流行病学病例对照研究

病例对照研究

Case-controlStudy简单复习：流行病学研究的分类按设计类型分：描述性研究：对疾病分布和频率进行描述，推断和评估总体的参数，如现况研究分析性研究：病例对照研究队列研究实验性研究：干预试验理论性研究：流行病学模型研究病例对照研究：Case-controlStudyCase-referenceStudyCase-compareStudy是回忆性研究〔aretrospectivestudy〕主要用途：探索疾病的危险因素，如著名的Doll&Hill的“吸烟与肺癌的关系〞的研究一、原理二、特点三、用途四、种类五、实例六、实施七、数据资料的整理和分析八、病例对照研究的偏性和预防九、病例对照研究方法的优缺点一、原理病例对照研究：是一种观察研究方法，选定患有某病和未患该病的人群，分别调查既往暴露于某个〔或某些〕危险因子的情况及程度，以判断暴露因子与某病有无关联及其关联程度大小。病例组：患有所研究疾病的人群对照组：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾经接触过某种研究因素或具备某种特征。〔如吸烟、接触粉尘、肥胖......〕

病例对照E+E-E+E-病例对照研究的结构模式图比较人数暴露〔+/-〕疾病PAST回忆性调查NOWacbda/(a+c)b/(b+d)二、特点属于观察法，不施加干预设立对照由果到因；纵向，回忆性无法判断暴露与疾病的因果关系，只能推测其是否有关联三、用途广泛探索疾病的可疑危险因素：列举出多种可疑因素，分别研究暴露情况与发病的关系。如食物中毒爆发时，从食谱中逐一探索哪一种食物可能为导致中毒的因素。深入地检验某个或某几个病因假说：确定了主要可疑病因后，深入研究、详细分析为队列研究〔前瞻性研究〕提供明确的病因线索四、种类按照研究目的划分：探索性病例对照研究〔用途1〕检验性病例对照研究〔用途2〕按照匹配设方案分：随机不匹配：在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的对象。对照数量≥病例组。适合探索性研究。匹配〔Matching〕：对照组在某些因素或特性上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰，是一种限制手段。如匹配年龄、性别等。群体匹配：个体匹配〔IndividualMatching〕〔成组匹配CategoryMatching、频数匹配FrequencyMatching〕--对照组匹配因素的比例与病例组一致。如男女的比例、65岁以上人数的比例等。病例和对照以个体为单位进行匹配。1：1称为“配对〞〔PairMatching〕1：2，.…〔1：M〕比例称为匹配或配比匹配〔matching〕匹配过头〔Overmatching〕定义：选用的匹配因素可能是疾病的潜在危险因素，或是暴露与疾病因果链中的一局部。这样把不必要的工程列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就有可能丧失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率，这种情况称为匹配过度。例如：吸烟与肺癌联系的研究中的慢性支气管炎；盐与脑卒中联系的研究中的高血压；Case-controlStudy

精彩范例孕妇服用反响停〔thalidomide)与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症全国进行的胃癌病因研究小剂量电离辐射与白血病实例

反响停事件但随即而来的是出生婴儿的短肢畸形，手和臂贴在躯干上，有的甚至根本没有上臂，下肢也一样，被称为海豹儿，共发现有一万多个病例，后来被称为“反响停事件〞。有的儿童还有心脏和消化道的畸形，多发性神经炎等。

图联邦德国反响停销售总量〔虚线〕与短肢畸形病例数〔实线〕

的时间分布〔DavisandDobbling.1974〕生态学研究经过长期的流行病学调查研究和动物实验，证明这种“海豹肢畸形〞是由于患儿的母亲在妊娠期间服用反响停所引起。仅当时的西德就有6000到8000例，日本约1000例。另外，多发性神经炎约1300例。

