欢迎来到药事管理与法规课堂29课件

欢迎来到《药事管理与法规》课堂复习➶2.从事药品网络销售的主体是谁？➶1.互联网药品信息服务分几类？应当是取得互联网药品信息服务资格证书的药品上市许可持有人、药品经营企业经营性互联网药品信息服务非经营性互联网药品信息服务什么是药品经营企业？有哪些类型？药品经营许可证如何获得？经营企业如何购进、销售药品？经营过程中需遵守哪些规定？如何进行网络销售，有什么要求？有的药店购药不可以使用医保卡？第五章

药品经营管理§5.1药品经营管理概述§5.3GSP§5.4互联网药品信息与销售管理§5.2药品流通管理§5.5医疗保障制度与基本医疗保险药品管理§5.5医疗保障制度与基本医疗保险药品管理第五章

药品经营管理课程内容什么医疗保险？医疗保险用药有哪些？什么是医疗保险定点经营企业？课程要求掌握

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定点零售药店的确定；熟悉

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基本医疗保险用药管理；医疗保障制度；➶什么是医疗保险？(一)医疗保障基本制度的定义

是当人们生病或受到伤害后，为了确保其获得必要的医疗服务，而由国家（地区）或社会给予物质帮助，以保障或恢复其健康的费用保障机制。➶你熟悉的医疗保险有哪些险？(二)医疗保障体系项目地位具体内容基本医疗保险制度主体覆盖城乡全体人口，普惠基本医疗需求①城镇职工基本医疗保险②城乡居民基本医疗保险分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分账核算补充医疗保险制度重要组成补充医疗保险保障之外的医疗费用①居民医保高额医疗费用给予保障（大病保险）②职工大额医疗费用补助③公务员医疗补助医疗救助制度托底帮助困难群众获得基本医疗保险服务①资助参加居民医保的个人缴费部分②救助自付医疗费用商业健康保险慈善捐赠医疗互助（二）医疗保险的种类➶医疗保险有哪些？城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险面对人群面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员农村户籍的农村居民由各商业保险公司承办，是以上三种社会医疗保险的有机补充缴费由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴个人缴费，缴费标准低于职工医保，政府给予适当补贴低于前两者待遇标准高较高低缴费要求设最低缴费年限，达到缴费年限，退休后不再缴费即可享受医保待遇不设立最低缴费年限，必须每年缴费“人人享有医疗保障”➶是不是所有医院和药店都可以医保报销呢？成为定点医疗机构自主申请，向谁申请？需具备什么条件？申请程序是？成为定点零售药店使用医疗保险支付➶向哪个部门申请成为定点零售药店/医疗机构？（一）医疗保障定点管理的机构与职责机构名称职责医疗保障行政部门（医保部门）制定定点管理政策对经办机构、定点医疗机构和零售药店监督对医保费用的审核和拨付等指导和监督对协议履行情况、医保基金使用情况等监督经办机构（分支）确定定点医疗机构和定点零售药店与定点零售药店/医疗机构签订医疗保障服务协议提供经办服务，开展医保协议管理、考核等领导跑腿的（二）申请定点零售药店/医疗机构的条件条件申请定点医疗机构申请定点零售药店1正式运营至少3个月2至少有1名执业医师/乡村医生执业证书第一注册地在医疗机构至少有1名执业药师/技术资格证书的药师注册地在该零售药店药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内3主要负责人负责医保工作配备专（兼）职医保管理人员100张床以上应设医保管理部门，专职人员至少2名专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用签订1年以上劳动合同且在合同期内➶申请成为定点零售药店/医疗机构需要具备什么条件？（二）申请定点零售药店/医疗机构的条件条件申请定点医疗机构申请定点零售药店4具有符合医保协议的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度（医）、医保人员管理制度（药）、医保费用结算制度（药）等5具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，为参保人员提供直接联网结算。建立基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码6

按GSP要求，开展药品分类分区管理对所售药品设立明确的医保用药标识➶申请成为定点零售药店/医疗机构需要具备什么条件？➶申请成为定点零售药店/医疗机构的程序是什么？申请程序医疗机构零售药店提出定点申请医疗机构提出零售药店提出受理统筹地区经办机构受理评估（不超过3个月）经办机构组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估，评估包括：①查证；②查人员注册地；③查设施设备；④查相关制度；⑤查联网结算条件①查证；②查人员资格和劳动合同③医保药品标识④查相关制度；⑤查联网结算条件；（三）申请定点零售药店/医疗机构的程序➶申请成为定点零售药店/医疗机构的程序是什么？申请程序医疗机构零售药店评估结果与备案公示评估合格的，纳入拟签订协议零售药店/医疗机构名单，并向社会公示；经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案

