呼吸系统疾病病人常见症状和体征的护理史春璐镇江市高等专科学校课件

呼吸系统疾病病人常见症状和体征的护理第一节主讲人：史春璐镇江市高等专科学校呼吸道肺组织上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、支气管气管右主支气管左主支气管肺叶支气管肺段支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡道肺泡囊呼吸中枢化学反射神经反射呼吸调节呼吸过程外呼吸内呼吸肺通气肺换气气体运输呼吸系统常见症状和体征01

咳嗽、咳痰02

肺源性呼吸困难03

咯血04

胸痛咳嗽、咳痰01【概念】

咳嗽：是一种保护性反射活动，通过有效咳嗽达到清除呼吸道分泌物及异物的作用。

咳痰：是借助支气管黏膜上皮的纤毛、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物排出体外的过程。【病因】4.相关疾病5.药物作用3.过敏因素2.理化因素1.感染因素【诱因】

受凉、粉尘吸入、劳累、精神因素、用药（一）病史1.病因及诱因2.症状特点3.伴随症状4.心理社会状况评估诊断计划实施评价（二）身体评估1.生命征及意识状态2.营养状态及体位3.皮肤黏膜4.肺部视触叩听（三）辅助检查1.痰培养2.血气分析3.X线胸片4.纤维支气管镜5.肺功能2.咳嗽：出现及持续时间、急缓、规律、性质、程度、音色、咳嗽与体位、气候的关系、有无咳嗽无效或不能咳嗽2.咳痰：痰液的颜色、量、性质、气味、有无异物1.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道或病人虚弱、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。2.潜在的并发症：窒息。评估诊断计划实施评价1.病人能够掌握有效咳嗽的方法，痰液变稀，易于咳出。2.病人呼吸通畅，无窒息。评估诊断计划实施评价评估诊断计划实施评价（一）一般护理1.病室环境：病室安静、舒适，空气清新、流通，避免尘埃、烟雾等刺激，温湿度适宜（温度：18-20℃，湿度：50%-60%）。2.饮食：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激食物。多饮水，每日饮水量保持在1500ml以上，以湿化、稀释痰液，利于其排出。

3.口腔护理：每日清洁口腔两次，预防口腔感染。评估诊断计划实施评价（二）保持呼吸通畅、促进排痰的护理1.有效咳嗽2.气道湿化3.胸部叩击4.体位引流5.机械吸痰1.有效咳嗽（二）保持呼吸通畅、促进排痰的护理坐位，双脚着地，上身前倾5-6次深慢、腹式、缩唇呼吸深吸气后屏气3-5s，进行2-3次爆破性咳嗽（二）保持呼吸通畅、促进排痰的护理2.气道湿化（1）湿化治疗（2）雾化治疗注意事项：防止窒息：配合其他措施避免过度湿化：10-20min控制温度：35-37℃防止感染：严格无菌操作、消毒隔离避免降低吸氧浓度（二）保持呼吸通畅、促进排痰的护理3.胸部叩击操作开始时间、操作手势、操作力度、操作顺序、持续时间注意事项：操作前：听诊呼吸音，明确痰液潴留部位操作中：单层薄布覆盖叩击部位；避开乳房、心脏、骨隆突处、衣服拉链、纽扣；观察患者反应操作后：口腔护理、观察痰液、听诊肺部（二）保持呼吸通畅、促进排痰的护理4.体位引流（二）保持呼吸通畅、促进排痰的护理5.机械吸痰注意事项：每次吸引时间<15s，两次抽吸间隔时间>3min动作轻柔、迅速吸痰前、后适当提高氧浓度严格无菌操作、消毒隔离制度评估诊断计划实施评价（三）病情观察1.咳嗽的性质、时间、音色、与体位的关系2.痰液的颜色、性状、气味和量并及时记录3.意识状态、生命体征、体位（四）用药护理1.遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物2.注意观察药物的疗效及不良反应（五）心理护理1.病人是否进行了有效排痰，呼吸道是否通畅。2.病人是否呼吸通畅，无窒息发生。评估诊断计划实施评价肺源性呼吸困难02【概念】

