锁骨中段骨折

锁骨中段骨折的处理概况占全身骨折2-5%、肩胛带骨折的35-45%Age：33.6男：女=2.6:1;左：右=1.28:1中段骨折约占80%、近端及远端1/3分别5%和15%明显移位约48%，粉碎骨折约20%直接暴力与间接暴力导致肩部直接摔伤85%，击打致伤13%，间接暴力2%锁骨解剖

Fracturesoftheshoulder:PartII.Fracturesoftheclavicle,inRockwoodCA,GreenDP,BucholzRW[eds]:RockwoodandGreen’sFracturesinAdults,ed3.Philadelphia,PA:JBLippincott,1991,vol1,pp928-990.上肢带与中枢骨唯一相连骨"S"形管状骨：外侧向后弯曲呈凹形,内侧凸向前侧纵轴：外侧扁平渐变成中段圆柱形向近端延伸为三棱形肌肉附着外侧:前上面有斜方肌，前下面有三角肌内侧:前上缘有胸锁乳突肌锁骨部，前下缘有胸大肌锁骨部中：下面锁骨下肌附着内侧部后面尚有部分胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌附着骨折的移位：胸锁乳突肌牵拉近端向上向后,远端由于上肢重量和胸肌牵拉向前、下、内并短缩胸锁关节和韧带：内侧-胸骨，胸锁前后韧带、肋锁韧带、锁间韧带肩锁关节和韧带：外侧-肩峰，肩锁韧带和喙锁韧带关节和韧带锁骨解剖-比邻关系锁骨后下方有动静脉及臂丛神经通过,内后侧与肺尖相邻在钻孔放置螺钉时，应当注意避免损伤锁骨的功能支撑杆作用悬吊功能辅助肩关节运动保护神经血管美观作用功

能锁骨的功能-支撑支撑杆作用支撑上肢带骨离开胸廓维持胸腰部肌肉最佳长度保持上肢带外形和动作锁骨中段骨折锁骨变短支撑杆消失锁骨的功能-悬吊悬吊功能胸锁韧带对抗上肢带重力前方喙锁韧带悬吊上肢带后方的斜方肌提拉肩胛骨，重要上提结构锁骨的功能-悬吊骨折时悬吊作用减弱或消失骨折出现特定移位近端向上+远端向下锁骨的功能-辅助肩关节运动肩关节抬高180°肱骨抬高120°，肩胛骨旋转60°；锁骨沿胸锁关节处抬高30度；锁骨沿胸锁关节处后旋35度；右肩较对侧明显下垂锁骨畸形愈合右肩上举丢失锁骨的功能-无或切除锁骨肩关节活动范围部分丢失；锁骨的曲度及旋转；喙锁韧带的附着及周围韧带相对延长；肩胛骨的旋转；肩锁关节及胸锁关节的稳定；力量减弱手臂下垂继发臂丛神经激惹部分无锁骨或锁骨不连患者肩关节功能尚好，可能是因为加强了斜方肌的作用，后者在对抗锁骨远端向下移位方面有稳定作用。锁骨的功能-无或切除锁骨支撑和悬吊作用消失右肩较对侧明显下垂右肩外展时，明显内聚明显内聚右肩较对侧明显下垂锁骨的功能-锁骨畸形愈合生物力学改变引起继发性改变右锁骨外观伪性翼状肩胛骨锁骨畸形愈合诊断外伤史；多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处；症状：肿胀畸形压痛；异常活动及骨擦感；X线：确定骨折类型及移位情况。向头倾15-60°影像学检查锁骨前后位片锁骨轴位片骨折移位情况通常在锁骨前后头倾30°位影像片(uprightview)上较标准前后位片(supineview)更大，增大约89%--RicciWM,BlackJC,McAndrewCM,etal.What’snewinorthopaedictrauma.JBJSAm,2015;97:1200-1207.头倾30°前后位标准前后位BackusJD,etal.Uprightversususpineradiographsofradiographsofclaviclefractures:doespositioningmatter?JOrthopTrauma,2014,28:636-41Robinson分型I型锁骨近端骨折IIA折段之间有骨接触IIA1无移位IIA2成角IIB主折段之间无骨接触IIB1单纯或楔形粉碎性骨折IIB2孤立的或粉碎节段性骨折III型锁骨远端骨折美国创伤骨科委员会(OTA)分类治疗方法：非手术治疗曾是锁骨骨折主要的治疗方法常用悬吊带和“8”字绷带基于患者的耐受水平制动2-6周早期开始非承重活动运动和重体力劳力：临床愈合和放射学上愈合4-6周后Neer2ndCS.JAmMedAssoc1960;172:1006–11.RoweCR.ClinOrthopRelatRes1968;58:29–42颈腕吊带VS“8”字绷带61例患者前瞻性随机研究颈腕吊带：相对舒适功能及外观的结果一致闭合复位作用有限AndersenK,etal.ActaOrthopScand.1987;58:71-4颈腕吊带与8字绷带无差异非手术治疗的早期临床报道尽管存在移位，大多数锁骨骨折可很快愈合锁骨骨折非手术治疗的不愈合率约0.1-1%畸形愈合并无临床意义Neer1960Rowe1968Paffen1978Kohaus1980Langenbergon1987Stanley1988Crenshaw1992非手术治疗是锁骨中段骨折治疗的金标准保守治疗如此完美？？

