人体发育学 第七章 婴幼儿期精细运动的发育

第七章婴幼儿期精细运动发育12案例导入

患儿，男，7个月，系第一胎，孕28周，脐带绕颈1周，剖宫产后患儿呼吸困难，诊断为“新生儿窒息，颅内出血”。患儿前囟已闭合，额骨内陷，颅骨重叠，双眼球活动自如，对光反射灵敏，抬头无力，头颈部控制力差，四肢主动活动偏少，双手握拳，对外界声光刺激反应迟钝，四肢肌张力明显增高。辅助检查显示：颅脑CT检查示“脑萎缩，多发脑软化灶及局部蛛网馍钙化灶”。请思考：①正常7个月大的婴儿的精细运动特点是什么？②姿势对精细运动的影响有哪些？③视觉发育对精细运动的影响是什么？④原始反射对精细过运动的影响有哪些？⑤患儿精细运动异常发育的原因有哪些？⑥如何选择合适的话评定量表？

目录精细运动发育规律030102影响因素和异常发育精细运动发育评定3精细运动发育规律014非抓握动作抓握动作力性抓握（powergrip）

精细抓握（precisiongrasp）手的基本动作悬浮（suspension）约束（constrain）推(push)压(press)触(touch)勾状抓握(hookgrasp)球形抓握(ballgrasp)柱状抓握(cyclindricalgrasp)拉(pull)

三指捏（tripodpinch）侧捏（lateralpinch）指腹捏（fingerpulp）指尖捏（tippinch）手的功能发育5发育规律抓握动作发育无意识-随意尺侧-桡侧手掌抓握-手指抓捏抓握-放开手的功能发育视觉搜索接近物体抓住物体放开物体6发育过程手的功能发育手的功能发育双手协调动作发育生活自理动作发育绘画动作发育手的知觉发育关键年龄7婴幼儿精细运动发育的关键年龄精细运动关键年龄主动用手抓物5个月可用拇指及另外2个手指握物且可将积木在双手间传递7个月拇指能与其它手指相对9个月能用拇指与食指捏较小的物体12个月搭2～3块积木，全手握笔，自发乱画15个月搭3～4块积木，几页几页翻书，用小线绳穿进大珠子或大扣子孔18个月搭6～7块积木，模仿画垂直线24个月搭8～9块积木，模仿画水平线和交叉线，会穿裤子、短袜和便鞋，解开衣扣30个月搭9～10块积木，能临摹“○”和十字；会穿珠子、系纽扣、向杯中倒水36个月视觉功能首先发育,引导了精细运动能力的发育。1岁前是婴幼儿视觉发育的黄金时期。外界环境不断刺激下逐渐发育成熟，9岁发育基本完善。视觉是个体最重要的感知觉之一，个体对外部环境的大多数感知信息都由视觉提供。婴幼儿视觉功能发育的关键期是出生后前半年，眼球运动的自由控制能力在出生后6个月左右完成。视觉功能发育9视觉发育过程01视觉定位02注视03追视04视线转移100～2个月1.视觉信息反馈处理阶段2.物体辨认阶段3～

6个月3.精细辨认物体阶段7个月眼球运动控制发育规律：※首先是水平方向追视功能的发育，※其次是垂直方向追视功能的发育，※最后是斜向追视功能的发育11

（二）视觉发育特点

※1.周边视力比中央视力好。※2月龄的婴儿能将注意力指向物体的多个特征。※婴儿视力的强制性注意（3～6个月）。※人类双眼视觉发育的关键期为生后6个月。※3～6岁时基本完成视觉功能的发育。※视觉成熟最重要的是焦距12焦距的稳定性要依赖双眼视觉神经及眼肌的成熟。焦距稳定后，注意力才能比较集中，阅读能力才开始逐渐提高。通常焦距的稳定大约在3～4岁左右。在这以前，幼儿的中心视力无法完全协调成一个影像。

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（三）视觉发育的经验效应

1.眼优势柱的维持需要依靠视觉经验

2.出生后视皮层的功能变化存在一个关键期，约为4～5年，甚至更长。

3.双眼视剥夺的影响比单眼要小得多。14小儿视力发育随年龄增长而发育，但不是无限增长如果正常人读书距离约35cm那么1个月大的新生儿要拉近到约6cm4个月，约12cm8个月，约24cm

前8个月为视力高度发育时期

（四）视力发育特征

153～5岁是视力提高最快的阶段，特征如下：※1岁，视力为0.2～0.4。视觉功能进一步发展，手、眼及身体的协调更自然，视力为0.1～0.3。※2岁时视力可达到0.5～0.6。※

