基层公共卫生服务技术刘鹏飞31课件

基层公共卫生服务技术

主讲教师：刘鹏飞基层公共卫生服务技术第八章糖尿病健康管理服务2.熟悉3.了解1.掌握

2型糖尿病患者健康管理的服务对象、筛查、危险因素识别和干预、随访评估要求、分类干预措施、服务要求。

2型糖尿病概述、诊断标准、治疗原则、社区预防、健康管理工作指标。2型糖尿病患者健康管理内容、服务流程、转诊指征、自我管理、健康管理工作程序。（一）发病原因

2型糖尿病主要是由遗传和环境因素引起外周组织胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷，导致机体胰岛素相对或绝对不足。遗传因素肥胖与超重饮食结构不合理体力活动不足社会经济状况2型糖尿病胰岛素抵抗

肝糖原产生Glu

葡萄糖摄取胰岛素分泌不足

-细胞功能不全第一节2型糖尿病临床诊疗技术一、2型糖尿病概述（二）发病特点病情隐匿多有肥胖史多有家族史成年人多发种族性—高发病率族群第一节2型糖尿病临床诊疗技术（三）临床表现1.代谢紊乱症状群3.反应性低血糖2.并发症的表现多尿、多饮、多食、体重下降乏力等急性并发症表现：头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。

餐后3～5小时胰岛素不适当升高临床表现慢性并发症表现：视力下降、蛋白尿、皮肤感觉异常、皮肤感染、糖尿病足等第一节2型糖尿病临床诊疗技术糖尿病评估病史采集体格检查实验室检查：血糖和血脂；糖化血红蛋白等视网膜病变心脑血管—周围血管病变糖尿病肾病糖尿病神经病变反复感染病变临床评估并发症评估第一节2型糖尿病临床诊疗技术（四）糖尿病评估

糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征急性乳酸性酸中毒1.急性并发症（五）糖尿病并发症2.感染性疾病皮肤化脓性感染、尿路感染、真菌感染、肺结核等第一节2型糖尿病临床诊疗技术

大血管病变：脑血管疾病

眼的其他病变

其他：皮肤病变和牙周病变微血管病变（肾、视网膜）神经系统病变糖尿病足3.慢性并发症第一节2型糖尿病临床诊疗技术微血管病变代谢毒性损伤

(神经病变)大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害第一节2型糖尿病临床诊疗技术1.血糖从正常不正常的进展空腹血糖受损（IFG）正常空腹高-糖尿病OGTT2小时血糖空腹血糖糖耐量减低（IGT）餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG+IGT第一节2型糖尿病临床诊疗技术二、糖尿病诊断标准2.糖尿病诊断标准

诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测或加上≥11.1（2）FPG检测或加上≥7.0（3）葡萄糖负荷后2h血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查≥11.1

注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态

第一节2型糖尿病临床诊疗技术糖代谢状态分类标准（WHO1999年）糖代谢分类FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1注：IFG和IGT统称为糖调节受损3.糖代谢状态分类标准第一节2型糖尿病临床诊疗技术01医学营养治疗02运动疗法03药物治疗04血糖监测05糖尿病教育和管理糖尿病治疗之五驾马车第一节2型糖尿病临床诊疗技术三、2型糖尿病的治疗原则（一）糖尿病教育和管理

消除糖尿病症状、防止出现急性代谢并发症预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命教育管理：团队式管理是最好的糖尿病管理模式；建立定期随访和评估系统教育内容：

基本原则教育目标和形式教育内容和管理形式：糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化目标：认识糖尿病并掌握糖尿病自我管理能力糖尿病的自然进程；糖尿病的临床表现；糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症；个体化的治疗目标；个体化的生活方式干预措施和饮食计划；规律运动和运动处方；饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；自我血糖监测（SMBG）和尿糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧；口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）；糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护；糖尿病患者的社会心理适应。第一节2型糖尿病临床诊疗技术1.营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者第一节2型糖尿病临床诊疗技术（二）糖尿病的医学营养治疗（1）维持合理体重：超重或肥胖患者减重的目标是3～6个月减轻体重的5%～10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重（2）提供均衡营养的膳食（3）达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白（HbA1C）水平（4）减轻胰岛素抵抗（IR），降低胰岛β细胞负荷（5）减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压2.医学营养治疗目标第一节2型糖尿病临床诊疗技术劳动（活动）强度理想超重肥胖重体力活动＞4035-4030-35中体力活动35-4030-3530轻体力活动30-3525-3020-25休息状态25-3020-2515-20每日热能需要计算（kcal/kg标准体重）标准体重（公斤)=身高（厘米）－105理想体重：标准体重±5%肥胖：标准体重>20％消瘦：标准体重<20％理想体重估算第一节2型糖尿病临床诊疗技术3.营养素摄入量脂肪