Nowak随访208例患者，9-10年，保守治疗：不愈合率为7%46%有后遗症疼痛、局部隆起不愈合-畸形愈合的原因高龄骨折移位大于2cm(延长或缩短)-无骨皮质接触粉碎性骨折伴横行骨折块NowakJ,etal.JShoulderElbowSurg2004;13:479-86.

新的临床证据：不一样的结论移位骨折保守治疗有较高不愈合率(15-21%)移位骨折非手术治疗即使获得愈合仍可造成功能障碍非手术治疗效果并非既往认为那样“完美”手术治疗不愈合率降低，愈后改善，功能恢复更早HillJM,etal.JBoneJointSurgBr1997;79:537–9.ZlowodzkiM,etal.JOrthopTrauma2005;19:504-7.RobinsonCM,etal.JBoneJointSurgAm2004;86-A:1359-65CanadianOrthopaedicTraumaSociety.JBoneJointSurg(Am)，2007，89(1)：l-10McKeeMD,etal.JBoneJointSurgAm2006;88:35-40更为严重的损伤更长期的临床随访更细致的评估系统患者更高的生活要求

手术治疗骨折愈合时间短，临床评分高，骨折不愈合率低，但是存在轻微并发症可能需要更多高询证等级研究证明锁骨中段骨折的手术指征绝对：开放、神经血管损伤、肩胸分离严重成角对表面皮肤的完整性构成威胁粉碎性骨折或移位明显,短缩超过2cm不能忍受长时间制动者(如帕金森氏病、癫痈等神经肌肉疾病患者)伴有多发性损伤的锁骨骨折,尤其是伴同侧上肢创伤、双侧锁骨骨折或浮肩损伤锁骨骨折不愈合影响外观、功能或有症状者软组织嵌入,闭合复位可能不会成功骨折特征、合并损伤、功能需求ZlowodzkiM,etal.JOrthopTrauma2005;19:504-7.短缩>2cm移位>2cm，断端无皮质对合粉碎程度(>3fragments)节段性骨折治疗方法手术治疗接骨板固定髓内固定外固定架传统接骨板LCP克氏针髓内针螺纹钉髓内固定优点生物固定、创伤小瘢痕小、美观手术时间短小切口取出缺点稳定性不足术后需辅助三角巾悬吊易松脱、滑移、突起JamalE.H.Assobhi..JOrthopaedTraumatol(2011)12:185–192弹性髓内钉锁骨中段骨折移位、短缩，Rockwood锁骨针固定手术前后及3月愈合取出后JuliannKwak-Lee.etal.AdvancesinOrthopedicSurgeryVolume201421y/oM移位中段骨折SonomaCRx锁骨髓内钉固定RCP内移、失效，返修，骨不连1.Muddetal.ClinOrthopRelatRes(2011)469:3364–33702.VinzenzSmekal,.JOrthopTrauma2009;23:106–112滑移、失效TEN，短缩TEN髓内钉的缺点短缩髓内钉的缺点VinzenzSmekal,etal.JOrthopTrauma2009;23:106–112EricJ.JShoulderElbowSurg2