评估不合格，①告知理由，提出整改建议；②整改3个月后可再次组织评估；③评估仍不合格的，1年内不得再次申请签订协议经办机构与评估合格的零售药店/医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议，并向同级医疗保障行政部门备案协议期限一般为1年（三）申请定点零售药店/医疗机构的程序➶申请成为定点零售药店/医疗机构的程序是什么？（三）申请定点零售药店/医疗机构的程序提出定点申请受理评估评估结果与备案公示签订协议➶申请成为定点零售药店/医疗机构的程序是什么？（四）不予受理零售药店定点申请的情形项目具体内容（满足以下任一情形均不予受理）情形1未依法履行行政处罚责任的情形2以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的情形3因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的情形4因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的情形5法人、企业负责人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的情形6法人、企业负责人被列入失信人名单的情形7法律法规规定的其他不予受理的情形➶成为定点零售药店后有什么特殊的管理要求？（五）定点零售药店管理严格执行医保政策。鼓励在医保规定的平台上采购药品；要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格应当凭处方销售医保目录内处方药；外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭外配处方销售药品；在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识；应按要求及时如实向经办机构上传“进、销、存”数据，并对其真实性负责；核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符；外配处方、购药清单等保存2年，备核查。➶什么是处方外配？是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。处方外配的定义➶成为定点零售药店后有什么特殊的管理要求？（五）定点零售药店管理严格执行医保政策。鼓励在医保规定的平台上采购药品；要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格应当凭处方销售医保目录内处方药；外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭外配处方销售药品；在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识；应按要求及时如实向经办机构上传“进、销、存”数据，并对其真实性负责；核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符；外配处方、购药清单等保存2年，备核查。➶定点零售药店需要悬挂定点零售药店标识？（六）医疗保障官方标识管理《中国医疗保障官方标识使用管理办法（暂行）》（医保办发【2021】1号）标识名称标识展示颜色适用范围官方标志

CHS字形为蓝色其余文字为灰色体现机构属性的场合定点医疗机构和定点零售药店使用官方徽标

CHS字形为橙色其余部分为深蓝色及白色用于体现医保工作人员身份的场合➶小结定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。处方外配非处方药零售服务（一）医疗保障定点管理的机构与职责（二）申请定点零售药店应具备的条件（三）申请定点零售药店程序（四）不予受理零售药店定点申请的情形（五）定点零售药店管理（六）医疗保障官方标识管理➶医疗保险可以用哪些药，如何确定？（一）基本医疗保险用药范围的确定——《基本医疗保险用药管理暂行办法》3条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理西药部分➶哪个部门负责确定医保用药范围，制定《药品目录》（二）基本医疗保险用药管理机构国务院医疗保障行政部门（国家医保局）负责建立基本医疗保险用药管理体系：制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围；医疗保险用药使用和支付的原则、条件、标准及程序等；组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码；对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督；国家医疗保障经办机构受国务院医疗保障行政部门委托承担国家《药品目录》调整的具体组织实施工作。➶哪个部门负责确定医保用药范围，制定《药品目录》（二）基本医疗保险用药管理机构省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理：制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施：负责《药品目录》的监督实施等；各省以国家《药品目录》为基础，按调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围。统筹地区医疗保障部门负责《药品目录》及相关政策的实施；按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理；按规定及时结算和支付医保费用；承担相关医保费用的统计监测、信息报送等工作。➶什么样的药能被纳入《药品目录》呢？（三）《药品目录》的确定条件纳入《目录》不能纳入《药品目录》药品的种类临床必需安全有效价格合理取得注册证书的化/生/中；按国家标准炮制的中药饮片；主要起滋补作用的药品；含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；保健药品；预防性疫苗和避孕药品；主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的；酒制剂、茶制剂，各类果味制剂，口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。➶什么样的药能被纳入《药品目录》呢？医保经办机构持有人申报开展谈判，准入竞价组织评审纳入《药品目录》调整限定支付范围谈判或者准入竞价成功的组织医学、药学、药物经济学、医保管理等专家，对符合条件的全部药品进行评审组织药物经济学、医保管理等专家保障部门印发目录提交资料（四）《药品目录》确定的程序与方式常规准入：在满足有效性、安全性等前提下，价格与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录。谈判准入：价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品通过谈判方式准入直接纳入直接调出建议调出调支付范围交药物经济学资料成功《药品目录》谈判准入➶《药品目录》是否一成不变，谁来调整？（五）《药品目录》的调整——《基本医疗保险用药管理暂行办法》11条调整主体国务院医疗保障行政部门（国家医保局）调整依据根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素调整内容确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件调整过程研究制定“目录调整工作方案”依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布分：准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5各阶段调整频率原则上每年调整一次➶《药品目录》中什么样的药品会被调出？直接调出下列情况之一的，经专家评审后，直接调出：（一）被药品监管部门撤/吊/注销/批准证明文件的；（二）被列入负面清单的药品；（三）经评估认为风险大于收益的药品；（四）通过弄虚作假等违规手段进入《目录》的；（五）国家规定的应当直接调出的其他情形。经评审后调出的（一）同治疗领域，价格明显偏高且无合理理由的；（二）临床价值不确切，可以被更好替代的药品；（三）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的；（五）《药品目录》的调整2021.12.3国家医保局调整制定了《2021年药品目录》，收载西药和中成药共2860种，其中西药1486种，中成药1374种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。各地要严格执行《2021年药品目录》，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类。要及时调整信息系统，更新完善数据库，将本次调整中被调入的药品，按规定纳入基金支付范围，被调出的药品要同步调出基金支付范围。《2021年药品目录》自2022年1月1日起正式执行。各省（自治区、直辖市）药品集中采购机构要在2021年12月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网采购。➶《药品目录》什么样？（六）《药品目录》的分类、组成及管理目录组成由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成目录分类甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品乙类药品①可选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格略高的药品②协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理③各省级医保部门纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。