3岁，视力为0.6～0.8，能达到1.0以上者大约有60%～70%，立体视觉的发育接近完成。※

4岁为0.8～1.0。※

5岁，达到1.0以上者达83%。※

6岁时视力大致可达到成人的水平，为1.0。16从视力测量表上看清某一图形的平均距离：

※4～5岁在2.1m处可以看清图形

※5～6岁在距图形2.7m处即可看清

※6～7岁时可远在3.0m处看清。17

（五）婴儿视觉功能发育顺序

新生儿：有分辨人面孔能力；出生1周内视力0.01～0.02，即正常人的1/6。1个月：能看见面前20cm左右的物体；能辨识红、黄、蓝三原色；4个月：双眼辐辏协调得好，开始会辨别颜色，能对双眼的视线进行调整；18手眼协调的发育手眼协调（eye-hand

coordination）:是指在视觉配合下手的精细动作的协调性。12随着精细运动能力提高，手眼协调能力愈来愈占重要地位,贯穿于精细运动之中，精细运动能力发育离不开手眼协调能力发育，手眼协调能力发育是精细运动能力发育的关键。3手眼协调能力的发育随神经心理发育的成熟而逐渐发展起来---标志着发育的成熟度19从婴儿手的抓握动作发育可以看到，婴儿期抓握动作出现了初步的手眼协调——摆弄物体的动作。进入幼儿期，在经常接触日常生活中的物体过程中，逐步学会了熟练地摆弄和运用这些物体的动作能力。虽然手眼协调能力的发育是一个缓慢的过程，但是如果平时注意培养训练，手眼协调能力会得到不断提高。20

1、俯卧位：由于紧张性迷路反射（toniclabyrinthreflex，TLR）作用：全身呈屈曲状态，四肢活动多见，上肢无法做分离运动，一旦紧张稍有缓解可见到腕关节背伸，5指张开的动作。2、仰卧位：随着双肩对称姿势的出现，手可以移到中线位置。

一、手眼协调能力发育过程

0～3个月（一）手张开及双手抱握阶段:213、原始反射（primitivereflex）的作用：原始反射具有双刃剑的作用，虽然妨碍身体的自由活动，但对协调运动起到促进作用。4、上肢与躯干运动分离、眼和手协调运动发育机制：

（1）腕关节的不规则运动；（2）拥抱反射、不对称性紧张性颈反射等使上肢出现强制性伸展反射；（3）俯卧位时抬头、压低双肩，双肩压低又促使头的上抬，这种抗重力状态使身体各部位间产生相互作用。224～6个月（二）手功能开始发育阶段：

1、仰卧位：从颈部到肩部乃至躯干的抗重力伸展活动得到进一步发育，仰卧位时手能向前方伸出。上肢能够带动肩部一起向前伸出。232、视觉功能：眼球运动已经平稳，能够完成视觉诱导下的伸手和握持动作。3、俯卧位：当需要将一侧上肢向前伸展时，会诱发整个腕关节呈过伸展状态。躯干的伸展也会诱发四肢的伸展以至波及全身。247～9个月（三）手功能多样化发育阶段独坐能力的获得解放了婴儿的双手，使婴儿手眼协调能力和双手协调自主控制动作得到迅速发育，即进入了用眼睛引导手的动作、手功能呈现多样化发育阶段。251、姿势变换对手功能多样化发育的作用姿势变换时常通过伸展上肢动作作为支撑，跌倒时常通过伸展上肢动作以保护身体，这样使得手功能得到迅速发育和提高。262、爬行对手功能多样化发育的作用爬行练习使得手掌逐渐具备了支撑体重的能力，同时也促进手掌拱形形状的形成以便能稳固地抓住物体。婴儿通过手掌向前后、左右做爬行运动，也促进手指的外展、伸展，以及手掌桡侧和尺侧功能的分离2710～12个月（四）手功能熟练阶段1、坐位：不再需要上肢保持身体平衡，使得腕关节和手指得到解放，逐渐能用指尖转动物体，使得手指功能得到进一步发育。2810-12个月2、立位与步行：当获得稳定的立位平衡后，上肢运动功能发育逐渐从姿势的影响中摆脱出来，能够完成更有自主选择性的够取、抓握、放下等动作。独立行走能力的获得更进一步解放了婴儿的双手，使精细运动有机会得到进一步发育。3、手指分离动作发育当尺侧3个手指能够屈曲之后，使得尺侧有了较好的稳定性，能够完成使用食指指物的动作，能将小的物体放入比较小的容器内等取物动作的获得为分离动作的完成提供保证。29二、手眼协调能力发育特征随着动作灵巧性的不断提高，双手和上下肢的协调能力也得到进一步的发育。手眼协调能力发育具有以下特征。301、整体运动向分离运动发育当眼球运动与上肢功能发育稳定后，进一步向精细化发育。由最初的手腕整体运动逐渐向手指的精细运动分化发育。312、抓握的稳定点由近端逐渐向远端发育首先是手的外旋抓握其次是手内旋抓握再次是三指的静态抓握促进了手指关节的运动发育，手指关节的运动需要肘部和前臂的稳定，最后是三指的动态抓握，使得笔尖运动必须依靠手指运动，手指关节稳定对保障手指运动是非常必要的因此，稳定点逐渐由近端向远端发育，最终发育成能够画画、写字的手的抓握形态。手掌支撑向左右移动身体32

