小讲课脑出血业务学习课件

脑出血一、简要介绍

1、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。

2、中老年人是脑出血发生的主要人群，以40～70岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。1、发病机制：

高血压→脑内A硬化→微血管瘤→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂缺血缺氧三、发病机制和病理变化1、多见于50岁以上有高血压病史者；2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床特点：1、基底节区（内囊）出血（50%~60%）

壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）①轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致五、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲②重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

3、小脑出血（10%）

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）4、脑室出血（SAH）（3%~5%）

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。辅助检查

2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。

4、血常规：WBC增高。1、头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。1、50岁以上高血压患者2、体力活动或情绪激动时突然发病（白天）3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状4、头颅CT或MRI呈现高密度影像六、诊断要点七、治疗要点治疗原则：1.控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；2.使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；3.手术治疗。1.保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头偏向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道,及时清除口腔内的分泌物和呕吐物,必要时行气管切开。2.吸氧:有意识障碍、有缺氧者(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)应给予吸氧。3.鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第2~3天即应鼻饲。4.对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便秘者可选用缓泻剂。5.预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生素预防感染一般治疗2007年美国心脏病学会(AHA)指南降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性ICH,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡如果收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压,如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmHg以下,MAP维持在130mmHg以下。降压治疗对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议。中国指南

（中华医学会神经病学分会,卫生部疾病预防控制局·中国脑血管病防治指南2007）血压≥200/110mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;SBP170~200mmHg或舒张压100~110mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBP<165mmHg或舒张压<95mmHg,不需降血压治疗。共同点应避免过快的降压,避免MAP下降幅度>20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压;降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。《疑难病杂志》2011年12月-《早期强化降压治疗脑出血对血肿周围水肿的影像观察》6h内SBP>150mmHg即予以0.9%NS+硝普钠25mgivgtt使SBP1h内≤140mmHg静脉滴注24h，后视情况降压。结果24h、72h、7d血肿均无明显变化，14d血肿缩小，70d后，治疗有效率明显优于指南组止血治疗高血压性ICH一般不用止血药物治疗。一项中等规模(n=399)的Ⅱ期临床试验显示,在发病后最初的3~4小时内使用止血药有望延缓出血的进展[7]。不过,2007年完成的Ⅲ期临床试验(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证实。血糖水平的管理目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖(>140mg/dL,7·8mmol/L)者预后不佳。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度>185mg/dL(10·3mmol/L),甚至在>140mg/dL(7·8mmol/L)时,可开始胰岛素治疗,建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低血糖的发生。2007年AHA根据专家共识推荐在ICH的治疗中也使用这一建议。中国指南建议血糖超过11·1mmol/L时,应予胰岛素治疗,将血糖控制在8·3mmol/L以下。康复治疗各指南均推荐对临床病情稳定的ICH患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