医学第十章 妊娠合并症课件

第十章妊娠合并症

目录1.妊娠合并心脏病2.妊娠合并急性病毒性肝炎3.妊娠合并糖尿病4.妊娠合并贫血重点难点重点：

妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的治疗。难点：

妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的临床表现及诊断。

【心脏病与妊娠的相互影响】

1.妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响血容量↑，妊娠32～34周达到高峰妊娠晚期心脏移位心排出量↑（1）妊娠期（2）分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹腔内压力↓↓（3）产褥期子宫缩复，大量血液进入体循环组织间潴留的液体回吸收到体循环产后3日内危险问题：易发生心力衰竭的3个时段？2.心脏病对妊娠的影响心脏病不影响受孕心功能下降者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高某些治疗性药物对胎儿存在潜在的毒性反应先天性心脏病具遗传性

【临床表现及诊断】1.早期心力衰竭（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。（3）夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。（4）肺底部出现持续性少量湿啰音，咳嗽后不消失。2.左心衰竭

轻者为劳力性呼吸困难，可发展为端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿，咳大量粉红色泡沫痰。

3.右心衰竭

以体静脉淤血的临床表现为主。表现为食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。低垂部位凹陷性水肿，重症者可波及全身，形成腹水。

2、妊娠期处理（1）定期产前检查：及早发现心衰的早期征象，孕期顺利应于预产前1～2周入院待产。（2）防治心力衰竭：

①休息，每日至少保证10小时睡眠；

②孕期体重增加不宜超过10kg，孕16周后，每日食盐量不超

过4～5g；

③积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素；

④对有早期心衰表现的孕妇，选用地高辛治疗。

3.分娩期处理

阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级，无产科指证。

剖宫产：心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上、既往有心衰史等。不宜妊娠的心脏病孕妇＜孕12周人工流产。＞12周监护下继续妊娠。

（3）终止妊娠：(1）第一产程：应用抗生素、镇静剂、吸氧；

左侧卧位，气急者半卧位；

有心衰征象，应用毛花甙丙。（2）第二产程：

胎儿娩出不宜过快，

避免产妇屏气

阴道助产缩短第二产程。（3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋；

可应用缩宫素防止产后出血，禁用麦角新碱。4.产褥期

产后3日内，尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期。

抗生素用至产后1周。

心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。

不宜再妊娠者，

在产后1周行绝育术。

第二节妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是妇女妊娠期常见的合并症，其中以乙型病毒性肝炎最为常见。因妇女妊娠期特殊的生理变化，肝炎对母儿健康危害较大，重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。胎儿畸形、流产、早产、死胎、死产新生儿死亡对胎儿及新生儿的影响乙型肝炎母婴传播胎盘传播分娩时接触母血及羊水传播产后母乳或唾液传播。1.病史及临床表现

有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史

乏力、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛

重者可有胃寒、发热、频繁呕吐，皮肤一过性瘙痒、巩膜黄染、尿色深黄等

肝脾肿大、肝区叩痛【临床表现及诊断】2.辅助检查

（1）肝功能检查：ALT增高10倍以上；血清胆红素＞17μmol/L；

尿胆红素阳性。

（2）血清病原学检测：抗原抗体检测可判定临床意义。

3.妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深酶胆分离，白／球蛋白倒置凝血功能障碍，全身出血倾向迅速出现肝性脑病表现急性肾功能衰竭妊娠期轻型重型早期病情稳定后人工流产中、晚期积极治疗，加强监护黄疸者立即住院护肝、对症、防治并发症防治感染、监控病情适时终止妊娠、以剖宫产为宜分娩期备新鲜血液、给维生素K防止产道损伤、减少垂直传播缩短第二产程、产后立即应用缩宫素产褥期预防感染；HBeAg阳性不宜哺乳，回奶不用雌激素产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播【治疗】第三节妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠（糖尿病妇女妊娠）妊娠期糖尿病（GDM)（妊娠后出现糖尿病）妊娠期间的糖尿病有两种妊娠合并糖尿病对母儿危害较大，近年GDM发病率呈增高趋势。虽然大多数GMD患者产后糖代谢可恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，必须引起重视。2.糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响易患妊娠期高血压疾病泌尿生殖系统感染机会增加羊水过多、胎膜早破难产、软产道损伤、产程长、产后出血易发生酮症酸中毒对胎儿、新生儿的影响易发生巨大儿、畸形胎儿、死胎