孕产妇的横断面调查病例对照研究的设计新生儿海豹肢畸形病因的病例对照研究，是探讨反响停是否有致畸作用。病例组50例孕妇中有12例孕妇孕期服用了反响停，对照组90例中仅2例服用反响停，畸形与反响停是否有关？分析：反响停致畸效应的结果反响停病例组对照组合计有暴露史12214无暴露史3888126合计5090140卡方值=14.60，P<0.001OR=13.9药物不良反响的宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。常用的流行病评价方法有病例对照研究及队列研究。前者是结果〔即发生了某不良反响后〕，追查由某药物引起的可能性大小；后者是对研究对象追踪观察一段时间，比较暴露于药物的研究对象中不良反响的发生率是否较不暴露于药物的研究对象更高。显然，队列研究的结果更具可信性。据统计，我国每年约有500万到1000万的住院病人发生药物不良反响，其中严重者可达25万到50万人。而世界卫生组织统计，各国住院病人发生药品不良反响的比例约为10%～20%，其中5%的患者因此而死亡，药品不良反响致死占社会人口死因的第四位。五、实例0.1%-0..2%采用病例对照研究的方法：病例组：病人〔7+1〕及其母亲 对照组：按1:4匹配的对照者及其母亲匹配要求：同病房出生，时间≤５天，离病人出生时间最近。统一调查员、调查表，资料用X2和配对t检验分析。母亲年龄母亲吸烟此次怀孕出血以往流产史此次怀孕时使用过雌激素母亲哺乳此次怀孕时照射过X线母亲年龄(岁)母亲吸烟此次怀孕出血以往流产史此次怀孕时使用过雌激素母亲哺乳此次怀孕时照射过X线病例号病4个对例照平均年龄病例对照病例对照病例对照病例对照病例对照病例对照病人及配对对照者母亲的局部资料摘要12532有2/4否0/4有1/4有0/4否0/4否1/423030有3/4否0/4有1/4有0/4否1/4否0/432231有1/4有0/4否1/4有0/4有0/4否0/443330有3/4有0/4有0/4有0/4有2/4否0/452227有3/4否1/4否1/4否0/4否0/4否0/462129有3/4有0/4有0/4有0/4否0/4否1/473027否3/4否0/4有1/4有0/4有0/4否1/482628有3/4否0/4有0/4有0/4否0/4有1/4合计7/821/323/81/326/85/327/80/323/83/321/84/32平均26.129.3X2自由度为10.534.527.1623.222.350P/0.50<0.05<0.01<0.000010.20/OR5.78.010.528.010.03.0六、病例对照研究的实施明确目的选择适宜的对照形式：选择病例组的对象选择对照组的对象样本含量资料收集〔一〕明确目的广泛探索危险因素还是检验某个病因假设〔二〕选择适宜的对照形式1.不匹配或成组匹配：适用于广泛探索病因；2.罕见病，病例很少〔10-20例〕时，用个体匹配；3.假设对照的性质是特定的，如亲属、同事，无法用群体匹配，只能用个体匹配。

4.匹配的比例〔1:R〕：匹配使检验效率提高；Ｒ越大，效率越高，但效率递增公式〔2R/(R+1)〕说明，R>4时，效率的增加有限。R 效率 1 1.00 2 1.33 3 1.5 4 1.6 10 1.82 100 1.98 200 1.99 〔三〕选择病例组的对象1.疾病标准：诊断标准要标准、标准、统一、公认；自定标准要均衡假阳性率和假阴性率的上下。2.病例其他特征的规定：齐同，可比性。如年龄、性别等。3.保证诊断正确：特定、合格的手段、程序，专家的检查等。4.病例来源：1〕最正确－社区人群(community-based)：代表性最好，但不易获得；2〕常用－医疗机构(hospital-based)：诊断正确、易得到、病人配合、信息可靠；但易有住院偏性等。新发病例，现患病例，死亡病例〔四〕选择对照组的对象1.最正确－全体非患病人群的随机样本，但不易获得。2.常用来源：1〕同一医疗机构中的其他病例；〔最常用〕2〕特定团体中的健康人或非该病病例，如邻居、同事等；3〕社区人口的非病例或健康人群的抽样；〔最接近全人口的无偏样本〕4〕配偶、同胞、亲戚等3.控制对照组中研究因素以外的因素对结果干扰1〕选择对象时控制完全控制－病例、对照一起限定在一个范围。局部控制－“匹配〞：对照随病例条件而受限制，如年龄等 匹配的数量<=４， 匹配过头〔Overmatching〕2〕分析资料时控制－分层〔五〕样本含量研究因素在对照人群中的估计暴露率P0RR,ORα，所希望到达的检验显著性水平，即所允许犯假阳性错误的概率；１－β〔检验把握度〕方法；计算；查表影响因素：〔六〕资料收集在研究现场，询问、填表，收集资料