供能不超过饮食总能量的30%

饱和脂肪酸的摄入量不超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸摄入，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入食物中胆固醇摄入量＜300mg/d第一节2型糖尿病临床诊疗技术不推荐糖尿病患者饮酒女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量达到（14g/千卡）豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐第一节2型糖尿病临床诊疗技术3.营养素摄入量中国糖尿病膳食指南（2017）（1）吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重（2）主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3（3）多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样（4）常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类（5）奶类豆类天天有，零食加餐合理选择（6）清淡饮食，足量饮水，限制饮酒（7）定时定量，细嚼慢咽；注意进餐顺序（8）注重自我管理，定期接受个体化营养指导第一节2型糖尿病临床诊疗技术（三）糖尿病的运动治疗增加胰岛素的敏感性有助于控制血糖减轻体重提升幸福感减少心血管危险因素1.运动治疗的意义第一节2型糖尿病临床诊疗技术2.运动治疗的原则运动治疗应在医师指导下进行FPG＞16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动成年糖尿病患者每周至少150分钟（如每周运动5天，每次30分钟）中等强度有氧运动中等强度运动：快走、打太极拳、骑车、高尔夫球、乒乓球、羽毛球较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖第一节2型糖尿病临床诊疗技术3.不同运动项目所消耗的热量运动项目消耗热量（卡/小时）坐着100站着140做家务150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车660第一节2型糖尿病临床诊疗技术（四）血糖监测HbA1C是评价长期血糖控制的金指标，是临床调整治疗方案的重要依据。HbA1C正常值为4%～6%，在治疗初期每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检测一次SMBG是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法尿糖监测当受条件所限无法监测血糖时，亦可采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助第一节2型糖尿病临床诊疗技术SMBG时间点

3.睡前血糖监测

2.餐后血糖监测

4.夜间血糖监测5.低血糖症状时监测6.运动前后血糖监测

1.餐前血糖监测适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注FPG水平适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者用于了解有无夜间低血糖，特别是在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖第一节2型糖尿病临床诊疗技术应每天监测4～7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制根据需要有目的地通过血糖监测，了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动每周监测2～4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。使用基础胰岛素者应监测FPG，根据FPG调整睡前胰岛素剂量。使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据FPG调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量血糖控制非常差或病情重者生活方式干预控制者口服降糖药者胰岛素治疗者SMBG方案第一节2型糖尿病临床诊疗技术血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者空腹血糖糖尿病最常用的检测指标2h血糖指从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖餐后2小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水平血糖检查第一节2型糖尿病临床诊疗技术（五）药物治疗1.口服降糖药物磺脲类DPP-4抑制剂格列奈类双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂促进胰岛素分泌剂非促进胰岛素分泌剂第一节2型糖尿病临床诊疗技术2.GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险治疗作用可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、血压和体重的作用不良反应胃肠道不良反应常见，如恶心、呕吐等，多见于初始治疗时第一节2型糖尿病临床诊疗技术3.胰岛素治疗第一节2型糖尿病临床诊疗技术胰岛素治疗适应症各种严重的糖尿病急性或慢性并发症急性并发症手术、妊娠和分娩新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或DKA2型糖尿病β细胞功能明显减退者某些特殊类型的糖尿病在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降第一节2型糖尿病临床诊疗技术胰岛素使用原则胰岛素治疗应在综合治疗的基础上进行；胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式；从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。胰岛素注射方法注射前准备：检查胰岛素的有效期，核对胰岛素的种类，仔细检查胰岛素的外观，明确注射胰岛素的剂量注射时间：一般在餐前15～30min皮下注射注射部位：上臂前外侧部、大腿前外侧部、臀部和腹部注射部位轮换：每个注射部位分为面积2×2cm的注射区，每次注射选择一个注射区，每次注射部位都应轮换。注射方法：注射时用一只手轻轻捏起注射部位2～3cm宽的皮肤，并引起轻微疼痛，另一手握胰岛素注射器，将针头以45°～90°角快速刺入注射部位。第一节2型糖尿病临床诊疗技术