流产、早产的发病率增高易发生新生儿低血糖易发生新生儿呼吸窘迫综合征【临床表现及诊断】

1.临床表现及高危因素妊娠期有多饮、多食、多尿，即“三多”症状，或反复发作的外阴阴道假丝酵母菌感染；孕妇体重＞90kg；本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。应注意妊娠有无合并糖尿病临床表现2.实验室检查尿糖测定：尿糖阳性者需做空腹血糖和糖耐量试验；血糖测定：OGTT：晚餐后禁食8小时以上至次晨(9时前），5分钟内口服

75g葡萄糖液体300ml，分别测服糖前、服糖后1、2小

血糖值。诊断标准：分别是5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过即诊断为GDM。

空腹血糖≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM；4.4mmol/L≤空腹血糖＜5.1mmol/L者，应

尽早作OGTT试验。

【治疗】

1.避孕与终止妊娠

严重的心血管病史

肾功能减退

增生性视网膜炎应避孕，不宜妊娠；

已妊娠应及早人工终止。2.孕期监护与指导加强监护控制血糖在空腹3.3～5.3mmol/L饮食治疗：孕中期后，每日热量增加200kcal，其中碳水化合物50%～60%、蛋白质20%～25%、脂肪25%～30%。运动治疗：以有氧运动最好，如散步、中速步行，每日至少1次，

于餐后1小时进行，持续20～40分钟。药物治疗：胰岛素是治疗的主要药物。剂量以血糖控制水平调整。4.分娩期处理一般处理严密观察，及时调整胰岛素的用量，加强母儿监护。阴道分娩控制血糖；根据血糖值调整胰岛素用量及静脉输液速度；产程不宜过长，防止酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。剖宫产术前1日晚餐前停止应用胰岛素术日停止皮下注射所有胰岛素术晨监测血糖及尿酮体改为小剂量胰岛素持续静脉滴注术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。第四节妊娠合并贫血

妊娠期血容量增加，其中血浆增加的量远远大于血细胞增加的量，血液稀释，出现妊娠期“生理性贫血”。当血红蛋白（Hb）＜110g/L及血细胞比容（HCT）＜0．33，诊断为妊娠期贫血。其中缺铁性贫血最常见。【贫血与妊娠的相互影响】

1.对孕妇的影响

妊娠可加重贫血。

重度贫血时，心肌、胎盘缺氧，易发生贫血性、妊娠高血压疾病性心脏病；产妇的抵抗力下降，疲乏不适易并发产褥感染及产后心理问题。2.对胎儿的影响重度贫血时，胎盘供氧和营养不足，引起胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产或死胎。【临床表现及诊断】1.病史及临床表现慢性失血性疾病史；长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史症状：严重贫血可致头晕、乏力、耳鸣、心悸、气短、

面色苍白、倦怠、食欲不振、腹胀、腹泻等体征：皮肤黏膜苍白、毛发干燥、无光泽、易脱落，

指（趾）甲扁干、脆薄易裂或反甲，可伴口腔

炎、舌炎、脾脏轻度肿大，甚至贫血性心脏病、

妊娠期高血压疾病性心脏病。胎儿影响：胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、

死产等。病史临床表现2.实验室检查血象呈小细胞低色素贫血。血红蛋白（Hb）＜110g/L，红细胞＜3.5×1012/L,血细胞比容（HCT）＜0.30，血红蛋白（Hb）＞60g/L为轻度贫血，血红蛋白（Hb）≤60g/L为重度贫血。血清铁浓度正常成年妇女血清铁为7～27μmol/L，孕妇血清铁＜6.5μmol/L，可诊断为缺铁性贫血。【治疗】

1.补充铁剂口服给药：为主要途径。硫酸亚铁0.3g，每日3次；

同时给VC，餐时或餐后用。深部肌内注射：不能口服铁剂时，可用右旋糖酐

铁或