急诊医学 支气管哮喘急性发作课件

第二节支气管哮喘

急性发作第十三章呼吸困难主要内容

一、病因与诱因二、临床特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

定义

支气管哮喘

是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）

及其产生的

细胞组分

参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。环境因素气道炎症炎症介质嗜酸粒细胞肥大细胞T淋巴细胞其它细胞组胺白三烯前列腺素阳离子蛋白蛋白酶细胞因子气道狭窄粘液分泌增多粘液栓血管通透性增高

水肿

平滑肌收缩中性粒细胞

嗜酸性细胞浸润基底膜增厚上皮脱落

气道狭窄纤支镜下对比正常人哮喘病人临床特点呼气性呼吸困难

哮鸣病情加重则喜坐位或前倾位

危重时可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物药物治疗危重患者抢救谢谢临床特点

轻度

中度

重度

危重

气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无（沉寂肺）

支气管哮喘急性发作的分度临床特点

轻度中度重度危重脉率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脉率变慢或不规则

奇脉（收缩压下降）无(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)无使用β2肾上腺素受体激动剂后PEF占正常预计或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<2小时PaO2(吸空气)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空气)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低支气管哮喘急性发作的分度

心源性哮喘支气管哮喘病史

高心、冠心、风心等病史过敏史、家族史症状

混合性呼吸困难、呼气性呼吸困难、

粉红色泡沫痰脓黄痰体征

两肺底对称水泡音哮鸣音、过度充气征心脏增大、奔马律无心脏异常体征影像学

以肺门为中心的蝶状或清晰，透亮度增加片状模糊阴影

治疗

强心、利尿、扩血管支气管扩张剂忌用

肾上腺素

吗啡

鼻导管面罩一般吸入氧浓度30％～50％，并应注意湿化。有CO2潴留时低流量持续吸氧（

FiO2＜30％

）吸氧抗炎治疗糖皮质激素抑制气道炎症反应，降低气道高反应性对气道炎性损伤组织的修复。减轻气道粘膜水肿和充血。抑制气道粘液腺的分泌。气道的间接解痉作用。作用机制：激活肾上腺受体

松弛平滑肌

解痉平喘

迅速缓解支气管痉挛收缩、起效快、副作用小支气管扩张效应是茶碱的1000倍，缓解症状的首选药物之一分类：β受体激动剂的作用机制和分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗抗胆碱药

M受体拮抗剂

迷走神经张力降低

松弛平滑肌。异丙托溴胺(爱喘乐、可必特)可定量吸入（18ug/喷）或雾化吸入（0.5mg溶于生理盐水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理1、氧疗：纠正缺氧

⑴

鼻导管吸氧：立即给予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留时，则给予持续低流量吸氧⑵

机械通气治疗

若病情恶化并出现下列指征：①神志改变，意识模糊；②心率≥140次/分；③PaO2≤8kpa(60mmHg)；④PaCO2≥6.67kpa(50mmHg)⑤血pH<7.25；⑥一般状态衰竭急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理2、迅速解痉治疗

⑴

β受体激动剂：溶液雾化吸入、气雾剂喷入、口服等⑵

抗胆碱药：吸入异丙托溴铵气雾剂，异丙托溴铵溶液持续雾化吸入。⑶

茶碱：静脉用氨茶碱⑷

肾上腺皮质激素：静脉应用糖皮质激素原则：早期、足量、切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为口服给药。3、补液

一般用5%GS或GNS2000-4000