TCHIA 45.1-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第1部分：门急诊病历

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.1-20231Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part1:Outpatientandemergencymedicalrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 2数据元公用属性 2数据元专用属性 3数据元值域代码表 6索 引 7前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第1部分。学医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第1部分门急诊病历范围本标准规定了重症感染性疾病门急诊病历数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病门急诊病历信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码GB/T14396疾病分类与代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集WS218卫生机构（组织）分类与代码T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。重症感染性疾病criticalinfectiousdisease致病微生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰数据集元数据属性本数据集元数据属性见表1

表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第1部分：门急诊病历数据集标识符T-HDSC2.28_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，门急诊病历数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要元数据子集元数据项元数据值数据集特征数据元旅居史，传染病患者接触史，禽类、牲畜接触史数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGEPAGE3数据元专用属性门急诊病历数据元专用属性见表3。表3 门急诊病历数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.28.1.1DE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218-2002T-HDSC2.28.1.2DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.28.1.3DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.28.1.4DE02.01.005.01出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.28.1.5DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.28.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.28.1.7DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.28.1.8DE06.00.062.00就诊日期时间患者在门（急）诊就诊结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.28.1.9DE01.00.010.00门（急）诊号按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.28.1.10DE06.00.196.00初诊标志代码患者是否因该疾病首次就诊的分类代码S2N11.初诊2.复诊T-HDSC2.28.1.11DE02.10.022.00过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.12DE02.10.023.00过敏史标志标识患者有无过敏经历的标志LT/FT-HDSC2.28.1.13DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100T-HDSC2.28.1.14DE02.10.071.00现病史对患者当前所患疾病情况的详细描述S1AN..2000T-HDSC2.28.1.15DE02.10.099.00既往史既往健康状况及重要相关病史的描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.16旅居史患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等具体描述记录S1AN..1000T-HDSC2.28.1.17传染病患者接触史患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患者的接触史及具体描述记录S1AN..1000T-HDSC2.28.1.18禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史及具体描述记录S1AN..1000T-HDSC2.28.1.19DE04.10.258.00体格检查由门急诊接诊医师对患者进行的体格检查项目及主要检查结果的描述,包括主要的阳性体征和必要的阴性体征S1AN..500T-HDSC2.28.1.20DE04.30.009.00辅助检查结果患者辅助检查、检验结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.21DE04.30.010.00辅助检查项目患者辅助检查、检验项目的通用名称S1AN..100T-HDSC2.28.1.22DE05.01.025.00初步诊断-西医诊断名称由医师根据患者就诊时的情况，综合分析所作出的西医诊断名称S1AN..50T-HDSC2.28.1.23DE05.01.024.00初步诊断-西医诊断编码患者在门（急）诊就诊时初步做出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.28.1.24病情病情严重程度S3N14类代码表T-HDSC2.28.1.25DE02.10.103.00家族史相关家族遗传性疾病情况S1AN..1000T-HDSC2.28.1.26群集性发病情况起病是否有聚集性发病情况S2N11.有2.无T-HDSC2.28.1.27发热情况发热症状描述，包括发热峰值，发热持续时间等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.28热型对发热体温热型的描述S3N15型代码表T-HDSC2.28.1.29现病史-呼吸系统症状咳痰、喘息等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.30现病史-消化系统症状S1AN..1000T-HDSC2.28.1.31现病史-泌尿系统症状变等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.32现病史-中枢神经系统症状在现病史中，对中枢神经系统系统症状描述，如神志情况、头晕、头痛等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.33现病史-皮肤症状在现病史中，对有无皮疹及皮疹类型的描述，如皮疹形状、颜色、分布等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.34现病史-运动系统症状在现病史中，对肌肉及骨关节系统症状的描述，如肌肉关节疼痛、关节变形等S1AN..1000T-HDSC2.28.1.35DE06.00.181.00门急诊留观记录患者在感染性疾病门急诊留观病程记录内容的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.28.1.36处理建议根据患者病情所做出的诊疗医嘱及嘱托S1AN..1000T-HDSC2.28.1.37DE06.00.185.00患者去向重症感染门诊患者去向S3N1表6重症感染患者去向代码表T-HDSC2.28.1.38DE02.01.039.00医师签名医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.28.1.39DE09.00.053.00记录日期时间完成此项业务活动时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T/CHIA45.1-2023T/CHIA45.1-2023PAGEPAGE6数据元值域代码表表4 病情分类代码表值值含义说明1普通病情相对平稳，不需要密切监护或抢救2病重指病情重，在诊疗期间有进展为病危的风险，但尚未需要立即采取抢救措施，下达病重通知3病危指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即采取抢救措施，下达病危通知9其他表5 发热热型代码表值值含义说明1稽留热体温持续在39～40℃以上，一天之内波动不超过1℃。2弛张热体温可达39℃以上，一天波动范围超过2℃3间歇热又突然恢复正常，正常期持续多天，高热期和正常期反复交替。4波状热体温逐渐上升到39℃以上，数天后又逐渐下降到正常水平，持续数天，如此反复.5回归热体温突然上升到39℃以上，持续数天，又突然恢复正常，发热期和正常期都持续数天，交替。6不规则热体温热型没有规律9其他表6 重症感染患者去向代码表值值含义说明1传染病隔离法定需要隔离收治或隔离治疗2病重传染病专科医院治疗法定需要收入传染病专科医院3收入院病情需要收入院治疗4门诊留观病情需要门诊留观治疗5门诊治疗病情需要门诊治疗6带药居家治疗病情可带药居家治疗7死亡指患者在治疗期间死亡9其他索引B病情T-HDSC2.28.1.24C出生日期T-HDSC2.28.1.4初步诊断-西医诊断编码T-HDSC2.28.1.23初步诊断-西医诊断名称T-HDSC2.28.1.22初诊标志代码T-HDSC2.28.1.10处理建议T-HDSC2.28.1.36传染病患者接触史T-HDSC2.28.1.17F发热情况T-HDSC2.28.1.27辅助检查结果T-HDSC2.28.1.20辅助检查项目T-HDSC2.28.1.21G过敏史T-HDSC2.28.1.11过敏史标志T-HDSC2.28.1.12H呼吸系统症状T-HDSC2.28.1.29患者去向T-HDSC2.28.1.37患者姓名T-HDSC2.28.1.6J记录日期时间T-HDSC2.28.1.39既往史T-HDSC2.28.1.15家族史T-HDSC2.28.1.25就诊日期时间T-HDSC2.28.1.8K科室名称T-HDSC2.28.1.7L旅居史T-HDSC2.28.1.16M门（急）诊号T-HDSC2.28.1.9门急诊留观记录泌尿系统症状NT-HDSC2.28.1.35T-HDSC2.28.1.31年龄（岁）T-HDSC2.28.1.3年龄（月）T-HDSC2.28.1.2P皮