呼吸困难：是指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸活动用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。按病因分类：肺源性、心源性、中毒性、血液性、肌肉病变性、精神心理性

肺源性呼吸困难：是由呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，以致发生缺氧和（或）二氧化碳潴留而出现的呼吸困难。【病因】1.呼吸道阻塞2.肺部疾病3.胸壁、胸廓、胸膜疾病4.神经-肌肉疾病5.膈运动障碍【诱因】

1.剧烈运动2.接触过敏物质3.吸入有害气体或异物4.过度用力、屏气用力评估诊断计划实施评价（二）身体评估1.生命体征2.意识状态3.营养状态及体位4.皮肤黏膜5.肺部视触叩听（三）辅助检查1.血常规2.痰培养3.血气分析4.X线胸片5.纤维支气管镜6.肺功能（一）病史1.病因及诱因2.症状特点：

分类：吸气性

呼气性

混合性

分度：轻、中、重3.伴随症状4.心理社会状况类型原因典型症状吸气性大气道狭窄或梗阻：喉头、气管、大气管炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤等吸气显著费力、吸气时间延长三凹征伴干咳、高调吸气性哮鸣呼气性支气管痉挛、狭窄、肺组织弹性减弱支气管哮喘、慢阻肺呼气费力、呼气时间延长伴呼气性哮鸣音混合性肺部病变广泛，使呼吸面积减少重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、广泛性肺纤维化吸气、呼气都费力呼吸频率加快、变浅呼吸音减弱或消失呼吸困难的分类及其临床特征严重呼吸困难的表现：表情痛苦、鼻翼扇动、口唇发绀、张口或点头呼吸、缩唇吹气、端坐呼吸1.气体交换受损

与气道狭窄、有效呼吸面积减少、肺组织弹性减退等有关。2.低效性呼吸型态

与呼吸道梗阻、狭窄有关。3.活动无耐力

与呼吸困难导致机体缺氧有关。4.语言沟通障碍

与呼吸困难有关。评估诊断计划实施评价1.病人呼吸困难减轻或消失。2.病人缺氧状况改善，焦虑、抑郁等不良情绪减轻或消失。3.病人活动耐力逐渐提高。4.病人呼吸平稳，能顺利进行语言沟通。评估诊断计划实施评价（一）一般护理1.病室环境：病室安静、舒适，空气清新，温度、湿度适宜，避免易引起过敏的物质。2.休息与活动：呼吸困难明显者绝对卧床休息，限制活动量，予以特殊监护取舒适体位，前倾坐位、半卧位、端坐位等，以利于膈肌运动，增加肺通气。待病情平稳，适度增加活动量呼吸训练：呼吸功能训练，深慢呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸评估诊断计划实施评价（二）病情观察1.生命体征、神志2.呼吸频率、节律、强度的变化，呼吸道是否通畅，有无异常呼吸音，呼吸困难的类型和严重程度3.必要时监测动脉血气、血氧饱和度（三）保持呼吸通畅1.去除气管内异物，解除支气管痉挛2.协助病人变换体位，勤拍背，指导有效咳嗽3.必要时采取吸痰等措施评估诊断计划实施评价（四）氧气疗法和机械通气缺氧伴二氧化碳潴留者:低流量（1～2L/min）、低浓度持续吸氧（五）用药护理1.遵医嘱给予支气管舒张药、呼吸兴奋剂、抗生素等药物2.注意观察药物的疗效及不良反应（六）心理护理评估诊断计划实施评价1.病人呼吸困难有无减轻或消失。2.病人缺氧状况有无改善，不良情绪有无缓解。3.病人活动耐力有无得到改善。4.病人能否进行有效的沟通，沟通时呼吸平稳。评估诊断计划实施评价咯血03【概念】

咯血：是指喉和喉以下呼吸道的任何部位出血经口腔咳出。咯血须与口、鼻、咽、消化道的出血相鉴别。鉴别点咯血呕血病因呼吸、循环疾病：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、心衰消化系统疾病：消化性溃疡、肝硬化、胃癌出血前症状胸闷、喉部痒感、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射样血的颜色鲜红暗红或褐色、鲜红色少见血内混合物泡沫和痰液胃液、食物残渣酸碱反应碱性酸性黑便如果血不咽下，则无常有，可呈柏油样【病因】1.支气管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.血液系统疾病5.免疫系统疾病6.传染病【诱因】