（一）社区预防策略应针对社区人群采取三级预防。2型糖尿病的一级预防通过以下策略实现：①社区全人群策略：改变现在已知为糖尿病危险因素的生活行为方式和环境决定因素；②社区高危人群策略：即对那些将来更可能发展为糖尿病的高危个体或群体采取有针对性的预防。二级预防是通过早期发现人群中无症状的糖尿病病人，并尽早给予预防和控制措施，以延缓疾病的进程。三级预防是通过对已确诊的糖尿病患者实施干预措施以预防或延缓并发症和残疾的发生。第一节2型糖尿病临床诊疗技术五、2型糖尿病的社区预防（二）危险因素的干预措施

针对2型糖尿病的危险因素，主要干预措施包括对社区人群进行健康教育，改变目前人群中存在的不健康的生活行为方式；鼓励群众积极参加各项体育锻炼和体力活动，肥胖者控制和降低体重；提倡和推广科学合理的平衡膳食；避免服用损伤糖耐量的药物、控制高血压、纠正脂质代谢异常；保持良好的心理状态等。由于公共卫生资源的限制，2型糖尿病的预防应采取分级管理和高危人群优先的干预策略。

第一节2型糖尿病临床诊疗技术（三）高危人群的筛查

第一节2型糖尿病临床诊疗技术3.糖尿病筛查策略

在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进

行糖尿病筛查。4.糖尿病筛查方法

空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规筛查方法，但可能有漏诊。如条件允许，应尽可能行OGTT（FPG和2hPG）。2.糖尿病筛查年龄和频率

成年人的糖尿病高危人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。

首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。1.成年人糖尿病高危人群（五）强化生活方式干预

具体目标是：①使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%～10%；②每日饮食总热量至少减少400～500kcal；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④中等强度体力活动，至少保持在150min/周。

糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者良好的生活方式能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），并给予适当的干预措施。（四）普通人群糖尿病筛查

对于普通人群，为了提高糖尿病筛查的有效性，应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查第一节2型糖尿病临床诊疗技术（六）2型糖尿病患者的随访管理1.以血糖水平为依据的随访管理。

一级管理：空腹血糖≤6.1mmol/L和餐后血糖≤8.0mmol/L，且无其它伴发和并发症的患者，每3个月随访1次，全年不少于4次。

二级管理：空腹血糖6.1～7.0mmol/L和餐后血糖8.0～10.0mmol/L伴发或并发症病情稳定的患者，每2月随访1次，全年不少于6次

三级管理：空腹血糖＞7.0mmol/L,或餐后血糖＞10.0mmol/L的患者，每1个月随访1次，全年不少于12次2.高危人群的随访管理

每年随访1次，监测高危因素：血压、血糖、体重以及高危行为改变情况。血脂异常人群每半年监测1次血脂，其余有条件者每年监测1次血脂。IFG和IGT患者，每半年进行1次随访，监测空腹及餐后血糖、血压、体重等，若连续随访血糖结果均为正常，则可改每年随访1次第一节2型糖尿病临床诊疗技术糖尿病教育日常生活的自我管理糖尿病病情的自我监测心理状态的自我调节药物治疗的自我管理第一节2型糖尿病临床诊疗技术六、2型糖尿病的自我管理指标目标值血糖（mmol/L）*

空腹4.4～7.0非空腹＜10.0HbA1ｃ（%）＜7.0血压（mmHg）＜130/80TC（mmol/L）＜4.5TG（mmol/L）＜1.5HDL-C（mmol/L）

男＞1.0女＞1.3LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8BMI（kg/m2）＜24.0尿白蛋白／肌酐比值（mg/24h）

男＜2.5（22.0）女＜3.5（31.0）尿白蛋白排泄率［μg/min（mg/d）］＜20.0（30.0）主动有氧活动（min/周）≥150*：毛细血管血糖2型糖尿病综合控制目标第一节2型糖尿病临床诊疗技术第二节2型糖尿病患者健康管理服务规范辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者3.干预分类2.随访评估4.健康体检1.筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导

分4种情况进行干预

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测至少进行4次面对面随访随访评估5方面内容

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合一、服务对象二、服务内容

机会性筛查：属于一种被动性筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。2型糖尿病高危对象详见社区预防中的“成人糖尿病高危人群”。1.筛查第二节2型糖尿病患者健康管理服务规范（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等（5）了解患者服药情况2.随访评估第二节2型糖尿病患者健康管理服务规范3.分类干预（1）对空腹血糖值<7.0mmol/L，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖值≥7.0mmol/L或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第二节2型糖尿病患者健康管理服务规范4.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。第二节2型糖尿病患者健康管理服务规范三、服务流程第二节2型糖尿病患者健康管理服务规范图8-12型糖尿病患者健康管理服务流程图

（1）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。（4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。第二节2型糖尿病患者健康管理服务规范四、服务要求（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达