TCHIA 45.9-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第9部分：病程记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.9—20239Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part9:Courserecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.9—2023T/CHIA45.9—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 录前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3数据元值域代码表 6索 引 8前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第9部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。本标准主要起草人：马科、任宇飞、宁琴、曾志林、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、陈妍妍、张晓祥、陈韬、陈广、章晓云、庹兵兵、许东、倪明、朱琳、黄华、李文思。T/CHIA45.9—2023T/CHIA45.9—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第9部分病程记录范围本标准规定了重症感染性疾病病程记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病病程记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第9部分：病程记录数据集标识符T-HDSC2.36_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，病程记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元医嘱内容，住院病程，转入感染重症监护病房日期时间，转出感染重症监护病房日期时间，转入医师签名数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会属性种类数据元属性名称属性值相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.9—2023T/CHIA45.9—2023PAGEPAGE3数据元专用属性病程记录的数据元专用属性见表3。表3 病程记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.36.1.1DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.36.1.2DE02.01.026.00年龄（岁）1NN1..3T-HDSC2.36.1.3DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.36.1.4DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.36.1.5DE09.00.053.00记录日期时间完成此项业务活动时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.36.1.6DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.36.1.7DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.36.1.8DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.36.1.9DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.36.1.10DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.36.1.11DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.36.1.12DE02.01.039.00医师签名医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.36.1.13DE08.30.031.00专业技术职务类别代码医护人员专业技术职务分类在特定编码体系中的代码S3N1CV08.30.005专业技术职务类别代码表T-HDSC2.36.1.14DE06.00.287.00医嘱内容医嘱内容的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.36.1.15DE06.00.309.00住院病程住院病历中病程记录内容的详细描述S1AN..2000T-HDSC2.36.1.16DE06.00.316.00转入感染重症监护病房日期时间转入感染重症监护病房的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.36.1.17DE06.00.313.00转出感染重症监护病房日期时间转出感染重症监护病房的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.36.1.18DE02.01.039.00转入医师签名患者转入科室的相关医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.36.1.19DE08.10.026.00转入科室患者转入科室的名称S1AN..50T-HDSC2.36.1.20DE06.00.316.00转入日期时间患者转入时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.36.1.21DE02.01.039.00转出医师签名转出医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.36.1.22DE08.10.026.00转出科室患者转出去的科室名称S1AN..50T-HDSC2.36.1.23DE06.00.313.00转出日期时间患者转出时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.36.1.24DE06.00.314.00转科记录类型患者在院期间转科记录类别的分类代码S2N11.转入记录2.转出记录T-HDSC2.36.1.25DE09.00.119.00注意事项对可能出现问题及采取相应措施的描述S1AN..1000T-HDSC2.36.1.26DE06.00.298.00转入诊疗计划患者转入科室后的诊疗计划，具体的检查、中西医治疗措施及中医调护S1AN..2000T-HDSC2.36.1.27DE06.00.315.00转科目的对患者转科目的的详细描述S1AN..200T-HDSC2.36.1.28DE06.00.184.00目前情况对患者当前的情况的描述S1AN..2000T-HDSC2.36.1.29DE06.00.296.00诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1AN..2000T-HDSC2.36.1.30DE04.50.128.00阳性辅助检查结果涉及到阳性结果的辅助检查结果的描述S1AN..1000T-HDSC2.36.1.31DE05.10.144.00评估日期时间患者入院后接受护理评估结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.36.1.32DE02.01.039.00评估医师签名医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.36.1.30评估评分系统患者使用评估评分系统类型S3N2重症感染性疾病评估评分系统代码T-HDSC2.36.1.31评估评分结果患者病情的评估评分结果S1AN..1000T-HDSC2.36.1.33DE06.00.212.00护理类型代码护理类型的分类S3N1CV06.00.221护理类型代码T-HDSC2.36.1.34DE06.00.202.00隔离类型隔离类型的分类S3N1隔离类型代码表T-HDSC2.36.1.35防护类型防护类型的分类S3N1防护类型代码表T/CHIA45.9—2023T/CHIA45.9—2023PAGEPAGE6数据元值域代码表表4 隔离类型代码值值含义说明1严密隔离适用于霍乱、肺鼠疫、肺炭疽、SARS等甲类或传染性极强的乙类传染病等的隔离方法2呼吸道隔离水痘等通过空气飞沫传播的传染病的隔离方法3消化道隔离适用于伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等通过粪-口途径传播的传染病的隔离方法4血液-体液隔离对于直接或间接接触感染的血及体液而发生的传染病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等的隔离方法5接触隔离适用于狂犬病、破伤风等经皮肤伤口传播的传染病的隔离方法6昆虫隔离适用于通过蚊、虱、蚤、蜱、恙螨等昆虫叮咬传播的疾病如疟疾、斑疹伤寒等的隔离方法7保护性隔离对抵抗力特别低的易感者，如长期大量应用免疫抑制剂者、严重烧伤病人、器官移植患者采用的隔离方法9其他表5 防护类型代码值值含义说明1标准预防针对医院所有患者和医务人员采取一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防面护屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。2接触传播的隔离与预防接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染还应采用接触传播的隔离与预防3空气传播的隔离与预防接触经空气传播疾病如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防4飞沫传播的隔离与预防在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离与预防5其他传播途径的隔离与预防应根据疾病的特性，采取相应的隔离与防护措施6常见多重耐药菌感染患者的隔离应按照接触隔离采取有效的隔离措施，常见多重耐药菌感染患者的隔离要求见WS/T311-2009附录G9其他索引B病床号T-HDSC2.36.1.6病房号T-HDSC2.36.1.7病区名称T-HDSC2.36.1.8F防护类型T-HDSC2.36.1.35G隔离类型T-HDSC2.36.1.34H护理类型代码T-HDSC2.36.1.33患者姓名T-HDSC2.36.1.4J记录日期时间T-HDSC2.36.1.5K科室名称T-HDSC2.36.1.9M目前情况T-HDSC2.36.1.28N年龄（岁）T-HDSC2.36.1.2年龄（月）T-HDSC2.36.1.1P评估日期时间T-HDSC2.36.1.31评估医师签名T-HDSC2.36.1.32评估评分系统T-HDSC2.36.1.30评估评分结果T-HDSC2.36.1.31Q签名日期时间T-HDSC2.36.1.11X性别代码T-HDSC2.36.1.3Y阳性辅助检查结果T-HDSC2.36.1.30医师签名T-HDSC2.36.1.12医嘱内容T-HDSC2.36.1.14Z诊疗过程描述T-HDSC2.36.1.29住院病程T-HDSC2.36.1.15住院号T-HDSC2.36.1.10注意事项T-HDSC2.36.1.25