴安职业技术学院|杭文地

情境案例

任

务案例：患者张某，85岁，退休干部。反复头晕40余年，再次发作伴双下肢乏力1月余，于2009年11月9日以“高血压、糖尿病”收入院。入院后予以降压、降糖、改善心脑代谢及支持对症治疗后好转于11月28日出院。护士为其书写护理文件时应该遵循那些要求？对患者病例的管理要求是什么？

分

类

归档类

非归档类

护理文件的书写要求

护理文件的书写及时准确完整客观

真实

规范

护理文件的书写

不得拖延；不得提早；不得漏记；不得错记。抢救结束后6h内据实补记并加以注明。及

时

护理文件的书写必须正确无误;必须真实、明确；必须为客观事实；记录者必须是执行者。准

确完

整眉栏页码填完整01逐项填写免遗漏02不留空白签全名03

护理文件的书写

完整（特殊情况）12345

护理文件的书写患者拒绝接受的治疗、护理及其原因不能缓解甚至恶化的症状、体征合并症先兆意外事件发生经过患者外出的时间、地点及返院时间情绪特别不稳定6客

观病人自述的内容相应的客观资料医疗护理记录

护理文件的书写

日期和时间一律使用阿拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24h制记录；计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

护理文件的书写规

范

实事求是，记录内容真实明确。

护理文件的书写真

实

护理文件的放置和保管1523

护理文件的书写医疗护理文件由所在病区负责集中、统一保管。医疗护理文件的清洁、整齐、完整。患者及家属有权复印门(急)诊病历。当发生医疗纠纷或医疗事故时，医院主管部门应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历。病区护理人员按出院病历排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回，长期保存。4

护理文件的书写

【课堂小结】护理文件的书写要求和保管要求与手写护理文件相比，电

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