眼和手的顺序性发育过程:

无目的（random）

到达（reach）操作（manipulation）

抓握（grasp）

3.眼和手发育的共同形式6个月以前，手的活动范围与视线不交叉。6个月后，能坐起来玩时，手的活动范围与视线交叉。在眼睛的监控下，通过手的摆弄,还可以发现物体的上下、左右、前后的特性等。33第一阶段：不随意的动作或以反射为中心的无规则状态，第二阶段：为达到目标物体出现了定向运动的发育阶段。第三阶段：能紧紧抓牢目标物体发育阶段。视觉操作:是指调节辐辏和视线移动上肢功能操作：是指抓、捏、回旋等手的精细动作的操作手与眼之间的关系是视觉先于上肢，上肢接受视觉引导的同时共同协调发育。344.从防御向功能发育当手遇到危险刺激时会做出防御反应，从最初只具有感觉、防御的手向具有探索、功能的手方向发育。355、从手到眼的发育发育早期手活动主要有回避反应、握持反应，由本体感觉和触觉刺激诱导产生，逐渐发育到由视觉刺激诱导，最终发育成为触摸物体后就能像看见物体一样感知物体。366、利手（handedness）的发育对称姿势的获得促进双手动作发育,当手能越过中线伸展时，不论哪只手都可作为利手优先使用，而另一只手作为辅助手使用。出生后6个月内，表现不出哪一只手优先，但是大多数婴儿头向右侧偏的机会比向左侧偏的机会多一些。一般需到动态三指捏阶段(4～6岁）才能判断哪只手为利手。37手眼协调能力发育顺序年龄手眼协调能力3～4个月开始看自己的手和辨认眼前目标。5～7个月6个月前，手的活动范围与视线不交叉。6个月后，手的活动范围与视线交叉，但手眼协调能力仍然比较差。9个月能用眼睛去寻找从手中掉落的物品。喜欢用手拿着小棒敲打物品，尤其喜欢敲打能发出声音的各类玩具与物品。10～12个月能够理解手中抓着的玩具与掉落在地上的玩具之间的因果关系，因此喜欢故意把抓在手中的玩具扔掉，并且用眼睛看着、用手指着扔掉的玩具。12～18个月开始尝试拿笔在纸上涂画，翻看带画的图书。18～24个月发展出更高级的手眼协调动作：能够独自把积木垒高。拿着笔在纸上画长线条。把水从一只杯子倒入另一只杯子等等。3岁以上手眼协调能力获得大幅度的发展38精细运动发育的影响因素和异常发育0239个别小儿早在3个月时便可以随意握物，也有正常足月儿到6个月时还不会随意握物。相同智力水平的小儿，手的操作技能不一定相同。精神发育迟滞、失明、严重肌张力低下或增高（如脑性瘫痪）都会导致精细运动发育迟缓或异常。精细运动的影响因素40精神发育迟滞、失明、严重肌张力低下或增高（如脑性瘫痪）41（一）影响因素性别女婴精细运动优于男婴。1父母文化程度2抚养人非父母抚养者，更多考虑的是婴儿的安全，导致运动发育水平偏低。3围生期危险因素4感觉输入、姿势控制（身体稳定）以及粗大运动模式5视觉发育异常642精细运动的影响因素姿势控制不良异常姿势运动模式431.性别女婴精细运动优于男婴。2.父母文化程度443.抚养人非父母抚养者，更多考虑的是婴儿的安全，导致运动发育水平偏低。4.围生期危险因素455.感觉输入、姿势控制（身体稳定）以及粗大运动模式6.视觉发育异常46姿势控制不良、异常姿势和运动模式通过以下几个途径影响手功能发育。躯干及骨盆不稳定导致身体一部分活动时另一部分不能保持稳定。躯干、上肢、手的异常姿势及运动模式影响伸手、抓握、释放以及精细运动功能的发育。伴随整体异常姿势或上肢受累，手可能呈握拳或半握拳。由于平衡功能不佳，需使用单手或双手支撑体重。手功能保持在较低水平。释放动作不成熟或异常。47（二）异常发育1、精细运动发育落后2、精细运动发育障碍3、发育性协调障碍48精细运动发育的评定0349精细运动发育评定1

