病历书写与诊断思维课件

营区诊断学病历书写与诊断方法附属医院

关于“写”的感想认真规范科学充实严谨我虽然从医六十多年，至今不敢忘记“戒慎恐惧”四个字。病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎么能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢?

——内科专家张孝骞要成为医生的那一刻，我们的身上已经挂上了一条看不见的锁链，让我们背负一生。

——法国胸科医学之父雷涅克

病历是法定的医疗文书。在医疗纠纷的处理过程中，病历对医疗过程的评价、判定；对医务人员合法权益的保护均起着重要的作用。但在发生医疗纠纷的案例中，由于医务人员病历书写不规范，只注重形式上的病历，忽略了病历书写规范的要求。使病历这一重要的书证，失去了应有的作用。

有了严谨、认真的态度，我们还需要……严谨认真规范科学充实国家卫生部网站2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

病历书写病历的种类

门诊病历初诊病历复诊病历

住院病历首次住院病历再次住院病历

传统病历目前临床上常用的病历表格病历

单一病种或特殊科室不同的病历编写有着不同的要求，不管是何种类型的病历其基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。病历书写的基本规则和要求医疗教学科研法律病历书写的基本规则和要求（一）.病历编写的重要意义：编写一份完整、真实而规范的病历是每位医生应该掌握的临床基本技能之一，也是评价医生实际工作能力的一项重要的参考内容。从另一方面来讲，病历也是医生实际工作能力和业务水平的体现和证据，因此，医生应该熟练掌握这项临床基本技能。闻香识女；看病历，识医生1.病历书写要及时，入院病历一般在入院第二天查房前完成，最迟不超过病人入院后24小时，入院记录（首次病程记录8小时）应在当天完成。（二）.病历编写的基本要求：2.病历内容要真实，完整、准确，重点突出，条理清楚，语句通顺，文字精练，字迹工整，标点符号正确，不得随意涂改。3.病历格式要规范，一律按规定格式书写。4.病历及各种记录单内的每一个项目都必须填写完整，不得遗漏。（二）.病历编写的基本要求：

5.审阅严格，修改规范实习、进修医务人员书写病历要求。

6.法律意识，尊重权利在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医患沟通（诊治方案、术前谈话签字、重要治疗前的沟通、签字）。

住院病历病史一般项目主诉及现病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查生命体征一般状况头颈部胸部(肺、心)腹部脊柱四肢神经系统实验室及器械检查结果病历摘要初步诊断医师签名病历书写种类、格式与内容一（一）入院病史的收集1．一般项目

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，籍贯，可靠程度等。填写要求：

（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。（一）入院病史的收集——现病史（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如：现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。体格检查呼吸内科病历

4.既往史（过去史）（pasthistory）记录从出生到此次患病以前的情况，包括：①过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？②传染病史、地方病史、寄生虫病史；③预防接种及传染病接触史；④外伤及手术史；⑤过敏史；⑥系统回顾。

5.个人史（personalhistory）

①社会经历；②职业及工作条件；③习惯与嗜好；④情志状态与冶游史；⑤月经史；⑥婚姻史；⑦生育史。6.家族史（familyhistory）

记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情况和疾病情况。

辅助检查

——————————————————————————————————————————————————（包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。摘要病人姓名、性别、年龄、职业。因————于××年×月×日入院。现病史摘要——————。既往史、个人史、家族史中的重要部分——————。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征。主要辅助检查结果。住院病历种类、格式与内容二病程记录

首次病程记录（8小时）日常病程记录

病人病情的变化上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录诊断治疗的变更情况住院病历种类、格式与内容三特殊记录交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录

入院时情况及诊断住院诊疗经过目前情况及诊断下一步诊疗措施体温单体温脉搏呼吸血压大小便医嘱单长期医嘱临时医嘱把好病历书写关，是各级医师的职责病历书写是临床工作中一项重要的基础工作，是每一位临床医务人员在执业过程中必须熟练掌握的基本技能。作为一名临床医师，不能厌烦这一基本技能的训练，要以高度负责的敬业精神和实事求是的科学态度对待病历书写；充分利用书写病历这一机会，培养自己良好的临床思维能力，提高业务技术水平。

经过大海的一番磨砺，卵石才变得更加美丽光滑

诊断（diagnosis）：诊断是根据问诊、体格检查、实验室检查及其他器械检查得到的资料，经过分析综合、推理判断的思维过程，对疾病的本质和名称所作出的结论。诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤诊断步骤——三步曲调查研究收集资料

询问病史体格检查辅助检查分析综合提出诊断用正确思维方法进行推理判断临床实践确立诊断

根据诊疗情况修订和完善诊断收集资料时注意的问题真实性系统性全面性分析综合时注意的问题（1）抓主要矛盾病人主要痛苦和突出临床表现矛盾的普遍性与特殊性共性与个性不同疾病可有相同表现每一个疾病有各自的特点分析综合时注意的问题（2）透过现象看本质

通过临床表现推测病理过程

局部与整体局部病变可以出现全身症状全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的方法诊断的内容一个高明的医生，应该是明哲的哲学家……

严谨认真规范科学充实临床工作者，最满意的答卷是正确诊断的建立和最佳的治疗效果。要获取这满意的答卷，每位临床医生应具备渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的服务素质、尽职尽责的工作态度和科学的临床思维方法。变化是绝对的，静止是相对的。认识世界，永远离不开思维，正如恩格斯说过：“离开思维便不能前进一步”

。科学的思维，是高医疗质量的重要因素。一.临床思维的两大要素：

⒈临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。⒉科学思维：这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。诊断疾病的步骤和临床思维方法二.临床诊断的几种思维方法：

1.推理；

2.根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据；

3.根部病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件；

4.经验再现。三.分析病情，建立诊断时应注意的几个关系：

1.现象与本质的关系；

2.共性与个性的关系；

3.主要矛盾与次要矛盾的关系；

4.局部与整体的关系。四.诊断思维的原则“一元论”原则发病多的首先考虑的原则器质性病首先考虑的原则可治疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则以病人为整体诊断的方法直接诊断排除诊断鉴别诊断临床诊断的内容和格式完整诊断的内容包括①病因诊断；②病理解剖学诊断；③病理生理学诊断（包括功能诊断）④疾病的分型与分期⑤并发症⑥伴发病（合并症）临床诊断的内容和格式诊断的内容（1）一个完整的诊断应包括：

解剖学大叶性肺炎

功能学呼吸衰竭影像学骨折病理学炎症、肿瘤细胞学肿瘤病原学细菌性肺炎、真菌性肺炎临床诊断举例：

风湿性心瓣膜病（病因诊断）二尖瓣狭窄右心室肥大心力衰竭Ⅰ度心房颤动}（病理解剖诊断）}（病理生理诊断）诊断的内容（2）几种疾病并存时次序的排列为

主要疾病并发病伴发病诊断的内容例如：（1）风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全心功能III级（2）亚急性感染性心内膜炎（3）足癣（4）肠道蛔虫病诊断的内容例如：（1）门脉性肝硬化肝功能失代偿期（2）自发性腹膜炎（3）慢性支气管炎（4）5龋齿

举例：1.风湿性心脏病病因诊断

二尖瓣狭窄伴关闭不全病解诊断

心脏扩大

心房纤颤病生诊断

心功