1.剧烈运动2.感染（一）病史1.病因与诱因2.症状特点咯血量颜色3.伴随症状4.心理-社会状况（二）身体体征评估1.咯血的时间、次数、速度、性质、量2.意识状态、面色3.生命体征4.窒息先兆与窒息（三）辅助检查1.血常规2.动脉血气分析3.痰液检查4.心电图5.胸部X线和CT6.纤维支气管镜7.支气管动脉造影【护理评估】【常用护理诊断/问题】1.有窒息的危险2.恐惧3.潜在的并发症：休克【护理目标】

1.咯血减少或停止，无窒息发生。2.恐惧感减轻或消失，情绪保持稳定。3.无并发症发生，或并发症被及时发现并得到及时处理。1.休息与卧位小量咯血以静卧休息为主；大量咯血应绝对卧床休息患侧卧位，头偏一侧保持病室安静整洁，减少患者搬运2.饮食护理小量咯血者进少量、温凉、流质/半流质、易消化饮食大量咯血者禁食多饮水、多食富含纤维素食物，保持大便通畅【护理措施】3.对症护理稳定患者情绪咯血后保持口腔清洁，及时清理血块和污染的衣物4.保持呼吸道通畅指导并协助病人轻轻咳出痰液和血液咯血时轻拍背部，嘱患者不要屏气无力咳出者，负压吸引

【护理措施】5.用药护理垂体后叶素：收缩小动脉和毛细血管，减少肺部血流；滴速不能过快

不良反应：恶心、心悸、便意、面色苍白高血压、冠心病和妊娠期病人忌用镇静剂、止咳剂：抑制呼吸中枢、咳嗽中枢6.病情观察咯血的量、颜色、性质及出血速度监测生命体征、瞳孔、意识状态等方面的变化并准确记录尿量

【护理措施】7.窒息的抢救大咯血及意识不清的病人，床旁备好急救设备密切观察有无窒息先兆/窒息症状头低足高45°俯卧位，头偏一侧尽快清除血块，保持呼吸道通畅高流量吸氧建立静脉通道

【护理措施】胸痛04【概念】胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重不完全一致。【护理评估】（一）病史1.病因及诱因（1）询问病人有无咳嗽或用力呼吸史。（2）有无胸壁疾病如急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎等（3）有无心血管疾病如心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉瘤破裂等（4）有无呼吸系统疾病如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎等；（5）有无纵隔疾病如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿等，还要评估病人有无食管炎、食管癌、肝脓肿等疾病。【护理评估】（一）病史2.症状特点及临床意义（1）发病年龄（2）胸痛部位（3）胸痛的性质（4）持续时间3.伴随症状4.心理-社会状况（二）身体体征评估评估胸壁和胸廓外观的改变，有无压痛，叩诊音和呼吸音的改变，有无胸膜摩擦音和心包摩擦音等。（三）实验室相关检查了解胸部影像学检查结果、心电图改变、心肌坏死标记物的出现等。（四）心理-社会状况

评估病人有无焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪，以及疾病状态对病人日常生活和睡眠的影响。【护理评估】【护理诊断/问题】疼痛：胸痛与胸壁或胸内脏器病变有关。【护理目标】病人胸痛减轻或消失。【护理措施】（一）一般护理为病人准备安静、舒适的病室环境根据病情采取舒适体位，防止疼痛加重，如胸膜炎病人可取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛；指导病人保持大便通畅，以免用力排便诱发疼痛。（二）病情观察观察胸痛的部位、性质、持续时间、影响胸痛的因素及病人对疼痛的反应；观察胸部体征变化，发现异常及时报告医生。【护理措施】（三）对症护理1.胸膜炎、肺结核病人取患侧卧位，减少胸部活动幅度，以减轻胸痛。2.气胸病人因胸部活动而加剧疼痛，在呼气末用宽为15cm的胶