中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定。➶《药品目录》什么样？（六）《药品目录》的分类、组成及管理目录管理凡例相当于说明书西药包括化学药和生物制品，分甲乙类管理中成药包括中成药和民族药，分甲乙类管理协议期内谈判药品按照乙类支付中药饮片目录中列出准予支付和不得纳入基金支付的饮片范围➶医保目录中药品价格如何确定？参保人能报销多少？（七）医保药品使用的费用支付原则支付标准原则上新纳入《目录》的药品同步确定支付标准；独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；国家集中采购药品，按采购有关规定确定支付标准；其他非独家根据准入竞价等方式确定支付标准；麻、精一类药品，按政府定价确定支付标准定；支付方式甲类药品不设定个人先行自付比例，按医保规定的支付标准及分担办法支付乙类药品先由参保人自付一定比例后，再按医保规定的分担办法支付。个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定（5%~30%）10%（个）+90%（40%个+50%医保）➶什么情况，什么病能报销？（七）医保药品使用的费用支付原则支付范围（1）以疾病诊断或治疗为目的；（2）诊断、治疗与病情相符，符合适应症及医保限定支付范围；（3）由定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（4）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（5）按规定程序经过药师或执业药师的审查；课程小结掌握

了解

定点零售药店的确定；熟悉

基本医疗保险用药管理；医疗保障制度；练习题1．我国医疗保障体系构成丰富，各类医疗保障互补衔接，共同发展，在多层次的医疗保障体系中发挥托底作用的是（）A.基本医疗保险B.医疗救助C.商业健康保险D.补充医疗保险2．根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，医保药品目录原则上（）A.1年调整一次B.1年调整二次C.3年调整一次D.3年调整二次BA单选题练习题3．根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，符合通过常规准入方式选入医保目录的是（）A.价格较低或对医保基金影响较大的专利独家药品B.价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品C.在满足有效性、安全性等前提下，价格与药品目录内现有品种相当或较低的品种D.在满足有效性、安全性等前提下，价格与药品目录内现有品种相当或较高的品种准或省级标准炮制C单选题练习题4．根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，下列关于基本医疗保险药品目录的说法，错误的是（）A.纳入国家《药品目录》的中成药，应当是经国家药品监督管理局批准，取得药品注册证书B.符合条件的《药品目录》外的西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟评审范围C.各地要严格执行药品目录，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类D.纳入国家《药品目录》的中药饮片，应当按国家标准或省级标准炮制D单选题练习题5．统筹地区经办机构对提出申请医保定点的医疗机构进行评估后，评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，向社会公示后与其签订医保协议。医保协议的期限一般为（）A．1年B．2年C．3年D．5年6．下列不属于申请医保定点零售药店应具备的条件的是（）A．在注册地址正式经营至少1年B．至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地C.按GSP要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识D.建立基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码A单选题A练习题7.2020年7月，《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）公布，该办法明确，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，属于需要从《药品目录》中被调出的是（）A.预防性疫苗B.保健药品C.被有关部门列入负面清单的药品D.起滋补作用的药品C单选题练习题8．根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发［2021］5号），国家医疗保障基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度。下列关于各项制度的说法，错误的是（）A.基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求B.公务员医疗补助属于基本医疗保险制度安排C.医疗救助是帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排D.补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用B单选题练习题9．下列不属于不得纳入基本医疗保险用药范围的药品是（）A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.预防性疫苗和避孕药品D.妇科用药10．关于医保药品使用的费用支付原则，说法错误的是（）A.“甲类药品”按基本医疗保险的规定支付B.“乙类药品”先由参保人员自付一定比例，再按照基本医疗保险的规定支付C.医保目录中协议期内谈判药品按照甲类支付D.乙类药品个人先行自付的具体比例，由省级或统筹地区医保部门确定D单选题C练习题11．关于医疗保障制度的说法，错误的是（）A.多层次医疗保障体系包括基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、感善捐赠和医疗互助B.基本医疗保险保障对象包括职工以及未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民，职工和城乡居民统一保障，统一建账，统一核算C.补充医疗保险制度包括对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障的城乡居民大病保险；对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障的职工大额医疗费用补助；以及公务员医疗补助D.医疗救助能帮助困难群众获得基本医疗服务，国家正在整合完善并不断加大财政投入力度，使受益人群逐步扩展B单选题练习题12．关于医保药品支付标准确定的说法，不正确的是（）A.除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品优先确定支付标准B.独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准C.非独家药品中，国家组织集中采购中选药品，按照集中采购有关规定确定