007;16:280-284.Frigg,etal.AJSM2009断裂刺激皮肤较高的不愈合率、返修率和软组织并发症JuliannKwak-Lee.AdvancesinOrthopedicSurgeryVolume2014不适合于所有类型锁骨中段骨折禁忌症OTA-C型骨折骨质疏松性骨折髓内钉适用于不太粉碎锁骨中段骨折类型接骨板内固定优点解剖复位稳定固定早期功能锻炼早日重返社会缺点内固定突出，刺激皮肤折弯困难软组织剥离二次手术取出目前治疗移位锁骨中段骨折的金标准正确选择接骨板应使用3.5mm（LC-)DCP或相似强度的接骨板骨折两端分别至少穿透六层皮质1/3或1/2管形强度不够，不推荐使用3.5mm重建钢板较容易预弯，但强度较差解剖板具有不需塑形即与骨骼贴敷的优点锁定板的角度稳定性具有生物力学优势，但价格较贵锁定or非锁定？简单骨折(如A、B1、B2型):锁定与非锁定力学稳定性无显著差异复杂(B3、C型)/骨质疏松骨折:锁定钢板力学稳定性优于非锁定单皮质or双皮质固定?锁定板允许单皮质固定,理论上可以减少锁骨下动静脉和臂丛神经损伤概率。但力学测试表明，即使采用锁定方式，单皮质固定的力学稳定性仍然小于双皮质锁定或非锁定固定，故应用时应行双皮质固定赵燕鹏，唐佩福.中国矫形外科杂志.2013,21(16):1620-7接骨板放置:多种方法上方/前上方前方/前下方也见：下方放置生物力学优势尚有争议接骨板放置:上方/前上方优势放置接骨板简单(扁平表面)肌肉分离更少锁骨上面为张力侧劣势接骨板突出(通常需取出)锁骨下血管臂丛神经有危险

内侧(下颚下)钻孔和螺钉置入困难骨质疏松患者，在上肢吊臂的作用下可能出现两侧螺钉拔出距离锁骨下静脉1.2CM距离锁骨下动脉1.7CMAS,JE,BS,etal.JournalofBone&JointSurgery-britishVolume,2011,93-B:1247-1252.

接骨板放置:前方/前下方优势保护锁骨下重要的解剖结构接骨板突出少在下颚下预钻和螺钉置入更简单放置更长螺钉(锁骨宽度>高度)劣势接骨板放置和贴附于骨面困难与上方放置相比需要分离更多肌肉(尤其在外侧)是否存在一种取两种设计之优势的钢板？扭转设计外侧上方放置、内侧前方放置内侧前方放置降低破坏周围结构的风险接骨板突出更少在内侧钻孔和置入螺钉更简单外侧上方放置与前方放置相比，分离肌肉更少接骨板放置更简单旋转解剖型骨板设计锁骨中段至外侧段骨板贴服锁骨由前旋至上端近、中段钉道避开重要血管神经前方置钉TheAnatomyoftheClavicle:AThree-dimensionalCadavericStudy.ClinicalAnatomy27:712–723(2014)近、中段前后置钉有效利用锁骨前后径较长的螺钉不易拔出更多锁钉提供足够的抓持力接骨板内固定治疗，不愈合、畸形愈合率低内置物材料相关并发症再骨折、返修内固定失效等接骨板内固定手术并发症内固定失效、骨不连钢板螺钉突出血管、神经损伤感染再骨折皮神经损伤和瘢痕Reoperationduetononunion,deepinfection,a