评定的目的1

手功能发育的评定方法501

评定的目的1.评定儿童精细运动发育的水平。2.及时发现精细运动发育过程中存在的问题与缺陷。3.为确定产生问题与缺陷的原因和环境因素提供客观依据。4.对实施的干预效果进行评价。511手功能发育评定方法

（一）不同年龄手功能发育评定方法

精细运动年龄评价年龄范围4个月～6岁，检查项目42个总分72分得分越少，说明精细运动发育水平越低。可用于正常儿与患儿。52方法1

抓握动作2

抓住动作3

耙抓动作4

倒手动作5

对捏动作6

翻书动作7

折纸动作531

抓握动作新生儿，握持反射存在，1个月内攥得很紧（拇指放在其它手指的外面）2个月，用拨浪鼓柄碰手掌，能握住拨浪鼓

2～3秒钟不松手。3个月，握持反射消失，将拨浪鼓柄放在小儿手掌中，能握住数秒钟。542抓住动作3个月，仰卧位能用手指抓自己的身体、头发和衣服。

4个月，手与拨浪鼓接触时，手会主动张开来抓，并握住、摇动及注视拨浪鼓。5个月，能抓住近处的玩具。6个月，两只手能同时各抓住一个小玩具。

7个月，能伸手抓住远处的玩具。

553耙抓动作6个月起，能够伸手去触摸小玩具并抓住拿起来，而不仅仅是接触。

7个月时，所有的手指都可弯曲地做耙抓的动作，并能成功地抓住小玩具。

564倒手动作7个月时先给一个小玩具，待拿住后再给另一个玩具，

会把第一个玩具换到另一只手里，再去接第二个玩具。

8个月后倒手的动作更加熟练。

575对捏动作8个月起逐渐形成拇指和其它手指，特别是拇指和食指的对捏。如果将一粒小丸放在桌面上，能用拇指和其它手指捏起小丸。9个月时将小丸放在桌面上，能用拇指和食指捏起小丸。

10个月时能用拇指和食指的指端捏起小丸，动作比较熟练、迅速。

12个月时给一粒小丸，会捏起并往瓶子里投放，但不一定准确。

586翻书动作

15个月开始在大人鼓励下出现翻书动作。24个月时能用手捻书页，每次一页，可以连续翻3次以上。

597折纸动作24个月时会将一张纸折成两折或三折，但不成规则。

30个月时能将纸叠成方块，边角基本整齐

36个月时能折正方形、长方形和三角形，边角整齐。

60评定1

手粗大抓握功能评价2

手精细抓握功能评定3

传递物体功能评定4

双手协调性评定611

手粗大抓握功能评价1.手粗大抓握功能评价：（1）可将五指自然伸展抓住大号木钉（直径1cm）（2）可抓住大号木钉，但拇指内收，只用四个手指抓握（3）可抓住大号木钉，但掌指关节伸展，指间关节屈曲如“猿掌样”抓握；不能抓住大号木钉，只有将木钉放到他手中时患儿可用手握住（4）即使将木钉放到患儿手中，也不能握住。622手精细抓握功能评定2.手精细抓握功能评定（1）指腹捏：①可用拇指的指腹和示指的指腹捏起中号木钉②可用拇指的指腹和示指的指侧捏起中号木钉③可4个手指屈曲将木钉“捞”到手中④不能使用手指取物632手精细抓握功能评定（2）指尖捏：①可用拇指和示指指尖捏起小木钉②用手指先将小木钉移至桌边，再用指腹捏起③不能运用手指指尖捏取细小物品64单击此处编辑母版标题样式3传递物体功能评定3.传递物体功能评定（1）可随意自如地将这只手中的积木传递到另一只手中去玩，而不会让积木掉到地上（2）可完成双手间传递积木动作，但是用另一手从这只手中将积木抽出来的（3）可偶尔将一只手中的积木递到另一只手中，有时积木会掉到地上（4）不能用双手传递积木654双手协调性评定4.双手协调性评定（1）双手粗大协调性评定：①双手可在体前正中线，自如地将两块拼插块拼插在一起②双手可完成拼插动作，但不能在体前进行，而是在体侧完成③先将一拼插块放在体前，再用另一只手抓住另一块拼插上去④不能完成拼插动作。664双手协调性评定（2）双手精细的协调性评定：①双手可在体前正中线，将螺丝拧下来②只能一只手固定，另一只手去拧，反过来就不能完成③在体侧完成拧螺丝动作④只会双手同时转来转去，不能将螺丝拧下来。67视觉功能评定婴幼儿期是视觉发育的关键阶段，在此期