七、数据资料的整理和分析资料的整理资料的描述性分析资料的推断性分析〔一〕资料的整理再核查：分组、归纳、编码、录入

〔二〕资料的描述性分析描述研究对象的一般特征：性别、年龄、职业、出生地、居住地、疾病类型等，一般不能外推至整个人群。均衡性检验：比较研究因素以外的特征是否齐同，是否有可比性。假设两组资料不均衡时，应对有差异的特征做X2检验。群组匹配〔categorymatching)时，看两组的频数比例是否符合要求。〔三〕资料的推断性分析1.整理成四格表：

暴露或特征

疾病病例+对照-合计+abcda+b=n1c+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t〔以不匹配不分层的资料为例〕例：放射暴露儿童白血病病例+对照-合计+30457015575225合计100200300检验两组的暴露率是否有统计学显著性的差异：〔四格表的X2检验或校正的X2检验〕H0:病例组与对照组的暴露率相同H1：病例组与对照组的暴露率不同

=0.05x2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=2查表，0.20>P>0.10病例组的暴露率：a/m1=30/100=0.3

对照组的暴露率：b/m0=45/200=0.225结论：P>0.05不能拒绝H0，即二者暴露率虽有差异,但并无统计差异，缺乏以认为放射暴露与白血病有关3.计算暴露与疾病的关联强度

OR(Oddsratio)：又叫“比值比〞、“优势比〞、“交叉乘积比〞。在病例对照研究中表示疾病与暴露之间联系强度的指标。用OR估计暴露组发生某疾病的危险性是非暴露组的多少倍。OR=（a/a+c）/（c/a+c)（b/b+d）/（d/b+d）=adbc=1.48RR〔相对危险度，率比，relativerisk〕：暴露组发病〔死亡〕的危险是非暴露组的多少倍。RR=暴露组的发病率非暴露组发病率=IeI0在病例对照研究中RR得不到，用OR代替暴露或特征

疾病病例+对照-合计+

abcda+b=n1c+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t〔a/a+c〕/〔c/a+c)〔b/b+d〕/〔d/b+d〕adbc=1.48OR==4.相对危险度数值的意义〔OR的含义与之相同〕RR=1,暴露与疾病危险无关联；RR>1，正关联；RR<1，负关联。RR值范围意义0-0.3高度有益0.4-0.5中度有益0.6-0.8微弱有益0.9-1.1不产生影响1.2-1.6微弱有害1.7-2.5中度有害>=2.6高度有害配比资料(1:1)资料格式个体匹配病例对照研究可分为1:R固定比例，1:M不固定比例配比和N:M病例和对照均不固定比例配比。1:1是最简单的形式:1:1配比病例对照研究资料分析比值比 (oddsratio):卡方检验:95%可信期间 (95%CI):1:1配比病例对照研究实例八

病例对照研究的偏性和预防2.信息偏性(informationbias)：资料收集阶段测量暴露或结局材料的方法有问题，产生了系统误差

回忆偏性(recallbias)调查偏性(investigationbias)：不同的调查地点、调查人员

预防：培训调查员；减少调查员的数量；必要时用盲法；仪器校准等。

3.混杂偏性(confoundingbias)预防：利用限制和配比，分层分析九病例对照研究方法的优缺点与队列研究比较：优点√适用于罕见病的研究；√对于慢性病可以较快地评估危险因素；√省时、省力、省人力；√即可检验较明确的病因假设，又可探索不